SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara –
Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Kepala Ruangan : Ema Eriana

Nama Ketua Tim : Diah Restu Setiawati

Nama Perawat Pelaksana : Ade Sutrisman

Tanggal : Jumat, 21 Mei 2021

Jumlah Perawat : 1 Orang

Jumlah Pasien : 1 Orang (Tn Y 40 Tahun)

No. Waktu Kegiatan Penanggung

Jawab
1. 07.30 Operan Pre/Post Conference
WIB Hasil :
Tn. Y usia 40 tahun dengan diagnosa Tb Paru
(dr.Benjamin Sastro Sp.PD)
1. DS : Ns. Ade
- Klien mengatakan batuk berdahak Sutrisman
sejak 3 mgg yang lalu
- Klien mengatakan sulit untuk
mengeluarkan dahaknya
- Klien mengatakan demam naik turun
saat malam hari sejak 1 mgg yang lalu
 - Klien mengatakan menggigil dan
sering berkeringat saat malam hari.
- Klien mengatakan terasa mual, lidah
terasa pahit
- Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. DO :
- Klien tampak batuk berdahak
- Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan
- Klien tampak sulit mengeluarkan
dahak
- Terdengar suara nafas tamabahan
ronkhi
- Akral Teraba Hangat
- Klien tampak tidak menghabiskan
porsi makannya
- TTV
TD 140/80 mmhg, HR 86 x/mnt, suhu
38,7oC, RR 23 x/mnt,
- Pengkajian Nutrisi didapat
- A:” TB: 173 cm BB sebelum sakit
: 59 kg, BB setelah sakit 53kg
IMT : 17,7 (Underwight)
- “B : Leukosit 11,7 H,HB 13,7
gr/dl,Ht 43 %,Tr 365 rb/mm3,
BTA : (+)
- “C : konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, turgor kulit elastis,
Bising usus 10 x/menit,
- “D: Diit : Lunak
 - Hasil Thorax foto terdapat fibro
infiltrat pada kedua lapang paru kesan
TB Paru.
- Hasil Laboratorium :
Leukosit 11,7 H rb/mm3 (5-10
rb/mm3)
HB 13,7 gr/dl (13,5-16,5 gr/dl)
Ht 43 % (40-50 %)
Tr 365 rb/mm3 (150-400 rb/mm3)
BTA Positif
2. 14. 15 Alokasi Pasien
WIB Tn. Y usia 40 tahun dengan diagnosa Tb Paru
(dr.Benjamin Sastro Sp.PD) Penyelenggaraan Ns. Ade
Asuhan Keperawatan klienmenjadi tanggung Sutrisman
jawab Ns. Diah Restu Setiawati untuk
selanjutnya merumuskan Diagnosa
Keperawatan dan melakukan Asuhan
Keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Obtruksi Jalan Nafas (D.0001), ditandai
dengan :
 DS : Ns. Ade
- Klien mengatakan masih batuk Sutrisman
berdahak sejak 3 mgg yang lalu
- Klien mengatakan sulit untuk
mengeluarkan dahaknya
 DO :
- Klien tampak batuk berdahak
- Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan
- Klien tampak sulit untuk
mengeluarkan sputumnya
 - Masih terdengar suraa nafas
tambahan ronkhi,
- TTV
TD 140/80 mmhg, HR 86 x/mnt,
suhu 38,7oC, RR 23 x/mnt.
- Hasil Thorax foto terdapat fibro
infiltrat pada kedua lapang paru
kesan TB Paru.
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan
jalan nafas dapat meningkat dengan
Kriteria hasil:
(L.01001 Bersihan Jalan Nafas)
a. Produksi Sputum menurun
b. Klien mampu batuk efektif
c. Tidak Terdapat bunyi nafas tambahan
d. Frekuensi nafas dalam rentan normal
(16-20x/menit)
 Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (I.01011):
Observasi
a. Monitor bunyi nafas tambahan
b. Monitor Sputum (Jumlah, Warna)
c. Monitor vital sign
Terapeutik
a. Berikan posisi semi-Fowler atau
Fowler
b. Berikan minum air hangat
c. Lakukan Fisioterapi dada,jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan Teknik Batuk Efektif
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian inhalasi
(Ventolin 2,5 ml+ Nacl 2 cc)
Hipertemia b/d Proses Penyakit (D. 0130),
ditandai dengan :
 DS:
- Klien mengatakan demam naik turun
saat malam hari sejak 1 mgg yang lalu Ns. Ade
- Klien mengatakan menggigil dan Sutrisman
sering berkeringat saat malam hari.
 DO:
- Akral teraba Hangat
- TTV
TD 140/80 mmhg, HR 86 x/mnt,
suhu 38,7oC, RR 23 x/mnt,
- Hasil Laboratorium :
Leukosit 11,7 H rb/mm3 (5-10
rb/mm3)
HB 13,7 gr/dl (13,5-16,5 gr/dl)
Ht 43 % (40-50 %)
Tr 365 rb/mm3 (150-400 rb/mm3)
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan
Themoregulasi dapat menurun dengan
Kriteria hasil:
(Thermoregulasi L. 14134)
1. Tidak ada menggigil
2. Tidak ada perubahan warna kulit
3. Suhu tubuh dalam batas normal
(S: 36,5-37,5 oC)
  Intervensi : (Manajemen Hipertermia I
15506)
Observasi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Berikan Cairan peroral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami keringat
berlebih
Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian cairan IV (B.
Fluid 1000 cc/24 jam)
- Kolaborasi Pemberian Antipiretik
(paracetamol drip 100 mg)

Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuam

mengabsorbsi makanan (D. 0019)
DS :
- Klien mengatakan terasa mual, lidah
terasa pahit Ns. Ade
- Klien mengatakan tidak nafsu makan Sutrisman
DO :
- klien tampak tidak menghabiskan
porsi makannya.
- TTD
TD 140/80 mmhg, HR 86 x/mnt,
suhu 38,7oC, RR 23 x/mnt,
- A:” TB: 173 cm BB sebelum sakit :
59 kg, BB setelah sakit 53kg IMT :
17,7 (Underwight)
 - “B : Leukosit 11,7 H,HB 13,7
gr/dl,Ht 43 %,Tr 365 rb/mm3, BTA
: (+)
- “C : konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, mukosa bibir kering,
turgor kulit elastis, Bising usus 10
x
/menit,
- “D: Diit : Lunak, 3x/sehari

 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan status nutrisi membaik dengan
kriteria hasil :
(Status Nutrisi L.03030)
a. Nafsu Makan membaik
b. Berat Badan tidak turun
c. Klien mampu menghabiskan porsi
normal
d. Hb dalam rentan normal (13,5-16,5
gr/dl)
 Intervensi : (Manajemen Nutrisi I.03119)
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor BB
Terapeutik :

1. Berikan makanan dengan gizi

seimbang
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi
(antiemetik) (pumpisel 1x 40 mg,
omeprazol 3x1).
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 menentukan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
Implementasi Keperawatan
3. 08. 00 DX I :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
WIB Obtruksi Jalan Nafas (D.0001)
 Memonitor bunyi nafas tambahan
Hasil: Terdengar suara nafas tambahan Ns. Ade
ronkhi Sutrisman
 Memerikan posisi semi-Fowler atau
Fowler
Hasil : Klien tampak nyaman
 Mengajakan teknik batuk efektif
Hasil: klien tampak mampu batuk secara
efektif, klien mengatakan mengerti
setelah diajarkan
 Memberikan tindakan kolaborasi
pemberian inhalasi (Ventolin 2,5 ml+
Nacl 2cc)
Hasil : Klien merasa nyaman, sputum
dapat keluar dengan konsistensi ketal,
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
 Melakukan Fisioterapi dada
Hasil : klien tampak batuk dan
mengeluarkan sputum setelah dilakukan
fisioterapi dada
 Memonitor Sputum (Jumlah, Warna)
Hasil: Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
 Memberikan minum air hangat
Hasil : klien minum 300 cc
  Mengkolaborasikan pemberian obat
Hasil: Isoniazid 1x200 mg, Pirazinamid
1x 750 mg, Streptomisin 1 x 250 mg
diberikan.
 Memonitor vital sign:
Hasil : TD: 130/80 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 22 X/menit, S: 36,8 oC
4. 08. 00 DX II: Hipertemia b/d Proses Penyakit (D.
WIB 0130)
 Memonitor suhu tubuh
Hasil : S: 38,7 °C Ns.Ade
 Memberikan cairan oral Sutrisman
Hasil : menganjurkan klien untuk sering
minum, klien tampak minum
 Mengkolaborasikan pemberian obat
antipiretik
Hasil: Paracetamol drip 100 ml diberikan,
suhu tubuh tampak menurun
 Mengganti linen
Hasil : klien nyaman, tempat tidur tampak
bersih
 Mengkolaborasikan pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Hasil : terpasang infus B. Fluid 1000 cc/24
jam
 Memonitor vital sign:
Hasil : TD: 130/80 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 22 X/menit, S: 36,8 oC
5. 08. 00 DX III: Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuam
WIB mengabsorbsi makanan (D. 0019)
 mengkolaborasi pemberian medikasi
 (antiemetic) pumpisel 1x 40 mg, Ns. Ade
Hasil: klien mengatakan mualnya sudah Sutrisman
menurun.
 Memberikan makanan dengan gizi
seimbang
Hasil: klien tampak tidak menghabiskan
porsi makannya
 Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : klien mengatakan masih tidak
nafsu makan , lidah terasa pahit,mulut
terasa kering, klien tampak
menghabiskan tidak menghabiskan porsi
makannya, klien tampak dalam kategori
underwight
 Monitor BB
Hasil : BB : 53kg IMT : 17,7
(underweight).
 Memonitor vital sign:
Hasil : TD: 130/80 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 22 X/menit, S: 36,8 oC
Evaluasi Keperawatan
6. 15. 00 DX I :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
WIB Obtruksi Jalan Nafas (D.0001)
 S:
- Klien mengatakan batuk berdahak
- Klien mengatakan masih sulit untuk
mengeluarkan dahak
- Klien mengatakan sudah mengerti Ns. Ade
terkait teknik batuk efektif Sutrisman
 O:
- Terdapat Suara nafas terdengar ronchi
 - Klien tampak batuk dan mengeluarkan
sputum setelah dilakukan fisioterapi
dada
- Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
- Klien tampak sudah mampu batuk
secara efektif
- Klien tampak mengerti saat dijelaskan
- TTV : TD: 130/80 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 22 X/menit, S: 36,8 oC
 A:
Masalah tidak teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan :
- Monitor bunyi nafas
- Monitor sputum
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Kolaborasikan pemberian inhalasi
(Ventolin 2,5 ml+ Nacl 2cc)
7. 15. 00 DX II: Hipertemia b/d Proses Penyakit (D.
WIB 0130)
 S:
- Klien mengatakan demam masih naik
turun
- Klien mengatakan menggigil Ns. Ade
 O: Sutrisman
- Akral teraba hangat
- Terpasang infus B Fluit 1000cc/24jam
 - TTV : TD: 130/80 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 22 X/menit, S: 36,8 oC
 A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh
- Berikan suhu ruangan yang dingin
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
- Kolaborasi pemberian terapi
antipirektik, (Paracetamol drip 100
mg).
8. 15. 00 DX III: Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuam
WIB mengabsorbsi makanan (D. 0019)
 S:
- Klien mengatakan masih tidak nafsu
makannya
- Klien mangatakan lidah terasa Ns. Ade
pahit,mulut terasa kering Sutrisman
 O:
- Klien tampak lemah,
- Klientampak tidak menghabiskan porsi
makanannya
- BB : 53kg IMT : 17,7 (underweight),
 A:
Masalah Belum Teratasi
  P:
Intervensi lanjutkan
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupa makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemerikasaan
laboratorium
- Kolaborasi Pemberian atiemetik
(pumpisel 1x 40 mg, omeprazol 3x1)
9. 14. 45 Terapi yang diberikan : Ns. Ade
Terapi yang diberikan infus B. Fluid 1000 cc/24 Sutrisman
jam , Ceftriaxone 2x1gr, pumpisel 1x 40 mg,
omeprazol 3x1, Paracetamol drip 100 ml (Jika
Demam), Nebulizer Ventolin 2,5 ml/8 jam,
Isoniazid 1x200 mg, Pirazinamid 1x 750 mg,
Streptomisin 1 x 250 mg.
10. 15. 30 Suvervisi :
WIB Perawat Pelaksana
Perawat pelaksana telah melakukan tindakan Ns. Ade
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan Sutrisman
yang telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan kepada ketua tim mengenai
kondisi dan keadaan klien.