SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara –
Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Kepala Ruangan : Akhmad Ardiansyah

Nama Ketua Tim : Ema Eriana

Nama Perawat Pelaksana : Ade Bela Bona

Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021

Jumlah Perawat : 1 Orang

Jumlah Pasien : 1 Orang (Tn A 50 Tahun)

No. Waktu Kegiatan Penanggung

Jawab
1. 07.30 Operan Pre/Post Conference
WIB Hasil :
Tn. A usia 50 tahun dengan diagnosa
Bronkitis (dr.Benjamin Sastro,Sp Pd)
1. DS : Ns. Ade
- Klien mengatakan masih batuk Bela Bona
berdahak
- Klien mengatakan masih sulit
mengeluarkan sputumnya
- Klien mengatakan masih sesak nafas
- Klien mengatakan pusing
 - Klien mengatakan demam masih naik
turun
2. DO :
- Klien tampak batuk berdahak
- Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan
- klien tampak sulit untuk mengeluarkan
dahak
- masih terdengar suara nafas
tamabahan ronkhi
- Klien tampak sesak
- Klien tampak bernafas dengan cuping
hidung
- Akral Teraba Hangat
- TTV
TD 130/ 80 mmhg, HR 96 x/mnt,
Suhu 38,6oC, RR 26 x/mnt
- Hasil Thorax foto terdapat corakan
bronkovaskular paru kasar, diafragma
baik dengan kesan gambaran
bronchitis
- Hasil Laboratorium :
Leukosit 11,39 H rb/mm3 (5-10
rb/mm3)
HB 11,2 L gr/dl (13,5-16,5 gr/dl)
Ht 44 % (40-50 %)
Tr 365 rb/mm3 (150-400 rb/mm3)
2. 14. 15 Alokasi Pasien
WIB Tn. A usia 50 tahun dengan diagnosa
Bronkitis (dr.Benjamin Sastro,Sp Pd) Ns. Ade
Penyelenggaraan Asuhan Keperawatan klien Bela Bona
menjadi tanggung jawab Ns. Akhmad
Ardiansyah untuk selanjutnya merumuskan
Diagnosa
Keperawatan dan melakukan Asuhan
Keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Obtruksi Jalan Nafas (D.0001)
 DS :
- Klien mengatakan masih batuk Ns. Ade
berdahak Bela Bona
- Klien mengatakan masih sulit
mengeluarkan sputumnya
 DO :
- Klien tampak batuk berdahak
- Terdapat Sputum kosistensi
kental berwarna putih kekuningan
- Klien tampak sulit untuk
mengeluarkan dahak
- masih terdengar suara nafas
tamabahan ronkhi
- TTV
TD 130/80 mmhg, HR 96 x/mnt,
suhu 38,6oC, RR 26 x/mnt.
- Hasil Thorax foto terdapat corakan
bronkovaskular paru kasar,
diafragma baik dengan kesan
gambaran bronchitis
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan
jalan nafas dapat efektif dengan Kriteria
hasil:
(L.01001 Bersihan Jalan Nafas)
a. Produksi Sputum menurun
 b. Klien mampu batuk efektif
c. Tidak Terdapat bunyi nafas tambahan
d. Frekuensi nafas dalam rentan normal
(16-20x/menit)
 Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (I.01011):
Observasi
a. Monitor bunyi nafas tambahan
b. Monitor Sputum (Jumlah, Warna)
c. Monitor vital sign
Terapeutik
a. Berikan posisi semi-Fowler atau
Fowler
b. Berikan minum air hangat
c. Lakukan Fisioterapi dada,jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan Teknik Batuk Efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian inhalasi
(Ventolin 2,5 ml+ Nacl 2 cc)
Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hambatan
Upaya Nafas (D.0005)
 DS:
- Klien mengatakan masih sesak nafas
- Klien mengatakan pusing
 DO:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak bernafas dengan cuping
hidung
- TTV
TD 130/ 80 mmhg, HR 96 x/mnt,
Suhu 38,6oC, RR 26 x/mnt
 - Hasil Thorax foto terdapat corakan
bronkovaskular paru kasar,
diafragma baik dengan kesan
gambaran bronchitis
 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan Pola Nafas
efektif dengan kriteria hasil:

(L.01004 Pola Nafas)

a. Klien tidak Sesak
b. Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
c. Frekuensi nafas dalam rentan normal
(16-20x/menit)
 Intervensi:
(I.01002 Dukungan Ventilasi)
Observasi:
a. Monitor pernafasan (frekuensi,
irama,kedalaman & upaya nafas)
b. Monitor saturasi oksigen
c. Monitor vital sign
Terapeutik
a. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
b. Berikan Oksigen sesuai
kebutuhan Kolaborasi
a. Kolaborasi Pemberian Inhalasi
(Ventolin 2,5 ml+ Nacl 2 cc)
Hipertemia b/d Proses Penyakit (D. 0130)
 DS:
- Klien mengatakan demam naik turun
 DO:
- Akral teraba Hangat Ns. Ade
- TTV Bela Bona
TD 130/ 80 mmhg, HR 96 x/mnt,
Suhu 38,6oC, RR 26 x/mnt
- Hasil Laboratorium :
Leukosit 11,39 H rb/mm3 (5-10
rb/mm3)
HB 11,2 L gr/dl (13,5-16,5 gr/dl)
Ht 44 % (40-50 %)
Tr 365 rb/mm3 (150-400 rb/mm3)
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan
Themoregulasi dapat menurun dengan
Kriteria hasil:
(Thermoregulasi L. 14134)
1. Tidak ada menggigil
2. Tidak ada perubahan warna kulit
3. Suhu tubuh dalam batas normal
(S: 36,5-37,5 oC)

 Intervensi : (Manajemen Hipertermia

I. 15506)
Observasi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Berikan Cairan peroral
 - Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami keringat
berlebih
Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian cairan IV (RL
500 cc/ 8 Jam)
- Kolaborasi Pemberian Antipiretik
(paracetamol drip 100 mg)

Implementasi Keperawatan
3. 08. 00 DX I :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
WIB Obtruksi Jalan Nafas (D.0001)
 Memonitor bunyi nafas tambahan
Hasil: Terdengar suara nafas tambahan Ns. Ade
ronkhi Bela Bona
 Memerikan posisi semi-Fowler atau
Fowler
Hasil : Klien tampak nyaman
 Mengajakan teknik batuk efektif
Hasil: klien tampak mampu
mempraktekan cara batuk secara efektif,
klien mengatakan mengerti setelah
diajarkan
 Memberikan tindakan kolaborasi
pemberian inhalasi (Ventolin 2,5 ml+
Nacl 2cc)
Hasil : Klien merasa nyaman, sputum
dapat keluar dengan konsistensi ketal,
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
 Melakukan Fisioterapi dada
 Hasil : klien tampak batuk dan
mengeluarkan sputum setelah dilakukan
fisioterapi dada
 Memonitor Sputum (Jumlah, Warna)
Hasil: Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
 Memberikan minum air hangat
Hasil : klien minum 300 cc
 Memonitor vital sign:
Hasil : TD: 120/70 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 24 X/menit, S: 36,8 oC
4. 08.00 DX II: Pola Nafas Tidak Efektif b/d Ns. Ade
WIB Hambatan Upaya Nafas (D.0005) Bela Bona
 Memonitor pernafasan
Hasil: RR: 26 X
/menit, irama tidak
teratur, penafasan dangkal, terdapat
pernafasan cuping hidung.
 Memberikan posisi semi fowler atau
fowler
Hasil: klien tampak nyaman
 Memberikan Oksigen 3 Lpm
 Hasil: klien mengatakan sesaknya sedikit
berkurang
 Memonitor saturasi oksigen
Hasil: saturasi oksigen 99%
 Monitor vital sign
Hasil: TD: 120/70 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 24 X/menit, S: 36,8 oC
5. 08. 00 DX III: Hipertemia b/d Proses Penyakit (D.
WIB 0130)
  Memonitor suhu tubuh
Hasil : S: 38,6 °C Ns. Ade
 Memberikan cairan oral Bela Bona
Hasil : menganjurkan klien untuk sering
minum, klien tampak minum
 Mengkolaborasikan pemberian obat
antipiretik ( Paracetamol drip 100ml)
Hasil: suhu tubuh tampak menurun
 Mengganti linen
Hasil : klien nyaman, tempat tidur tampak
bersih
 Mengkolaborasikan pemberian cairan dan
elektrolit intravena (RL 500 cc / 8 Jam)
Hasil : kebutuhan cairan terpenuhi, suhu
tubuh klien tampak turun
 Memonitor vital sign:
Hasil : TD: 120/70 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 24 X/menit, S: 36,8 oC

Evaluasi Keperawatan
6. 15. 00 DX I :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
WIB Obtruksi Jalan Nafas (D.0001)
 S:
- Klien mengatakan masih batuk
berdahak
- Klien mengatakan sudah mampu
mengeluarkan dahak tetapi sedikit Ns. Ade
- Klien mengatakan sudah mengerti Bela Bona
terkait teknik batuk efektif
 O:
- Terdapat Suara nafas terdengar ronchi
 - Klien tampak batuk dan
mengeluarkan sputum setelah
dilakukan fisioterapi dada
- Terdapat Sputum kosistensi kental
berwarna putih kekuningan, jumlah
sedikit
- Klien tampak sudah mampu batuk
secara efektif
- Klien tampak mengerti saat dijelaskan
- TTV : TD: 120/70 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 24 X/menit, S: 36,8 oC
 A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan :
- Monitor bunyi nafas
- Monitor sputum
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Kolaborasikan pemberian inhalasi
(Ventolin 2,5 ml+ Nacl 2cc)
7. 15.00 DX II: Pola Nafas Tidak Efektif b/d
Hambatan Upaya Nafas (D.0005)
 S:
- Klien mengatakan sesaknya sedikit
berkurang
 O:
- Klien tampak masih sesak
- Klien tampak masih bernafas dengan
cuping hidung
- Terpasang Oksigen 3 Lpm
 - TTV
TD: 120/70 mmHg, HR: 89 X/menit,
RR 24 X/menit, S: 36,8 oC
 A:
Masalah Belum Teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor pernafasan (frekuensi,
irama,kedalaman & upaya nafas)
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor vital sign
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
8. 15. 00 DX III: Hipertemia b/d Proses Penyakit (D.
WIB 0130)
 S:
- Klien mengatakan demam masih naik
turun
 O: Ns. Ade
- Akral teraba hangat Bela Bona
- Terpasang infus RL 500 cc/ 8 Jam
- TTV TD: 120/70 mmHg, HR: 89
X
/menit, RR 24 X/menit, S: 36,8 oC
 A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh
- Berikan suhu ruangan yang dingin
- Berikan cairan oral
 - Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
- Kolaborasi pemberian terapi
antipirektik, (Paracetamol drip 100
mg).
9. 14. 45 Terapi yang diberikan : Ns. Ade
Terapi yang diberikan infus RL 500 cc/ 8 Jam , Bela Bona
Terapi O2 3 Lpm ,Ceftriaxone 3x1g,
Paracetamol drip 100 ml (Jika Demam),
Nebulizer Ventolin plus 2,5 ml/8 jam,
dexametason 3x 1 amp, Anbacim 3x 1.
10. 15. 30 Suvervisi :
WIB Perawat Pelaksana
Perawat pelaksana telah melakukan tindakan Ns. Ade
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan Bela Bona
yang telah dibuat dan perawat pelaksana
sudah melaporkan kepada ketua tim
mengenai
kondisi dan keadaan klien.