LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.”K” DENGAN DIAGNOSA TUMOR COLLI

DI RSUD KOTA MATARAM
RUANG IRNA 3A

Nama mahasiswa : M.Hasanain

Tempat Praktek : RSUD Kota mataram
Tanggal : Selasa, 04 februari 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Tn.K
Suku : Sasak
Umur : 64 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Cincang, Sweta
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 03 februari 2020
Status perkawinan: Menikah
Tanggal pengkajian: Selasa, 04 februari 2020
Agama : Hindu
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga pasien dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
a. Keluhan saat MRS:
Pasien mengatakan adanya benjolan di leher.
b. Keluhan saat di kaji
pasien mengatakan nyeri pada bagian yang sudah di
operasi di leher
 P (Provocatif) : pasien mengatakan penyebab
nyerinya yaitu karna luka operasi
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk-tusuk
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terasa di bekas luka operasi

1
  S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan skalanya 5 dengan kategori nyeri
sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan biasanya 1-3 kali dalam sehari dan
yang paling sering terasa pada malam hari

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu muncul
benjolan di leher akan tetapi pasien tidak
menghiraukannnya, setelah itu karna benjolannya semakin
hari semakin membesar lalu pasien pergi ke puskesmas
sweta untuk periksa, akan tetapi pihak puskemas
menyarankan untuk berobat ke RSUD kota mataram untuk
dilakukan operasi setalah itu pasien lansung datang
lewat poli bedah pada pukul 11.00 dan pasien di rawat
inap di ruang irna 3A sambil menunggu jadwal operasi
pada tanggal 04/02/2020.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak punya penyakit riwayat penyakit
jantung, hipertensi, DM, dan lain sebagainya
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis : tumor colli
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan
Lab
1. Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan
infuse RL 20 tpm di lengan sebelah kiri,

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat

pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Pasien
mengatakan menganggap kesehatan itu sangat penting akan
tetapi pasien tidak tau bagaimana cara memelihara
kondisinya agar tetap sehat, serta pasien jarang
mengunjungi pelayanan kesehatan jika tidak parah yang
dirasakan.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Pasien mengatakan makan nasi yang di sediakan RS
hanya 2-3 sendok,

2
 Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
porsi makanannya selalu di habiskan
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit nafsu
makan sama seperti sebelum sakit akan tetapi
makanannya tidak di habiskan hanya bisa makan 2-3
sendok.
Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
pasien minum 5-6 gelas sehari
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien
minum 5-6 gelas juga dalam sehari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
BAB lancar 1 kali dalam sehari.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit belum
pernah BAB sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
pasien BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna
kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak
ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat BAK hanya 2
kali dalm sehari
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

3
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : pasien mengatakan tidak susah dalam
bernafas
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun
tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
tidur seperti biasa tidak ada gangguan paling lama
tidur 8 jam
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit tidur
seperti biasa juga tidak ada gangguan paling lama
tidur 6 jam karna tidak nyaman dengan sakit yang
di rasakan
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit sulit
untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya
karna kondisi ruangan yang tidak nyaman, dan sakit
yang dirasakan.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
saat bangun tidur terasa segar dan bersemangat
kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit setelah
bangun tidur masih merasa letih, dan badan terasa
pegal
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan penglihatannya
 Pendengaran : pasien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pendengaranya.
 Pengecap : pasien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pengecapanya
 Sensasi : pasien mengatakan masih bisa
merasakan sensai rangsangan perawat, ataupun
keluarga ketika menyentuh tangannya.

4
7. Pola persepsi diri
(pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
 Pandangan pasien tentang sakitnya :pasien
mengatakan memandang penyakitnya sebagai suatu
ujian dari Tuhan dan menerimanya dengan lapang
dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, pasien tampak tidak fokus pada saat
di ajak bicara, kontak mata kurang, kadang melihat
tapi sepintas saja dan saat ditanya pasien sedikit
ragu-ragu dalam menjawab
 Konsep diri : pasien mengatakan dirinya seorang
laki-laki yang berusia 64 tahun dan berasal dari
sweta.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : -
 Libido : -
 Menstruasi : -
 Kontrasepsi : -
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : pasien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga dan keluarga
 Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan
tidak ada masalah dengan hubungan dengan orang
lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : keluarga pasien
mengatakan sumber keuangan keluarga dari
penghasilan suami
10.Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini
: pasien mengatakan akhir-akhir ini sering pegal
dan nyeri bekas luka operasi
11.Sistem nilai dan keyakinan

5
 (pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll
)
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita
sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha
penciptanya
 Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadah seperti sembahyang
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan pasien normal, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada
saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian
belakang
Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra

6
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena
penutupan katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi
pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada
akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta
II.

1. Nadi
Frekuensi 95 x/menit irreguler
2. Irama : irreguler
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : tidak serasa nyeri pada dada

7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, pasien bisa melihat dengan normal dari
jarak 6 meter
c. Pupil :Isokor
d. Konjungtiva : pucat
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan :Normal
h. Buta Warna :tidak, pasien masih bisa
membedakan warna
i. Tekanan Intra Okuler : Tidak

7
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Leher :
Inspeksi : terlihat adanya luka di leher yang masih
basah yang di tutup dengan balutan
Palpasi : adanya nyeri di leher yang sudah di operasi
5. Perasa: Normal
6. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : tidak ada
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : kering
b. Lidah :bentuk normal, warna pucat
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan :klienmengatakan
tenggorokan terasa kering
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan di
area abdomen
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : splenomegali
g. Asites : minimal, terdapat sedikit
penumpukan cairan
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak

8
 Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat Akral : hangat
Turgor : kering
Tulang Belakang : normal
Reproduksi
Perempuan :
Kelamin : tidak terkaji
Kebersihan alat kelamin : tidak terkaji
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin

Program terapi
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Cairan RL 500 20 tpm Intravena

ml
Cefoperazone 2 x 1gram Injeksi
Omeprazole 1 x 40 mg Intravena
Paracetamol 3 x 1 gram Injeksi
Dexketopropen 3 x 50 gram Injeksi
Ketorolak 3 x 30 mg Injeksi

Tanggal pemeriksa : 30 januari 2020 (10:51)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

Hematologi
lengkap
Haemoglobine 12,0 g/dL 12.3-15.3

Jumlah eritrosit 4,73 10^6/uL 4.10-5.10

Hematokrit 36,2 % 35.0-47.0

Jumlah trombosit 322 10^3/uL 150-450

MCV, MCH, MCHC

MCV 76,5 fL 80.0-96.0

9
MCH 25,4 pg 26.0-32.0

MCHC 33.1 g/dL 32.0-36.0

RDW-CV 13,0 % 11.5-14.5

Eritrosit Brinti 0 %

Jumlah Leokosit 9,68 10^3/uL 32.0-36.0

Hitungan jenis

Basofil 0.4 % 0.0-2.0

Eosinopil 0.9 % 1.0-3.0

Neutropil 67.6 % 50.0-70.0

Limfosit 25.4 % 18.0-42.0

Monosit 5.7 % 2.0-11.0

Basopil 0.04 10^3/ul 0.00-0.10

Eosinopil 0.09 10^3/ul 0.00-0.40

Neutropil 6.5 10^3/ul 2.3-6.1

Lymposit 2.46 10^3/ul 0.80-4.80

Monosit 0.55 10^3/ul 0.45-1.30

IG 0.4 %

10
11
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah
1 DS : Nyeri pada bagian yang Nyeri Akut
pasien mengatakan nyeri pada bagian sudah di operasi
yang sudah di operasi.
•P(Provocatif): pasien mengatakan
penyebab nyerinya yaitu karna luka Inflamasi dan Kerusakan
operasi jaringan
•Q (Quality) : pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-
tusuk Terputusnya kontinuitas
•R (Region) : pasien mengatakan nyeri jaringan,
yang dirasakan terasa di bekas luka
operasi Stimulasi dihantarkan
•S (Servety) : pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan skalanya 5 dengan Persepsi/respon nyeri
kategori nyeri sedang (0-10)
•T (Time) : pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan biasanya 1-3 kali dalam Nyeri akut
sehari dan yang paling sering terasa
pada malam hari

DO :
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 5

12
 TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 95 x/menit
 S : 36 ° c
 RR : 20 x/menit

2 DS : Peningkatan paparan Resiko Infeksi

 Pasien mengatakan masih lukanya organisme patogen lingkungan
masih basah dan belum di ganti
balutannya
Penurunan Hemoglobin
DO :
 Tampak terlihat luka bekas operasi
masih basah dan belum di ganti Ketidakkuatan pertahanan
balutannya tubuh
 Pasien tampak lemah
 Jumlah Leokosit : 9,68
TTV Kerusakan integritas kulit
• TD : 130/80 mmHg
• N : 95 x/menit
• S : 36 ° c Resiko infeksi
• RR : 20 x/menit

13
3 DS: Pajanan Penyakit Intoleransi
- Pasien mengatakan kebutuhan makan aktifitas
minumnya masih di bantu keluarga
Nyeri bekas luka operasi
DO:
- Pasien tampak masih terbaring ditempat
tidur Kelemahan fisik
- ADLs dibantu keluarga dan perawat
- Aktivitas terbatas

TTV Tirah baring

- TD : 130/80 mmHg
- N : 95 x/menit
- S : 36 ° c Intoleransi aktivitas
- RR : 20 x/menit
- Kesadaran: Compos Metis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bekas operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan kebutuhan makan
minum pasien masih di bantu

14
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Membantu dalam
keperawatan selama 2x24jam (penyebab, kualitas, menentukan kebutuhan
diharapkan nyeri klien lokasi, skala dan manajemen nyeri
berkurang dengan waktu)
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi 2. Membantu menentukan
nonverbal dari skala nyeri yang
 Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan dirasakan klien
 Melaporkan bahwa nyeri 3. Gunakan teknik 3. Dengan terjalinnya
berkurang dengan menggunakan komunikasi terapeutik komunikasi yang baik
manajemen nyeri untuk mengetahui membantu klien terbuka
 Mampu mengenali nyeri (skala, pengalaman nyeri klien degan masalahnya
intensitas, frekwensi dan 4. Kaji kultur yang 4. Membantu klien
tanda nyeri) mempengaruhi respon mengetahui faktor yang
nyeri mempegaruhi nyerinya
 Target skala nyeri 0(0-10)
5. Kontrol lingkungan 5. Lingkungan yang tenang
yang dapat membantu membuat klien
mempengaruhi nyeri nyaman sehingga membantu
seperti suhu ruangan, menurunkan nyeri
pencahayaan dan
6. Membantu klien menangani
kebisingan
nyeri secara mandiri
6. Ajarkan klien teknik
7. Analgetik dapat membantu
relaksasi nafas dalam
menurunkan nyeri

15
2 1. Untuk meningkatkan
Setelah           dilakukan 1. Pertahankan
tindakan keperawatan selama teknik aseptif system imun
2x 24 jam   pasien 2. Untuk mengurangi
tidak     mengalami     infe 2. Batasi pengunjung
ksi dengan kriteria hasil: bila perlu kebisingan keluarga
3. Supaya tidak terjadi
❖   Klien bebas dari tanda 3. Cuci tangan setiap
dan gejala infeksi sebelum dan sesudah infeksi
tindakan keperawatan 4. Untuk menjaga
❖ Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya 4.    Gunakan baju, kebersihan luka
infeksi sarung tangan sebagai
5. Untuk menjaga
alat pelindung
❖   Jumlah leukosit dalam keseimbangan nutrisi
batas normal 5.    Tingkatkan
intake nutrisi 6. Untuk mengurangi rasa
❖   Menunjukkan perilaku nyeri
hidup sehat 6.    Berikan
terapi antibiotik 7. Supaya bisa
❖ Status imun, mempertahankan keadaan
gastrointestinal, 7.  Ajarkan pasien
genitourinaria dan keluarga tanda tubuh pasien
dalam     batas normal dan gejala infeksi

16
3 Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Semakin meningkat
keperawatan 2x24 jam diharapkan meningkatkan batasan aktivitas yang dicapai
pasien dapat melakukan aktivitas yang maka semakin cepat
aktivitasnya dengan dicapainya pasien mandiri dalam
normal dengan kriteria hasil: 2. Fokuskan pada pemenuhan kebutuhan
 Pemenuhan kebutuhan oksigen aktivitas yang bisa 2. Tidak memaksakan
mencukupi dalam memenuhi dilakukan pasien melakukan aktivitas
aktivitas dalam batas normal 3. Anjurkan keluarga apabila pasien tidak
 Rata-rata TD dalam batas untuk membantu mampu melakukan
normal memenuhi kebutuhan 3. Pasien akan terbantu
pasien dalam pemenuhan
 Rata-rata pernapasan dalam
kebutuhan selama belum
batas normal
4. Kolaborasikan dengan bisa melakukan secara
 Warna kulit normal
terapis dalam latihan mandiri
 Laporan dalam pencapaian pemenuhan aktivitas 4. Dengan adanya kolaborasi
kebutuhan sehari-hari akan lebih efektif dan
efisien dalam memenuhi
keb.

17
IMPLEMENTASI
Selasa, 04 februari 2020
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Senin, 04 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
februari (penyebab, kualitas,
2020 lokasi, skala dan  Pasien mengatakan nyeri yang
Jam 11.00 waktu) dirasakan sudah berkurang
2. Mengobservasi reaksi  P(Provocatif): pasien mengatakan
nonverbal dari penyebab nyerinya yaitu karna
ketidaknyamanan luka operasi
3. Menggunakan teknik  Q (Quality) : pasien mengatakan
komunikasi terapeutik nyeri yang dirasakan seperti di
untuk mengetahui tusuk-tusuk
pengalaman nyeri Pasien
 R (Region) : pasien mengatakan
4. Kaji kultur yang
nyeri yang dirasakan terasa di
mempengaruhi respon
bekas luka operasi
nyeri
 S (Servety) : pasien mengatakan
5. Mengontrol lingkungan
nyeri yang dirasakan skalanya 4
yang dapat mempengaruhi
dengan kategori nyeri sedang (0-
nyeri seperti suhu
10)
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan  T (Time) : pasien mengatakan
6. Mengajarkan Pasien nyeri yang dirasakan biasanya 1-3
teknik relaksasi dan kali dalam sehari dan yang paling
distraksi sering terasa pada malam hari
 Pasien mengatakan sudah bisa

18
 melakukan relaksasi nafas dalam

O :

 Pasien tampak melakukan

relaksassi nafas dalam dengan
bimbingan
TTV
•TD : 130/80 mmHg
•N : 95 x/menit
•S : 36,5 ° c
• RR : 20 x/menit

A :
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan
sudah berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan

19
2 Selasa,04 S :
februari 1 .Mempertahankan
2020 Teknik Aseptif
 Pasien mengatakan makanan yang di
Jam 11.00 2. Membatasi berikan dari RS selalu di habiskan
Pengunjung Bila Perlu  Pasien dan keluarga sudah bisa
mengenal tanda dan gejala infeksi
3.MenCuci Tangan
Setiap Sebelum Dan
O :
Sesudah Tindakan
Keperawatan
 Pasien tampak tenang
4.Megunakan Baju,  Balutan pada luka pasien tampak sdh
Sarung Tangan Sebagai di ganti
Alat Pelindung

5.Menitingkatkan A : Masalah teratasi sebagian

Intake Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
6.Memberikan
Terapi Antibiotik

7.Mengajarkan Pasien
Dan Keluarga Tanda
Dan Gejala Infeksi

3 Selasa, 04 1. Menganjurkan pasien S :

februari untuk meningkatkan
2020 batasan aktivitas yang  Pasien mengatakan masih sedikit
Jam 11.00 dicapainya lemas dan pusing
2. Memfokuskan pada  Pasien dan keluarga mengatakan

20
 aktivitas yang bisa memahami apa yang telah
dilakukan pasien dianjurkan
3. Menganjurkan keluarga
untuk membantu memenuhi O :
kebutuhan pasien
4. Kolaborasikan dengan  Pasien tampak lemas
terapis dalam latihan  Pasien dan keluarga tampak
pemenuhan aktivitas kooperatif

A : Masalah teratasi sebagian

 pasien dan keluarga memahami apa

yang telah dianjurkan

P : Intervensi dilanjutkan

21
Rabu , 05 februari 2020
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu,05 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
februari (penyebab, kualitas,
2020 lokasi, skala dan  Pasien mengatakan nyeri yang
Jam 09.15 waktu) dirasakan sudah berkurang
2. Mengobservasi reaksi  P(Provocatif): pasien mengatakan
nonverbal dari penyebab nyerinya yaitu karna
ketidaknyamanan luka operasi
3. Menggunakan teknik  Q (Quality) : pasien mengatakan
komunikasi terapeutik nyeri yang dirasakan seperti di
untuk mengetahui tusuk-tusuk
pengalaman nyeri
 R (Region) : pasien mengatakan
pasien
nyeri yang dirasakan terasa di
4. Kaji kultur yang
bekas luka operasi
mempengaruhi respon
 S (Servety) : pasien mengatakan
nyeri
nyeri yang dirasakan skalanya 4
5. Mengontrol lingkungan
dengan kategori nyeri sedang (0-
yang dapat
10)
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,  T (Time) : pasien mengatakan
pencahayaan dan nyeri yang dirasakan biasanya 1-3
kebisingan kali dalam sehari dan yang paling
6. Mengajarkan Pasien sering terasa pada malam hari
teknik relaksasi dan  Pasien mengatakan sudah bisa
distraksi

22
 melakukan relaksasi nafas dalam

O :

 Pasien tampak melakukan

relaksassi nafas dalam dengan
bimbingan
TTV
•TD : 140/80 mmHg
•N : 95 x/menit
•S : 36 ° c
• RR : 20 x/menit

A :
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan
sudah berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 05 S :
februari 1 .Mempertahankan
2020 Teknik Aseptif  Pasien mengatakan makanan yang di
berikan dari RS selalu di habiskan
23
 Jam 09.30  Pasien dan keluarga sudah bisa
2. Membatasi mengenal tanda dan gejala infeksi
Pengunjung Bila Perlu

3.MenCuci Tangan O :
Setiap Sebelum Dan
Sesudah Tindakan  Pasien tampak tenang
Keperawatan  Balutan pada luka pasien tampak sdh
4.Megunakan Baju, di ganti
Sarung Tangan Sebagai
Alat Pelindung A : Masalah teratasi sebagian

5.Menitingkatkan P : Intervensi dilanjutkan

Intake Nutrisi

6.Memberikan
Terapi Antibiotik

7.Mengajarkan Pasien
Dan Keluarga Tanda Dan
Gejala Infeksi

3 Rabu , 05 1. Menganjurkan pasien S :

februari untuk meningkatkan
2020 batasan aktivitas yang  Pasien mengatakan masih sedikit
Jam 10.00 dicapainya lemas dan pusing
2. Memfokuskan pada  Pasien dan keluarga mengatakan
aktivitas yang bisa memahami apa yang telah
dilakukan pasien dianjurkan
3. Menganjurkan keluarga

24
 untuk membantu
memenuhi kebutuhan O :
pasien
4. Kolaborasikan dengan  Pasien tampak sedikit lemas
terapis dalam latihan  Pasien dan keluarga tampak
pemenuhan aktivitas kooperatif

A : Masalah teratasi sebagian

 pasien dan keluarga memahami apa

yang telah dianjurkan

P : Intervensi dilanjutkan

25
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
DX Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Evaluasi paraf
1 Rabu , 05 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
februari (penyebab, kualitas,
lokasi, skala dan  Pasien mengatakan nyeri yang
2020 waktu) dirasakan sudah berkurang
13.00 2. Mengobservasi reaksi  P(Provocatif): pasien mengatakan
nonverbal dari penyebab nyerinya yaitu karna luka
ketidaknyamanan operasi
3. Menggunakan teknik  Q (Quality) : pasien mengatakan
komunikasi terapeutik nyeri yang dirasakan seperti di
untuk mengetahui tusuk-tusuk
pengalaman nyeri pasien
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri
4. Kaji kultur yang
yang dirasakan terasa di bekas luka
mempengaruhi respon
operasi
nyeri
 S (Servety) : pasien mengatakan
5. Mengontrol lingkungan
nyeri yang dirasakan skalanya 4
yang dapat mempengaruhi
dengan kategori nyeri sedang (0-10)
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan  T (Time) : pasien mengatakan nyeri
dan kebisingan yang dirasakan biasanya 1-3 kali
6. Mengajarkan Pasien dalam sehari dan yang paling sering
teknik relaksasi dan terasa pada malam hari
distraksi  Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi nafas dalam

26
 O :

 Pasien tampak melakukan relaksassi

nafas dalam dengan bimbingan
TTV
•TD : 130/80 mmHg
•N : 95 x/menit
•S : 36,5 ° c
• RR : 20 x/menit
A :
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan sudah
berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan

menganjurkan keluarga untuk kompres air
hangat dan menganjurkan tehnik relaksasi
nafas dalam

2 Rabu 05 S :
1 .Mempertahankan
februari Teknik Aseptif  Pasien mengatakan makanan yang di
2020
2. Membatasi Pengunjung berikan dari RS selalu di habiskan
13.00  Pasien dan keluarga sudah bisa mengenal

27
 tanda dan gejala infeksi
Bila Perlu
O :
3.MenCuci Tangan Setiap
Sebelum Dan Sesudah
Tindakan Keperawatan  Pasien tampak tenang
 Balutan pada luka pasien tampak sudah
4.Megunakan Baju, Sarung di ganti
Tangan Sebagai
Alat Pelindung
A : Masalah teratasi sebagian
5.Menitingkatkan
Intake Nutrisi P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan
menganjurkan keluarga untuk selalu
6.Memberikan mengganti balutan 1 kali sehari supaya
Terapi Antibiotik tidak terjadi infeksi
7.Mengajarkan Pasien Dan
Keluarga Tanda Dan
Gejala Infeksi
3 Rabu 05 1. Menganjurkan pasien S :
februari untuk meningkatkan
batasan aktivitas yang  Pasien mengatakan masih sedikit lemas
2020 dicapainya dan pusing
13.00 2. Memfokuskan pada  Pasien dan keluarga mengatakan memahami
aktivitas yang bisa apa yang telah dianjurkan
dilakukan pasien
3. Menganjurkan keluarga O :
untuk membantu memenuhi

28
 kebutuhan pasien  Pasien tampak lemas
4. Kolaborasikan dengan  Pasien dan keluarga tampak kooperatif
terapis dalam latihan
pemenuhan aktivitas A : Masalah teratasi sebagian

 pasien dan keluarga memahami apa yang

telah dianjurkan

P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan

menganjurkan pasien dan keluarga untuk
melakukan aktivitas yang ringan dan juga
selalu awasi keluarga

29