Stiker Identitas pasien

Jl. Mohammad Toha KM.2 No.1, Karawaci, Tangerang

www.metrohospitalsgroup.com

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PERINATALOGI

Asesmen dimulai pada tanggal.................................................Pukul..............................................

ANAMNESA

Alloanamnesa diperoleh dari……………………………………………………..…………………………………………

Pasien dirujuk / dikirim dari: Kamar bayi Peristi UGD OK Lainnya

Keluhan utama :……………………………………………………..………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………..………………………………………………..
……………………………………………………..………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………………………..………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :……………………………………………………..…………………………………………………
Riwayat Kelahiran :…………………………………………………..……………………………………………….….
Riwayat Nutrisi : ASI/Formula
Riwayat obat-obatan : Vit. K Lain-lain :……………………………………….…………..………..
Riwayat Imunisasi : Hepatitis tgl :…………………………………….……………..………………………
BCG tgl :………………………………………….…………..……………………
Polio 1 tgl :…………………………………………..………..………………………
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Pre Natal :
 Pemeriksaan kehamilan teratur
 Pemeriksaan kehamilan tidak teratur
 Tidak pernah periksa kehamilan
 Usia gestasi …………………….…….. minggu…………….…………hari……………………………..bulan
 Riwayat penyakit selama kehamilan : ……………………………………………………..……………………………
 Riwayat persalinan sebelumnya : ……………………………………………………..………………………………….
Natal
 Penolong persalinan : Dokter Bidan Lain-lain…………………………………………………
 Cara persalinan : Spontan/VE/Forcep/ILA SC atas indikasi………………..…………….
 Antropometri : BBL……………..gram PB………….cm LK…………cm
LD…………..……..cm LL…………..cm
 Ketuban pecah : Spontan Amniotomi Jam: ………… Warna :………….…………….
 Tempat persalinan : RS RB Tempat lain
 Anak ke :……………………………………………………..……………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum :……………………………………………………..…………………………………………………………………

Kesadaran : Sadar aktif Letargi Lain-lain:……………………….…………….………………….
Tanda vital : Nadi :……… x/menit Suhu : ….. C
̊ RR…..x/menit
Status Gizi : BB…….…kg, TB .…….cm, Lingkar Kepala….....cm, Lingkar lengan……..cm
Warna kulit : Normal Pucat Ikterik Sianosis Lain-lain :……………………………….
Kepala : Bentuk/Ukuran : Normal Caput Succendanum Cefal Hematom Lain-lain
Wajah : Normal Abnormal
Mata : Normal Abnormal
THT : Normal Abnormal
Mulut : Normal Abnormal

  002-016-MHMT-00-2022

   002-011/MHCP/00/2019
Leher : Normal Abnormal
Dada : Normal Abnormal
Gerakan dada : Normal Abnormal Retraksi dada
Jantung : Normal Abnormal
Paru : Normal Abnormal
Ekstremitas : Normal Abnormal
Vertebra : Normal Abnormal
Genitalia :
Perempuan Labia minor menutup Labia minor menonjol
Laki-laki Fimosis Testis kanan/kiri (+/+) Hidrokel Hernia
Miksi : +/-
Anus : +/- Mekonium : + / -
Neurologi : Reflek pegang Reflek Moro Reflek hisap Reflek rooting
Taksiran Maturitas :………………………………………..……………………………..………………………minggu
Tanda lahir (Birth Mark) :……………………………………..………………………………………..………………………….
Status Nutrisi :………………….…………………………………………………………..…………………………..
Ubun-ubun : Normal Cekung
Turgor : Normal Sedang Kurang

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

……………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

1.Laboratorium :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2.Radiologi :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3.Lain-lain :………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

MASALAH KESEHATAN

1.………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS

1.Diagnosis kerja :……………………………………………………………………………………………………………

2.Diagnosis diferensial :……………………………………………………………………………………………………………

  002-016-MHMT-00-2022

   002-011/MHCP/00/2019
 RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Asesmen selesai tanggal …………………………………. Pukul …………………….

Nama dan Tanda Tangan DPJP,

( ………………………………………… )

  002-016-MHMT-00-2022

   002-011/MHCP/00/2019