BERITA ACARA

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan kegiatan ....................................................

maka pada hari ini :

Hari / Tanggal : ……………………………………

Waktu : ……………………………………

Tempat : ……………………………………

Telah diselenggarakan rapat ....................................................................................

yang dihadiri oleh peserta dari .................................................................................,
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam forum ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah sebagaiberikut :

Materi atau Topik:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Unsur Pimpinan Rapat dan/atau Narasumber:

Pimpinan Rapat : …………………………………

Sekretaris / Notulis : ……………………………………..

Narasumber :

.……………………… dari …………………………

.……………………… dari …………………………
.……………………… dari …………………………
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang
berketepatan menjadi keputusan akhir rapat ini, yaitu :

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, .... ........ ......

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

(______________________) (______________________)

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Musyawarah;

Nama Alamat Tanda Tangan

………………………….. ………………………………..... ………………

………………………….. ………………………………..... ………………

………………………….. ………………………………..... ………………