ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIKSITIS
DI RUANG ARJUNA RSAD UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 04 – 06 JANUARI 2022

OLEH :

NI MADE AYU PRIYASTINI

21.901.2686

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIKSITIS
DI RUANG ARJUNA RSAD UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 04 – 06 JANUARI 2022

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 26 Th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tanggal Masuk : 04 Januari 2022
Tanggal Pengkajian
: 04 Januari 2022
No. Register : 123456
Diagnosa Medis : POST OP APENDIKSITIS

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 35 Th
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
Saat Pengkajian : pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi saat pasien
berpindah posisi, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa hilang timbul, skala
nyeri 6
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalan penyakit saat ini
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS pasien
mengalami sakit pada perut bagian kanan bawah perut dan saat dibawa ke dokter
dikatakan hanya diberikan obat nyeri. Setelah 3 hari kondisi pasien belum ada
perubahan dan akhirnya pasien kembali kontrol RS dan dari hasil pemeriksaan CT-
Scan didapat bahwa pasien mengalami apendiksitis. Pasien akhirnya dioperasi. Luas
luka pasien ± 5 cm, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, skala nyeri 6, nyeri
terasa seperti di tusuk saat berpindah posisi, luka operasi bersih, pus (-), luka tampak
sedikit kemerahan.pasien merasa cemas dengan akan kondisinya dan takut lukanya
terinfeksi dan pasien sulit tidur.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
keluarga pasien mengajak pasien ke rumah sakit untuk segera mendapatkan
pengobatan di rumah sakit.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti
ini atau yang dialaminya saat ini
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi / penyakit bawaan.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak punya kebiasaan merokok/kopi/alkohol dll.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan penyakit seperti ini tidak pernah terjadi sebelumnya pada anggota
keluarga lainnya dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

4. Diagnosa Medis dan Therapi

Diagnosa medis :
Post Op Appendiksitis
 Therapi
No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1 4 Januari 2022 Infus RL 20 tpm IV Untuk mengganti cairan dan
elektroloit tubuh
2 4 Januari 2022 Cefoprazone 2x1 gram IV Untuk mengobati infeksi
bakteri
3 4 Januari 2022 Ranitidine 3x50 gram IV Untuk mengatasi rasa panas
pada perut yang disebabkan
oleh tungkak lambung
4 4 Januari 2022 Sanmol 20 tpm IV Untuk mengurangi nyeri

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Sebelum sakit :
Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi
memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit.

 Sesudah sakit :
Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien cukup paham
pengetahuan akan penyakitnya.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan 1 piring porsi habis dengan lauk / jenis
makanannya nasi, sayur, daging, tempe dan tahu dan pasien selalu menghabiskan
makanannya, dan pasien jarang minum air putih, hanya 5 gelas per hari.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1/2 porsi makanan yang
disedikan rumah sakit, frekuensi makan pasien 3x/hari dan pasien juga minum air
putih 4-5 gelas sehari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan feses berwarna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, feses tidak bercampur darah , bau khas.
  Saat sakit :
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna
kuning kecokelatan
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari, kurang lebih 250cc sekali (BAK), warna
kuning, tidak ada darah/ nanah.
 Saatsakit :
Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari, kurang lebih 250cc sekali (BAK), warna
kuning, tidak ada darah/ nanah.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0:mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa beraktifitas atau melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan gerak pasien terbatas karena rasa nyeri dan harus istirahat
beberapa waktu setelah pembedahan.
e. Pola kognitif dan Persepsi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan, dan pengecapan.
  Saat sakit :
Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa hambar
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mampu berkomunikasi dengan kooperatif, mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan, kontak mata adekuat dan saat sakit pasien tidak bisa melakukan
aktivitas dan bekerja.
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak. Tidur selama 8 jam dari pukul 22.00 sampai
pukul 06.00 pagi. Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti
insomnia, pasien mengatakan kadang-kadang tidur siang 1-2 jam .
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur tidak menentu, biasanya pasien tidur malam pukul 20.00
wita dan terkadang terbangun dijam yang tidak tentu dikarenakan nyeri di bagian
jaritan abdomen.
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang
paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan pada
keluarganya jika memiliki masalah.
 Saat sakit :
Pasien tidak bisa berkomunikasi dengan baik seperti biasanya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola reproduksi sebelum sakit normal dan tidak ada
gangguan di saluran reproduksi pasien.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah di saluran reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu terbuka dengan
anggota keluarganya dan menyelesaikan masalah secara bersama-sama.
 Saat sakit :
 Pasien mengatakan mampu menangani stressnya saat dirawat dirumah sakit
dengan cara mengobrol dengan keluarganya yang menjaga dirumah sakit.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mengikuti acara persembahyangan
dirumah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti persembahyangan dan hanya bisa
berdoa dari tempat tidur saja.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Eye: 4 Motorik:6 Verbal :5
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi: 102x/mnt
Suhu =37,9°C
TD =140/90 mmHg
RR = 26x/mnt
c. Keadaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam bersih, tidak terdapat rontok dan alopecia, tidak
ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva an anemis, skelra an ikterik, reflek pupil baik, tidak ada
pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata
c. Hidung
Inspeksi
- Hidung simetris, tidak ada secret atau darah
- Tidak ada sinusistis
- Tidak terlihat pernafasan cuping hidung
Palpasi
 - Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi
- Telinga simetris kiri/ kanan
- Tidak ada serumen
Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi
- Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
- Lidah bersih
- Tidak ada pembesaran tonsil
f. Leher
Inspeksi
- Simetris, tidak ada benjolan
- Tidak ada lesi
- Tidak tampak ada benjolan
Palpasi
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening
- Tidak ada nyeri tekan
- Nadi karotis teraba
g. Dada dan Punggung
 Paru
Inspeksi
- Pergerakan dada nampak simetris
- Tidak ada lesi
Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
- Suara paru sonor
 Auskultasi
- Suara vesikuler
 Jantung
Inspeksi
- Iktus kordis terlihat
- Tidak ada lesi
Palpasi
- Tidak teraba thrill di ictus cordis
- Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
- Suara pekak
Auskultasi
- Suara S1, S2 reguler tunggal
h. Abdomen
Inspeksi
- Abdomen simetris
- Terdapat luka post op
Auskultasi
- Bising usus normal 15x/mnt
Perkusi
- Suara timpani
Palpasi
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen
i. Ekstremitas
 Atas
Inspeksi
- Tidak ada odema
- Simetris kiri/kanan
- Terpasang infus ditangan kanan
Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Turgor kulit elastic
- CRT > 2 detik
- Tidak ada nyeri tekan
 - Akral teraba hangat

 Bawah
Inspeksi
- Tidak ada lesi,
- Tidak ada odema
- Simetris kiri/kanan
Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Turgor kulit elastis
- CRT > 2 detik
- Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Inspeksi
- Genetalia terlihat bersih
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 13.9 12.0-15,0 g/dl
Hematokrit 38.6 37.0-43.0 %
Trombosit 102.000 150.000-450.000 mm3
Lekosit 12.000 4.000-11.000 mm3
Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3
MCV 85 80-97 fL
MCH 29.8 26-34 Pg
MCHC 35.1 31-36 g/dl
RDW 17.0 10.0-15.0 %
MPV 10.1 7.0-11.0 Fl
Natrium 127 135 – 145 mmol/l
Kalium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l
 Calsium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l
Chlorida 77 98 – 108 mmol/l

3. Hasil USG :

1) Suspect Appendicitis : dengan ada periappendicular infiltrate

2) Ada cairan bebas intraabdominal (menyokong peritonitis)

3) Organ-organ abdomen lain normal

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: Apendiksitis Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri
Pertahanan tubuh membatasi proses
pada luka jahitan jaringan
(abdomen), terutama saat
Apendik tertutup omentum usus halus
berpindah posisi
Pembentukan masa
P: nyeri pada luka jahitan,
perrapendikuler/infiltrat
jika digerakan, nyeri
Respon lokal saraf terhadap inflamasi
berkurang pada waktu
istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk- Nyeri Akut

tusuk
R: daerah abdomen
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

menahan sakit dan gelisah,
mengerutkan dahi dan
tampak memegangi area
 yang sakit

Tanda-tanda Vital :
Nadi: 102x/mnt
Suhu =37,9°C
TD =140/90 mmHg
RR = 26x/mnt

DS: Pasien mengatakan gatal

pada daerah sekitar luka Apendiktomi Gangguan integritas
kulit/jaringan
operasi

DO : Terdapat luka jahitan Luka insisi

pada abdomen, jahitan rapi,

luka bersih, tidak ada pus,
Kerusakan jaringan
tampak sedikit kemerahan,
panjang luka ± 5 cm.
Ujung saraf terputus

Gangguan integritas
kulit/jaringan

DS:
- pasien mengatakan merasa Infeksi Ansietas
khawatir akan kondisinya Apendsitis
dan takut lukanya
terinfeksi Apendikomi

DO: Ansietas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak sulit tidur
- Tanda-tanda Vital :
 Nadi: 102x/mnt
Suhu =37,9°C
TD =140/90 mmHg
RR = 26x/mnt

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 Selasa, 04 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 06 Januari 2022
Januari 2022 ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan (abdomen), terutama saat berpindah posisi,
terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri
hilang timbul Klien tampak meringis menahan sakit
dan gelisah, mengerutkan dahi dan tampak
memegangi area yang sakit. Tanda-tanda Vital :
Nadi: 102x/mnt, Suhu =37,9°C, TD =140/90 mmHg,
RR = 26x/mnt

2 Selasa, 04 Gangguan integritas kulit/jaringan

berhubungan 06 Januari 2022
Januari 2022 dengan faktor mekanis ditandai dengan terdapat luka
jahitan pada abdomen, jahitan rapi, luka bersih, tidak
ada pus, tampak sedikit kemerahan, panjang luka ± 5
cm.

3 Selasa, 04 Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran 06 Januari 2022

Januari 2022 mengalami kegagalan ditandai dengan pasien merasa
cemas dengan keadaanya karena takut terkena infeksi
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

Selasa, \nSetelah dilakukan 1. memonitor tanda – tanda 1. untuk mengetahui

04 tindakan keperawatan vital tanda-tanda vital
Januari selama 2 x 24 jam, 2. kaji nyeri meliputi lokasi, pasien secara rutin.
2022 diharapkan nyeri pasien frekuensi, kualitas dan skala
2. untuk mengetahui
terkonrol dengan criteria nyeri pasien
sejauh mana tingkat
hasil : 3. jelaskan pada pasien dan
nyeri dan merupakan
keluarga tentang nyeri :
- Nyeri pasien indiaktor secara dini
penyebab nyeri, proses
berkurang/terkont untuk dapat
penyembuhan luka jahitan
rol memberikan tindakan
4. atur posisi senyaman
- skala nyeri selanjutnya.
mungkin
berkurang dari 6
5. anjurkan teknik relaksasi 3. untuk mengetahui
menjadi 2
dengan latihan nafas dalam. pemahaman pasien
- pasien tampak
6. kolaborasi dengan dokter dan keluarga,
rileks dan
untuk pemberian terapi meningkatkan
beristirahat
penghilang nyeri kooperatif, dan tidak
dengan nyaman
(analgesic) cemas ketika nyeri
muncul.
4. posisi yang nyaman
dapat menurunkan
nyeri.
5. nafas dalam
merupakan latihan
efektif dan efesien
untuk meningkatkan
 suplai oksigen
sehingga dapat
menurunkan tegangan
otot dan membuatnya
menjadi rileks
6. pemberian terapi
analgesic dapat
mengurangi atau
menghilangkan nyeri

Setelah diberikan asuhan 1) Kaji atau catat ukuran, 1) Memberikan

Selasa,
keperawatan selama 3x24 warna, keadaan luka / informasi dasar
04
jam, diharapkan kondisi sekitar luka. tentang
Januari
Gangguan integritas 2) Lakukan kompres basah penanganan kulit
2022
kulit/jaringan dapat dan sejuk atau terapi 2) Merupakan
teratasi, dengan kriteria rendaman. tindakan protektif

hasil: 3) Lakukan perawatan luka yang dapat

- turgor kulit baik dan hygiene sesudah itu mengurangi nyeri.

- gatal hilang keringkan kulitdengan 3) Memungkinkan

- kulit tidak hati-hati dan taburi bedak pasien lebih bebas

bersisik yang tidak iritatif. bergerak dan

- bercak-bercak 4) Berikan prioritas untuk meningkatkan

hilang meningkatkan kenyamanan.

kenyamanan dan 4) Mempercepat

kehangatan pasien proses rehabilitasi

5) Kolaborasi dengan dokter pasien

dalam pemberian obat- 5) Untuk

obatan mempercepat
 penyembuhan

Selasa, Setelah dilakukan 1. monitor tanda tanda vital 1. peningkatan tanda

04 intervensi selama 3x24 2. monitor tanda tanda tanda vital dapat
Januari jam, maka tingkat ansietas (Verbal dan mengindikasikan
2022 ansietas menurun dengan nonverbal) terjadinya
kriteria hasil : 3. berikan lingkungan yang peningkaan
1. verbalisasi nyaman ansietas.
kebingungan menurun 4. libatkan keluarga dalam 2. mengetahui sejauh
2. verbalisasi khawatir proses keperawatan mana tingkat
akibat kondisi yang 5. berikan suport sistem anietas pasien
dihadapi menurun (perawat, kluarga atau sehingga dapat
3. perilaku gelisah teman dekat dan dijadikan acuan
menurun pendekatan spiritual) dalam menentukan
4. perilaku tegang 6. informasikan secara intervensi
menurun faktual mengenai selanjutnya
5. pucat menurun diagnosa, pengetahuan, 3. menurunkan
6. konsentrasi membaik dan pronosis stimulasi yang
7. frekuensi nadi berada berlebihan dan
dalam rentang normal membantu
yaitu 60-100 kali per mengurangi
menit kecemasan
8. tekanan darah berada 4. peran serta
dalam rentang normal keluarga sangat
membntu dalam
menentukan
koping
5. dukungan dari
beberapa orang
yang memiliki
pengalaman yang
sama akan sangat
 membantu pasien

6. memberikan
informasi secara
faktual mengenai
diagnosis,pengobat
an dan pronosis
sehingga dapat
membantu
mengurangi
kecemasaan yang
dirasakan oleh
pasien
 D. Implementasi Keperawatan

Hari/ No Tindakan keperawatan Evaluasi proses Ttd

tgl/jam dx
Rabu, 05 1 memonitor tanda – tanda vital Ds : -
Januari Do : hasil TTV pasien :
2022 TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,2 o C

1 mengkaji nyeri meliputi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri pada

frekuensi, kualitas dan skala luka jahitan (abdomen), terutama
nyeri pasien saat berpindah posisi

P: nyeri pada luka jahitan, jika

digerakan, nyeri berkurang pada
waktu istirahat.

Q: terasa seperti ditusuk-tusuk

R: daerah abdomen

S: skala nyeri 3

T: nyeri hilang timbul

DO : Pasien tampak meringgis

1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan lebih

latihan nafas dalam nyaman setelah melakukan teknik
nafas dalam
 DO : Pasien tampak rileks

DS : -
2 mengkaji keadaan luka / kondisi
DO : terdapat luka jahitan pada
sekitar luka.
abdomen, jahitan rapi, luka bersih,
tidak ada pus, tampak sedikit
kemerahan, panjang luka ± 5 cm.

DS : Pasien mengatakan lebih

2 nyaman setelah dilakukan
Melakukan perawatan luka
perawatan luka
DO : luka tampak bersih dan tidak
ada tanda-tanda infeksi

DS : Pasien mengatakan nyaman

3 Menciptakan lingkungan yang dengan lingkungan sekitar
nyaman DO : pasien tampak nyaman
 E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

1 Kamis, 06 1 S : pasien mengatakan nyeri terkontrol/berkurang

Januari 2022 (skala nyeri 2)
O : pasien tidak meringis dan pasien tapak rileks,
ttv dalam batas normal
TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 o C
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

2 Kamis, 06 2 S : pasien mengatakan sudah tidak gatal pada

Januari 2022 kulitnya
O : turgor kulit elastis, luka operasi tampak kering
dan bersih, pasien tampak nyaman
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

3 Kamis, 06 3 S : pasien mengatakan sudah tidak khawatir lagi

Januari 2022 tentang penyakitnya
O : pasien tampak nyaman dan rileks
TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 o C
No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd

A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien