Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :

Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. WR
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia/Tanggal lahir : 26 th
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mampang Jakarta

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari/Tanggal/Jam MRS : ___________/____________/______________
1. Masuk RS melalui : IGD RSCM
2. Keluhan utama MRS :pasien tidak mau makan karena mual dan muntah, batuk-batuk dan
demam naik turun. Dada terasa sakit sewaktu batuk tetapi tidak sesak. 1 hari sebelum MRS
pasien mengalami penurunan kesadaran, seperti ngantuk, sulit berkomunikasi, ngompol dan
diare ± 10 x/hari
3. Kronologis keluhan utama MRS
 Faktor pencetus keluhan : Penurunan kesadaran
 Timbulnya keluhan : Sering kadang hilang timbul
 Lamanya keluhan :10-15 Menit
 Upaya mengatasi : Bendrest dan terapi farmakologi
4. Penanganan yang telah dilakukan dirumah ataupun saat masuk RS
•Sebelum MRS : melakukan pengobatan alternatif
•Saat MRS : Pasien menggunakan O2 Nasal kanul 2L/menit, pemasangan ngt, obat anti jamur
2-3 tetes 3 x/hari, New Diatab 3 x 2 tablet yang dihaluskan. Pemeriksaan laboratorium, T
Helper (CD4+) 45. CT-scan kepala diperoleh hasil sugestif toxoplasmosis dengan
ventrikulomegali, pasien mendapatkan terapi antiretroviral (ARV) Neviral, Hiviral dan Staviral.
Selain itu pasien mendapat streptomisin, etambutol, dan klindamisin.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :pasien lemas seluruh badan selama 3 hari, pasien tidak
mau makan karena mual dan muntah, batuk-batuk dan demam naik turun. Dada terasa sakit sewaktu
batuk tetapi tidak sesak. 1 hari sebelum MRS pasien mengalami penurunan kesadaran, seperti ngantuk,
sulit berkomunikasi, ngompol dan diare ± 10 x/hari, mengeluh pusing dan pingsan sepulang pengobatan
alternatif kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSCM oleh ayah dan istrinya. Berat badan turun
drastis, keluarga tidak tahu berapa kg tetapi saat ini pasien sangat kurus. Saat MRS, tanda vital tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 37.9 C, demam, pasien tampak
mual, nyeri kepala berdenyut. Status neurologis GCS E:3/V:afasia/M:5, pupil bulat isokor Ø 3/3 mm,
RCL +/+, RCTL +/+, kaku kuduk ada, tanda lasage<70/<70, tanda Kernig <135/<135, Nervus kranial
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

parise N VII sinistra sentral, otonom inkontinensia uri, motorik kesan hemiparase, reflek fisiologis ++/++,
reflek patologis +/+, sensorik belum dapat dinilai.

2. Keadaan Umum : Apatis

3. Kesadaran : menurun GCS : E:3 V:4 M:5
Tekanan Darah :110/80 mmHg Frekuensi Nafas:20X/Menit
Frek. Nadi :80x/menit Temperatur :37,9°c

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Riwayat dirawat, Penyakit : Tidak ada
Tempat & Waktu : Tidak ada
3. Riwayat Operasi, jenis operasi : Tidak ada
Tempat & Waktu : Tidak ada
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :1-2 pak/hari
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : Narkotika suntik jenis putau
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : Ada
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA(Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Tidak ada
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.

KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Apakah ada Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Ada (Kering)
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan Batuk Tidak ada Tidak sulit
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Tidak sulit
 Kemampuan bernafas (sulit/tidak) Tidak ada Tidak
 Apakah ada sesak saat tidur? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Tidak ada Ada
 Apakah ada penggunaan alat bantu nafas? Jelaskan Tidak ada Ada (Nasal Kanul
2L)

2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Compos metis Apatis
 Apakah ada perasaaan berdebar-debar? Tidak Ada Tidak Ada
 Paklajh ada perasaan ellah berat? Tidak Ada Ada
 Apakah ada perasaan sesak? Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat Tidak Ada Tidak Ada
(orthopnoe)?
Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada batuk berbusa
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Apakah ada perasaan paresthesia? Tidak Ada Tidak Ada

 Apakah nyeroi pada ektremitas? Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada edema? Jelaskan Tidak Ada Tidak Ada
3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari 2x/hari 3x/hari
 Jenis makanan (diit) Nasi+lauk pauk MC

 Nafsu makan baik/tidak Baik Tidak baik

Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi Karena mual
 Makan yang tidak disukai Tidak ada 450 ml/hari
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Ada (NGT)
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari 2Liter/hari
 Jenis minuman Kopi Air putih
 Jumlah minum/hari 8 gelas/hari 300ml/hari
 Kemampuan menelan Baik Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Tidak ada Tidak ada

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari Normal 250 cc
 Warna urine Kuning jernih Kuning pekat
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine Normal 250 cc
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Ada, Kateter
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B 3x/hari 10x/hari
 Frekuensi BAB Warna khas Warna khas
 Warna Feces Bau khas Bau khas
 Bau Feces Lembek Cair
 Konsistensi Feces Tidak ada Ada (Diare)
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif
 Keluhan BAB

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2-3 jam/ hari 1 jam/hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 7jam/hari 6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Menonton Tidak ada
Tidak Tidak ada
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Apakah Anda Sulit Tidur? Jelaskan Kenapa. Tidak Tidak ada

 Apakah Sering terbangun saat tidur? Jelaskan
kenapa Merasa puas Merasa puas
 Apakah anda Tidak Puas Tidur? Jelaskan Kenapa Iya Lemas
 Apakah Anda merasa segar saat bangun tidur? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur?

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri Perlu bantuan
 Kemampuan berjalan Mandiri Terbaring dikasur
Perlu bantuan
 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri Perlu bantuan
Mandiri Ada,sesak
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada Ada
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Ada,nyeri dada dan
abdomen
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Seperti ditusuk-
tusuk
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Di daerah dada dan
abdomen
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada 6
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada 10 menit
nyaman
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan tidak nyaman?
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan sulit tidur?
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan sulit rileks
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? Muntah?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, keringat
banyak?
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Ada
 Perasaan mual hebat? Merasa asam di mulut? Tidak ada Ada
Berasa ingin muntah? Senasi panas/dingin?
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari Tidak mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Tidak ada
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, Sore Tidak ada
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari Tidak ada
 Kebiasaan cara oral hygiene Menggosok Tidak ada
Gigi Tidak ada
 Waktu oral hygiene(pagi/siang/setelah makan)
Pagi, sore Tidak ada
 Frekuensi cuci rambut
1x/hari Tidak ada
 Waktu cuci rambut
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Kebiasaan cuci rambut Pagi Dibantu

 Frekuensi potong kuku Mandiri 1x/minggu
 Kebiasaan potong kuku 1x/minggu Dibantu
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Mandiri Tidak ada
 Frekuensi ganji baju Tidak ada 1x/hari
2x/hari Tidak rapi
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan
Bersih dan rapi Tidak ada
 Keluhan pemenuhan berhias
Tidak ada

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat Kesadaran : Apatis
c. Berat Badan sebelum sakit : Tidak diketahui
d. Berat badan saat ini : _______ kg Tinggi badan : ________cm
IMT : _______

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : simetris kiri dan kanan
b. Kelopak mata : utuh
c. Pergerakan bola mata : simetris kiri dan kanan
d. Konjungtiva : pucat
e. Kornea : Sedikit kotor
f. Sclera : ikterik
g. Pupil : bulat isokor
h. Otot-otot mata : Lemah
i. Fungsi penglihatan : dalam batas normal
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : dbn

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : utuh
b. Kondisi telinga tengah : dbn
c. Cairan dari telinga : dbn
d. Perasaan penuh di telinga : dbn
e. Tinnitus : dbn
f. Fungsi pendengaran : dbn
g. Gangguan keseimbangan : dbn
h. Pemakaian alat bantu : tidak ada

4. System pernafasan
a. Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
b. Pernafasan : Takipnea
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada
d. Retraksi dinding dada : simetris kiri dan kanan
e. Frekuensi : 28x/menit
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

f. Irama :
g. Jenis pernafasan :
h. Kedalaman :
i. Batuk : Ada
j. Sputum : tidak ada
k. Batuk darah : tidak ada
l. Suara nafas : mengi
m. Mengi : Ada
n. Wheezing : tidak ada

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : 100x/menit
- Irama :
- Kekuatan :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : <3cm
Kiri : <3cm
- Temperature kulit : 38,5°c
- Warna kulit : sawo matang
- Edema : tidak ada
- Kapilarry Refill :<3 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : dbn
- Bunyi jantung : lupduk
- Irama : Reguler
- Sakit dada : ada

6. System hematologi
- Pucat : Tidak ada
- Perdarahan : tidak ada

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Ada
- Tingkat kesadaran : Apatis
- Glasgow coma scale : E:3/V :afasia/M :5
- Tanda-tanda peningkatan TIK : N VII sinistra sentral
- Gangguan system persyarafan :
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :++
 Reflek patologs :+
- Pemeriksaan Nervus I – XII :N VII Sinistra sentral
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Gigi : utuh
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
3) Stomatitis : Tidak ada
4) Lidah kotor : Tidak ada
5) Silica :
b. Muntah : Ada
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

c. Nyeri daerah perut : Ada

d. Bising usus : dbn
e. Konsistensi feces : cair
f. Konstipasi : tidak ada
g. Hepar : tidak ada pembesaran hepar
h. Abdomen : lemas

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Nafas berbau keton : Ada
Luka ganggren : Tidak ada

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : Ada
B.A.K : Terpasang kateter
Warna : Kuning pekat
Distensi/ ketegangan kandung kemih : Ada
Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
Skala nyeri : Tidak ada

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : Tidak kembali semula dalam 5 detik
Warna kulit : merata
Keadaan kulit
- Luka, lokasi : erupsi epidermis 5x5 cm,pada sakrum
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : elastis
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada
- Dekobius, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infus :.elastis
Keadaan rambut :
Tekstur : Kasar
Kebersihan : Kurang bersih

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Hemiparse ektremitas
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Keadaan tonus otot : Lemah
Kekuatan otot : Lemah

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien :
Keluarga pasien

Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi :________________________________________________
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Pembuatan keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :

b. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

c. Masalah yang mempengaruhi pasien :

d. Mekanisme koping terhadap stress :

e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

f. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG
 PemeriksaanLaboratorium : T Helper (CD4+) 45
 CT-Scan :CT-Scan kepala didapatkan hasil sugestif
toxoplasmosis dengan ventikelumegali

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 Terapi : ARV (Antiretroviral) Neviral,Hiviral, danStraviral
 Obat-obatan :
1. Obat anti jamur 2-3 tetes 3×/hari
2. New Diatab 3×2 tablet yang dihaluskan
3. Streptomisin , etambutol, dan kindamisin
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Tn.WR UMUR : 26 tahun

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Penurunan energi Pola Napas

1. Pasien mengatakan sesak Tidak Efektif
2. Pasien mengatakan lelah

DO
1. Pola napas abnormal; (takipnea)
2. Rr didapatkan 28x/menit
3. Terpasang oksigen 2L/menit
4. Ronchi

2. DS: faktor psikologis Defisit Nutrisi

1. Nafsu makan menurun yaitu keengganan
2. Kram/nyeri abdomen untuk makan
DO
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah
rentang ideal
2. Membran mukosa pucat
3. Diare
4. Otot pengunyah lemah
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn. WR UMUR : 26 Tahun

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO
TANGGAL MASALAH
. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1. Pola Napas Tidak Efektif
Berhubungan dengan penurunan energi

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis

yaitu keengganan untuk makan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
NAMA PASIEN : Tn. WR
RUANGAN :……………………………
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa : Pola Napas Tidak Efektif
Berhubungan dengan penurunan
energi
DS:
1. Pasien mengatakan sesak
2. Pasien mengatakan lelah
DO
1. Pola napas abnormal;
(takipnea)
2. Rr didapatkan 28x/menit
3. Terpasang oksigen 2L/menit
4. Ronchi
INTERVENSI KEPERAWATAN
UMUR : 26 Tahun
NO.REG : ……………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI: Manajemen Jalan Nafas 1. Mengetahui perkembangan
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan: mengenai pola napas pasien yang
NOC/SLKI: Pola Napas meliputi frekuensi,kedalaman dan
Membaik .................................................... Observasi usaha napas
.............. 1.Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 2. Untuk mengetahui apakah ada bunyi
 dipertahankan di level ...5.. usaha napas) napas tambahan pada pasien
 ditingkatkan ke level ...5.. 2.Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 3. Agar pasien tidak merasa sesak
Keterangan level: mengi, weezing, ronkhi kering) 4. Untuk memudahkan pasien dalam
 1: .Meningkat bernapas
 2: Cukup Meningkat Terapeutik 5. Untuk memudahkan dalam bernapas
 3. Sedang 3.Pertahankan kepatenan jalan napas dengan dan mengencerkan secret jika ada
 4. Cukup menurun head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma 6. Untuk membantu melakukan batuk
cervical) efektif
 5. Menurun
4.Posisikan semi-Fowler atau Fowler 7. Untuk mengurangi sesak pada
Dengan Kriteria hasil:
5.Berikan minum hangat pasien
1. Dispnea menurun
6.Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 8. Untuk membantu memenuhi asupan
7..Berikan oksigen, jika perlu cairan pada pasien
 dipertahankan di level ..5...
9. Untuk membantu pasien dalam
 ditingkatkan ke level ...5.. Edukasi bernapas jika tidak ada oksigen
Keterangan level: 8.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 1: .Memburuk kontraindikasi.
 2: Cukup Memburuk
 3. Sedang Kolaborasi
 4. Cukup membaik 9.Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 5. Membaik ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Dengan Kriteria hasil:
1. Frekuensi napas membaik
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Diagnosa : Defisit nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis yaitu
keengganan untuk makan
DS:
1. Nafsu makan menurun
2. Kram/nyeri abdomen
DO
1. Berat badan menurun minimal
10% dibawah rentang ideal
2. Membran mukosa pucat
3. Diare
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI: Manajemen Nutrisi 1. Mengetahui perkembangan mengenai
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan: status nutrisi
NOC/SLKI: Status Nutrisi 2. Untuk mengetahui apakah ada alergi
Membaik .................................................... Observasi terhadap jenis makanan tertentu
.............. 1. Identifikasi status nutrisi 3. Agar meningkatkan nafsu makan
 dipertahankan di level ...5.. 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan pasien
 ditingkatkan ke level ...5.. 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Untuk mengetahui kebutuhan pasien
Keterangan level: 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient sesuai terapi yang dijalani
 1: Menurun 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang 5. Untuk menjaga kebersihan dan
 2: Cukup menurun nasogastrik kenyaman oral pasien
 3. Sedang 5. Monitor asupan makanan 6. Untuk membantu meningkatkan nafus
 4. Cukup Meningkat 6. Monitor berat badan makan pasien
7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 7. Untuk membantu pasien memenuhi
 5. Meningkat
Terapeutik kebutuhan kalori
Dengan Kriteria hasil:
8. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika 8. Untuk membantu dalam pemenuhan
1. Porsi makan yang dihabiskan
perlu nutrisi pasien
meningkat
9. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. 9. Untuk mengetahui diet yang baik untuk
Piramida makanan) pasien menurut piramida makanan
 dipertahankan di level ..5...
10. Sajikan makanan secara menarik dan suhu 10. Untuk meningkatkan selera makan
 ditingkatkan ke level ...5.. yang sesuai pasien
Keterangan level: 11. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah 11. Agar diare pasien berkurang
 1: .Memburuk konstipasi 12. Untuk meningkatkan energi dan
 2: Cukup Memburuk 12. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi kebutuhan kalori dan protein pasien
 3. Sedang protein 13. Untuk membantu pemenuhan nutrisi
 4. Cukup membaik 13. Berikan suplemen makanan, jika perlu 14. Agar pasien terhindar dari infeksi pada
 5. Membaik 14. Hentikan pemberian makan melalui selang sistem pencernaan
Dengan Kriteria hasil: nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi 15. Menghindarkan pasien dari tersedak
1. Nafsu makan membaik Edukasi 16. Untuk mengontrol asupan yang masuk
2. Membran mukosa membaik 15. Anjurkan posisi duduk, jika mampu ke tubuh
16. Ajarkan diet yang diprogramkan 17. Untuk keyamanan pasien
Kolaborasi 18. Untuk menentukan jumlah kalori dan
 dipertahankan di level ..5... 17. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum jenis nutrien yang dibutuhkan pasien.
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 ditingkatkan ke level ...5.. makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Keterangan level: 18. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 1: .Meningkat jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
 2: Cukup Meningkat jika perlu
 3. Sedang
 4. Cukup menurun
 5. Menurun
Dengan Kriteria hasil:
1. Diare menurun
2. Nyeri abdomen menurun
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. WR Diagnosa Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan hambatan upaya napas
RUANGAN :……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI& RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: Pukul: Pukul:
09.00 (09.00 ) (09.12)
 Mengobservasi pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
S : - Pasien Mengatakan Sesak Hasil : Frekuensi napas spontan 28 dan irama irreguler S : - Pasien mengatakan sesak berkurang
- Pasien terlihat lelah - Pasien masih terlihat lelah
 Mengobservasi bunyi napas tambahan
Hasil : Bunyi napas terdengar ronchi
O : - Pola napas abnormal (takipnea) O : - Oksigen dinaikkan menjadi 3L/menit
- Terpasang Oksigen 2L/menit (09.03)
 Memonitor vital sign
Hasil : TD : A : - Pola Napas Tidak Efektif b.d.hambatan upaya
A : - Pola Napas Tidak Efektif N : napas
P :
S:
P : Intervensi => Manajemen jalan napas P : INTERVENSI DILANJUTKAN
(09. 07)
 Memposisikan pasien dengan posisi semi-fowler untuk mengurangi
sesak
Hasil : Pasien bersedia berganti posisi dari posisi supine menjadi
semi-fowler

(09.10)
 Memberikan pasien Nassa Kanul 3L/menit
Hasil : Pasien bersedia diberikan nassa kanul 3L/menit
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. WR Diagnosa Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan hambatan upaya napas
RUANGAN :……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI
(S-O-A-P)
Pukul:
09.00
S : - Pasien Mengatakan Sesak
- Pasien terlihat lelah
O : - Pola napas abnormal (takipnea)
- Terpasang Oksigen 2L/menit
A : - Pola Napas Tidak Efektif
P : Intervensi => Manajemen jalan napas
EVALUASI
IMPLEMENTASI& RESPON HASIL
(S-O-A-P)
Pukul: Pukul:
(09.00 ) .................................................................................. .......
 Mengobservasi pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) ............................................................................ .............
Hasil : Frekuensi napas spontan 28 dan irama irreguler ...................................................................... ...................
................................................................ .........................
 Mengobservasi bunyi napas tambahan .......................................................... ...............................
Hasil : Bunyi napas terdengar ronchi .................................................... .....................................
.............................................. ...........................................
 Memonitor vital sign ........................................ .................................................
Hasil : TD : .................................. .......................................................
N : ............................ .............................................................
P : ...................... ...................................................................
S: ................ .........................................................................
.......... ...............................................................................
 Memposisikan pasien dengan posisi semi-fowler untuk mengurangi .... ................................................................................... .
sesak .................................................................................. .......
Hasil : Sesak pasien berkurang ............................................................................ .............
...................................................................... ...................
 Memberikan pasien Nassa Kanul 2L/menit ................................................................ .........................
Hasil : Pasien dapat bernapas .......................................................... ...............................
.................................................... .....................................
.............................................. ...........................................
........................................ .................................................
.................................. .......................................................
............................
...................................................................................
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

____________________________________________

Nama :
NIM :

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022