FORMAT PENGKAJIAN ANC

1. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : SYAH

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Oesapa

2. Riwayat Kehamiln Yang Lalu

Tahun : 2016

Jenis Persalinan : Normal

Penolong : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan

Keadaab Bayi Waktu Lahir: Sehat

Masalah Kehamilan : Tidak Ada

Pengalaman Menyusui: Ya

Berapa Lam : 1 Tahun 1 Minggu

Riwayat Ginekologi: Tidak ada

Riwayat KB : KB Implant
Riwaayat Kehailan Saat Ini:
HPHT : 20-07-2021 Taksirann Partus: 27-04-2022
BB sebelum Hamil: 35 Kg
BB saat ini : 45 kg TD ebelum Hamil: 120/80 mmHg
BB/TB : 45 Kg / 157 cm
TFU : 24 Cm
Letak / Presentasi Janin: Punggung kanan
 DJJ : 138 X/MENIT
Usia Gestasi : 24-25 minggu

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G2 P1 A0 H 1
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 45 Kg/ 157
Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit Suhu : 30 x / menit
Kepala Leher
Kepala : Simeris, bersih, tidakk ada benjolan
Mata : Simetri, Kojungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Tidak ada secret
Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris
Leer : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesara keenjar iroid
Masala Khusus: Tidak Ada Masalah

Dada
Jantung : Bunyi jantung normal lup-dup
Paru-paru : Tidak ada bunyi napas tambaha ronkhi, wheezing
Payudara : Simetris, mengencang
Putting Susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Belum Ada
Masalah Khusus : Tida ada masalah

Abdomen
Uterus
TFU : 24 Cm kontraksi : YA
Leopold 1 : Kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri :.punggug/ bagian kecil/ bokong kepala
Leopolod III : Kepala / bokong/ kosong
Leopold IV : Bgian PAP
Pigmentasi
Linenigra : Tidakk Ada
Stirae : Ada
Fungsi Penceraan : Ibu mengatakan ada gangguan pencernaan
Masalah Khusus : Tidak ada masalh

Periium dan Genittal

Vagina : Varises : ya
Kebersihan : Bersih
Keputihan :Tidak ada
 Jeis/Warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Tidak ada
Ekstremiras
Edema : ya/ tidak, Loasi : Ekstermitas bawah
Varises : ya/tidak/ lokasi
Reflex patella : + / - jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah Khusus : Tidak Ada masalah
Eliminasi :
Urine : Kebiasaan BAK : 8-9 kali
BAB : Ibu sering mengalami kostipasi
Masala Khusus : Tidak Ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tudur : Kebiasaan tidur, lama tidur 3 jam , frekuensi 1 x/ hari
Pola tidur saat ini: Pasien mengatakan sulit tidur
Keluhan ketidaknyamaanan : ya/tidak , lokasi : Perut
Sifat : Hhilang timbul .. Intensitas : Sedang

Mobilitas Dan Latihan

Tingkat Moblitas :
Latian / Senam : Ibu mengatakan sering jalan pagi
Masalah Khusus : Tidak Ada
Nutrisis dan Cairan :
Asupan Nutrisi ; 3-4 x / hari
Nafsu makan : baik/ kurang/ tidaak ada
Asupan Cairan : 8 gelas / hari ............ Cukup/ kurang
Masalah Khusus:

Keadaann Mental
Adaptasi Psikologis ; Ibu mengataakan senang atas kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan: Ibu mengatakan sangat menginginkan / senang dengan
Kehamilan keduanya
Masalah Khusus : Tidak ada

Pola hidup ang meningkatan kehamilan : Tidak ada

Persisapan Persalinan
Senam Hamil : Ya
Rencana Tempat melahirkan : ya
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : ya
Kesiapan metal ibu dan keluarga : ya
Pngetahuan tenttang tanda-tanda melahirkan: ya
Perawatan Payudara : ya

Obat- obat yang di konsumsi saat ini :

1. Tablet Fe
2. Vit C
 3. Kalsium

Hasil Pemeriksaan Penunjang : Tidak dllakukan

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : Gangguan Pola Tidur

Rencana Kunjungan Rumah : Tidak di lakukan

FORMAT LAPORAN RESUME\

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama Klien ( Initial ) : Ny . S
Jenis Kelami : Perempuan
Tanggal Lahir : 24 / 06 / 1995
Tanggal Masuk : 17/ 01 / 2022
Alamat : Oesapa

B. Data Fokus
S: Data Subjektif
- Ibu mengatakan memeriksa kehamilan
- Iu mengatakan sulit tidur
O: Data Objektif
TTV
TD : 100/ 80 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,5 C
TFU : 24 cm
DJJ : 138 X/ menit
BB : 45 KG
TB : 157 cm

A: Gangguan Poa Tidur

P: Dukungan Tidur
Observasi
1. Identifikasi pola aktifits dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur ( fisik atau psikologi)
Terapeutik
3. Batasi waktuu tidur siang
Edukasi
4. Jelaskan pentingnya waktu tidur cukup
5. Ajarkan relaksasi otot autogennik
I: Implementsi
09.00 Mengi dentifikasi pola aktifitas dn tidur
0920 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
09.30 Menjelasan pentingnya tiduur cukup (8 jam)
10.00 Menjelaskan dan mengajarkan relaksasi otot
E: Evaluasi
S: Ibu mengatakan Sudah mengerti cara mengatasi sulit tidur
0: Pasien tampak rileks
Pasie tampak Mengerti
A: Masalah Keperawatan Gangguan Pola Tidur teratasi
P: Pasien di pulangkan
Terapi Lanjut di rumah