PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

RUMAH SAKTT UMUM DAERAH dT. SOEKARI}JO

Jln. Rumah Sakit No.33 Tasikmalaya Telp.(0265) 331683, Fax.{0265)331747

SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROIIANI
No.440 I .*v3 RSUD I ....Xt. . t+9?o

Yang bertandatangan dibawah ini menerargkan bahwa :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Y*e, ) e m *fr l.s. . . --..keb Ih.s-rlh-r::*.hra

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama bakal calon yang
bersangkutan pada saat ini sehat jasmani dan rohani.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat . .Pgf:h*f kA.SS.n......tr .N.S..

Tasikmalayu, ......fr -. l.t.:.*.%9.. "..

st.lr'-',"
''
l'\""i:' "
o-1.',- l
.l{.,"
'{ - ,"', "f :r'':r" "' :

i'i" : .1.,-.re, ::'

.tr.,-: r i..'
:- liif i,.

##ffi