FORMAT DOKUMENTASI SOAP

Subyektif Usia : Pekerjaan : Pendidikan :

Nama : Agama : Status Perkawinan: No Telp/HP :

Alamat:

HPHT :
HPL :
Keluhan :

Riwayat Kesehatan : (terfokus pada permasalahan yang berpengaruh pada

kehamilan/persalinan/nifas/neonatus/bayi dan balita/KB/kesehatan reproduksi)
Riwayat Kehamilan :
Jumlah kehamilan (teramsuk saat ini)
Jumlah persalinan aterm :
Jumlah Abortus :
Jumlah Anak Hidup :

Kehidupan sehari-hari :
Nutrisi : makan terakhir …..jam, minum terakhir…..jam, jenis………
Eliminasi terakhir : BAB……jam, BAK……..jam
Aktivitas :
Istirahat :
Objektif
: Berat Badan sebelum hamil :
Tekanan Darah
: Berat Badan sekarang :
Nadi
Tinggi Badan :
Pernapasan :
Lila :
Suhu : :
IMT
a. Pemeriksaan Fisik (Terfokus)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
b. Pemeriksaan Obstetrik (terfokus)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
c. Pemeriksaan Ginekologi (terfokus)
d. Pemeriksaan Penunjang (terfokus)*jika diperlukan
Analisis :
Ny”...”Umur...GPA...UK...Janin Tunggal/ gemeli, Hidup, Intra uteri, Letak....Kesan panggul normal/
tidak, KU ibu dan Janin...Inpartu Kala I fase/ II

1
Masalah : (jika ada)

Penatalaksanaan

2
 FORMAT
PENDOKUMENTASIAN
VARNEY

3
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY. M G3P2A0 UK 39 MINGGU FISOLOGIS
DI RS.BYANGKARA SURABAYA

No. Register :
MKB Tanggal : 20-01-2022 Pukul : 10:10 WIB

I. PENGKAJIAN
I.1 DATA SUBYEKTIF
A. Identitas

Nama Klien : Ny .M Nama Suami : Tn.F

Umur : 27 thun Umur : 26 thun
Suku / Bangsa : jawa/wni Suku / Bangsa :jawa/wni
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : Rp.2 juta
Alamat : Buduran Alamat : buduran
……………… ……...............
No. Telp : 08123456700 No. Telp : ………………

B. Anamnesa
Oleh : Mhs.Widya Nur Safitri

B.1 Keluhan Utama : ibu mengatakan perutnya kencang kencang

…………………………………………………
B.2 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 thun Dismenorhoe :kadang kadang
Siklus : 28 hari Flour albus :ya
Banyaknya : 3×ganti sehari Jumlah : sedikit
Warna : putih
Lamanya : 5-7 hari Bau :tidak
Warna : merah HPHT : 27-01-2021
Teratur / Tidak : Teratur HPL / TP : 3-11

4
 B.3 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Suami ke

UK Seks BB /

Jns Prslnn

Penolong
Hamil ke

PB

Penyulit

Penyulit
Tempat

Laktasi
Hidup

Mati
P
E
1 Anterm Nor
nal
Bida
n
PM
B
Tida
k
3,30
0
Hidu
p(4
- 6
buln
- -

R ada gra Thn)

T m/4
A 0cm
M
A antere Nor Bida Tida 3,30 Hidu - 6.bu - Suntik 3
m mal n RS k 0 p(1 lan bln
2 ada gra,/ thn)
40c
m

3 A M L I N I
H I

B.4 Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC : - Trimester I : Berapa kali : 1x
Keluhan : mual,muntah
Terapi :asam folat 1x1
- Trimester II : Berapa kali : 1×
Keluhan :susah tidur,mual
Terapi :kalk 1x1 ,asam folat
1x1……………………
- Trimester III : Berapa kali :1x
Keluhan : mual muntah,nyeri
punggung ,susah
tidur,sering
pusing…………………
Terapi :gestamin 2x1
……………………
Pergerakan anak pertama kali ( Quickening ) : 20nmingg
Imunisasi TT (Tidak Di Kaji) : …….Dimana : …...
…….Dimana : …...
…….Dimana : …...
…….Dimana : …...

5
 …….Dimana : …...
Penyuluhan yang pernah didapat : ……………………
1. Kebutuhan nutrisi pada ibu hamil (gogle)
2. Tanda tanda bahaya kehamilan(gogle)
3. Perawatan payudara dan asi ekslusif(Rs byangkara)
4. Tanda tanda persalinan di RS
B.5 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Jantung :Tidak ada Hipertensi :Tidak ada

Ginjal :Tidak ada Epilepsi :Tidak ada

Asma / TBC paru : Tidak ada Typus :Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada HIV-AIDS :Tidak ada
DM : Tidak ada Lain lain : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada
Ginjal :Tidak ada Epilepsi : Tidak ada
Asma / TBC paru : Tidak ada HIV-AIDS : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada Gemeli : Tidak ada
DM : Tidak ada Lain lain : Tidak ada

B.6 Pola Kebiasaan Sehari – hari (terakhir)

a. Pola Nutrisi dan Cairan
Makan 3×/hari dengan porsi sedang .menu :nasi lauk pauk,sayur,buah
buahan roti .
Cairan 12 liter /hari dengan air mineral dan susu 1 gela di pagi hari .
…………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi
BAK ; 3-4 x/hari dengan warna kuning bening,banyak bau khas.
BAB : 2-3x/hari dengan konsisten lembek,kuning bercampur,bau
fases.
……………………………………………………………………
c. Pola Aktifitas
-Ibu melakukan pekerjaan Rumah tangga seperti biasa dan bersifat
ringgan seperti masak,menyapu cuci bilas piring kotor.
- RS ibu miring kiri ,kanan ketika timbul kontraksi

…………………………………………………………………………
d. Pola Istirahat dan Tidur
- Tidur siang 1 jam (12.00-13.00 wib).
- Tidur Malam 7 jam (21.00.-05.00 wib).

6
 …………………………………………
e. Pola Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari
- Gosok gigi 2x/hari
- Keramas 3x/seminggu

f. Pola Seksual
Tidak di kaji

g. Pola Kebiasaan
Minuman beralkoh :ibu mengatakan tidak pernah atau
mengkomsumsi minuman keras.
Merokok : ibu mengatakan tidak atau sedang
merokok.
Tradisi : ibu mengatakan dari kehamilan pertama
sampai hamil anak ke3 ibu tidak mempercayai
hal hal mistis ataupun nelakukan acara
syukuran.
Obat – obatan : dalam kehamilannya ibu tidak memiliki
riwayat
Elergi obat
Binatang peliharaan : ibu memiliki peliharan kucing,ayam dab
burung
Jamu – jamuan : ibu tidak mengkomsumsi jamu

B.7 Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Status perkawinan : menikah
b. Umur pertama kawin : 22 .tahun
c. Lama kawin : 6 tahun
d. Pengambil keputusan : …………………………………
e. Status emosional : keadaan ibu stabil,ibu mengatakan bahwa
kehamilan ini direncanakan dan ibu sanggat senang atas kehamilan.
f. Kegiatan spiritual : ibu melakukan sholat 5x/ sehari.
…………………………………………
…………………………………………

I.2 DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan Emosional : stabil
Cara Berjalan : normal
TTV : - TD : 110/70.mmHg
- S : 36,5..0C
- N : .84x / menit

7
 - RR : 20.x / menit

B. Pemeriksaan Antropometri
BB : - Sebelum hamil : 70.kg
- Selama hamil : 76.kg
TB : .155cm
LILA : 29.cm

C. Pemeriksaan Fisik
INSPEKSI
Kepala
 Bentuk : simetris
 Keadaan kulit kepala : bersih,tidak ada ketombe ,tidak ada
lesi
 Warna rambut : hitam merata
 Rontok / tidak : tidak ada rontok
Muka
 Bentuk : simetris
 Pucat / tidak : tidak pucat
 Odema / tidak : tidak ada odem
 Cloasma Gravidarum : tidak ada cloasma gravidarum

Mata
 Bentuk : simetris
 Konjungtiva : merah mudah(tidak anemis)
 Sklera : putih (tidak ikterus)
 Palpebra : tidak ada nyeri tekan

Hidung
 Kebersihan : .bersih
 Bentuk : simetris
 Polip : tidak ada polip
 Sekret : tidak ada sekret
 Pernapasan cuping hidung : tidak ada pernafasan cumping
hidung

Telinga
 Kebersihan :bersih
 Bentuk : simetris
 Serumen : tidak ada
 Ada kelainan / tidak : tidak ada

Mulut dan Gigi

 Bentuk : simetris
 Bibir : pink ,lembab ,tidak ada klainan

8
 Gigi : lengkap,tidak caries gigi
 Mukosa mulut : tidak ada stomatitis
 Lidah : bersih
 Kelenjar tonsil : tidak ada tosilitis

Leher
 Hiperpigmentasi : tidak ada
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada kelenjar trioid
 Pembesaran vena jugularis : tidak ada vena jugularis

Axilla
 Hiperpigmetasi : tidak ada
 Asesoriase mammae : tidak ada hipespib ase

Dada dan Payudara

 Bentuk :simetris
 Pembesaran : tidak ada
 Hiperpigmentasi areola mammae :terdapat hiperhipmentasi pada ke 2
Aerola mamae
 Papilla mammae : menonjol pada ke 2 payudara
 Striae :
 Kolostrum :sudah keluar ke 2 Payudara

Abdomen
 Pembesaran :susuai usia kandungan
 Linea : linea alba
 Striae : terdapat strlay albica
 Bekas luka operasi : tidak ada bekas luka

Pungung dan Pinggang

 Posisi tulang belakang : simetris
 Spina bifida : tidak ada spina bifida

Genetalia
 Kebersihan : bersih
 Warna : merah mudah
 Kelainan :tidak ada
 Varises : tidak ada
 Odema : tidak ada
 Pengeluaran vagina : terdapat pengeluaran lendir
bercampur
Dengan darah

Perineum
 Luka parut : ada

9
  Kelainan : tidak ada

Anus
 Kebersihan : bersih
 Hemmoroid : tidak ada

Extremitas Atas
 Bentuk : simetris
 Odema : tidak ada
 Kemerahan : ada sedikit
Bawah
 Bentuk : simetris
 Odema : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
PALPASI
Kepala
 Massa / benjolan : tidak ada benjolan massa

Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak kelenjar tiroid
 Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

Axilla
 Pembesaran limfe : tidak ada pembersan

Dada dan Payudara

 Nyeri tekan : tidak ada tekanan
 Massa / benjolan : tidak ada benjolan massa
 Kolostrum : terdapat penegluaran kolestrum ke 2
Pada payudara

Abdomen
 Leopold I : TFU 32 cm pada fundus ibu teraba
Lunak ,bulat ,tidak melenting
(bokong )
....................................................
 Leopold II : pada bagian kiri ibu teraba panjang
Keras,seperti papan (punggung)(puki)
Pada bagian kanan ibu teraba bagian
Terkecil janini (ekstremitas)(puka)
....................................................
 Leopold III : pada bagianterendah ibu teraba
Bulat,keras melenting (kepala) sudah
Mauk PAP

10
 ....................................................
.
 Leopold IV : DIVERGEND
Menurut WHO : (32-13x155)
TBBJ :1.1983 gram

Kulit
 Turgor : NORMAL

AUSKULTASI
Dada
 Bunyi wizhing / ronchi : .Tidak ada wizhing dan Ronchi

Abdomen
 Bising usus : Tida ada bising usus
 DJJ ( Punctum Max ) : Tempat : PUKI
Frekuensi : 145x/menit
Teratur / tidak : teratur

PERKUSI
Reflek patela : (+)/(+)
D. Pemeriksaan Panggul
Ukuran Panggul Luar : - Lingkar Panggul : ....-........cm
- Distansia Spinarum : ......-......cm
- Distansia Cristarum : ......-......cm
- Boudeloque
( Conjugata Eksterna ) : .....-.......cm
Ukuran Panggul Dalam : tidak dilakukan

E. Pemeriksaan Khusus
VT tanggal : 20-01-22 Pukul :10.00.WIB Oleh : bidan

Ø 8 cm, effacement 75%, konsistensi lunak , ketuban .tidak utuh presentasi

kepala ., denominator UUK., Hodge KADOP ( III. )

F. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : - Darah : - Golongan Darah : o
- Hb : 11gr %
- Urine : - Albumin Urine : negatif (-)
- Reduksi Urine : negatif (-)
Test PP : ..................................................................... ..................
USG : ........................................................................................
........................................................................................

11
 Rontgen : ........................................................................................
NST : ........................................................................................

II. ASSESMENT / INTERPRETASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ny. M usia 27 thun G3P2AO UK 39-40 minggu dengan kehamilan
fisiologis
Data Dasar : - Data Subyektif : Ny.M mengatakan perutnya kencang kencang dan
Pengen mengeran dengan inpartu kala 1 fase aktif
Dilatasi ketuban pecah

- Data Obyektif : - Keadaan Umum : baik

- Kesadaran : composmentis
- Keadaan Emosional : .baik
- Cara Berjalan : .Norma
- TTV : - TD : 110/70 mmHg
- S :36 0C
- N : 94 .x / menit
- RR : .20 x / menit
-

- ..
Leopold I : TFU 32 cm pada fundus ibu
teraba
Lunak ,bulat ,tidak melenting
(bokong )
....................................................
Leopold II : pada bagian kiri ibu teraba panjang
Keras,seperti papan (punggung)(puki)
Pada bagian kanan ibu teraba bagian
Terkecil janini (ekstremitas)(puka)
....................................................
Leopold III : pada bagianterendah ibu teraba
Bulat,keras melenting (kepala) sudah
Mauk PAP
....................................................
.
Leopold IV : DIVERGEND
Menurut WHO : (32-13x155)
TBBJ :1.1983 gram

Masalah : Ketuban pecah berwarna jernih (11.00)

12
 Kebutuhan : di lakukan VT ulang atas indikasi ketuban pecah ,(HIS) vt ø cm ,eff 100./.
ketuban

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Ketuban pecah jernih ,presentasi kepala denominator UUK dikanan dan kiri
presentasi ,HODGE III tidak teraba bagian kecil

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
…………………………………………………………………………………….
………………

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

V. INTERVENSI / PERENCANAAN
Rencana : 1. Melakukan pemeriksaan TTV ,DJJ .
2..Memantau tanda dan gejala kala II.
3.Mempersiapkan Alat partus set.
4.Mepersiapan ibu dan dan diri kita sebagai penolong
5.Membantu membersihkan Px ibu
6.melakukan pemeriksaan VT (dalam).
...................................................................................................

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

6.1 Kala 1

Tanggal Pukul Keterangan

20/01/20 10.00 1.Memberitahu pada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa
22 wib pembukaan sudah lengkap dan saatnya akan di lakukan tindakan
bersalin
2.Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan
janin dengan posisi setengah duduk
3.Melibatkaan suami dan keluarga untuk mendukung dan
mendampinggi ibu saat bersalin
4.Memberikan makan dan minuman pada ibu supaya tidak lemas
5.Menyiapkan partus set APD ,pakaian ibu dan bayi
6.Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7.Memberikan masage dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus
elus tangan dan perut.

13
6.2 Kala 2

Tanggal Pukul Keterangan

20/01/2022 11.00 1.memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan baik

WIB bahwa pembukaan lengkap ibu sudah masuk massa
persalinan ,
2.menghadirkan suami atau keluarga saat bersalin untuk
mendampinggi ibu
3.mengatur posisi ibu dengan posisi nyaman dorcol
recumbent
4.melakukan tindakan persalinan sesuai dengan 58
langka APN
 Tanda dan gejala kala 2 yaitu:
Adanya dorongan ibu mengeran ,adanya
tekanan tektanuns ,peremium ibu
menonjol,vulva ibu mulai membuka .
 Meminta keluarga untuk membantu proses
meneran
 Bimbing ibu untuk mengeran
Jika HIS (+) pimpin persalinan dan beri ibu
pujian
Jika HIS (-) biasrkan ibu istirahat,beri minuman
manis manis kemudia DJJ.
 Persiapkan pertolongan kelahiran bayi
 Letakkan handuk di atas perut ibu
 Gunakan sarung tangan
 Pasang kain 1/3 pada bawah bokong ibu
 Lindunggi peremium ibu
 Mengecek apakah ada lilitan tali pusat b
 Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 Tanggan posisi biparietal untuk melahirkan
bahu
 Sanggah bahu bayi
 Susuri badan bayi sampai ke tungkai
 Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
 Keringkan bayi dengan seksama

14
Penilaian Apgar Score

No Kategori 1 Menit 5 Menit

1.
2.
Frekuensi jantung
Pernapasan
7-8 7-8
3. Warna kulit
4. Tonus otot
5. Reflek terhadap rangsang
Jumlah

6.3 Kala 3

Tanggal Pukul Keterangan

20/01/2022 12.11 wib 1.Memberitahu ibu bahwa keadaaan ibu dalam baik
baik saja
2.Gunakan sarung tanggan
a) Memeriksa kembali uterus dengan meraba
abdoment untuk memastikan tidak ada janin
kedua.
b) Menjelaskan dan memberitahu ibu akan
dilakukan injeksi oksitosin yang bertujuan
untuk berkontraksi dengan baik
c) Setelah 1menit bayi lahir maka akan di berikan
injeksi oksitosis secara IM 1/3 pada paha atas

15
 bagian distal lateral.
d) Melalukan IMD (insiasi menyusui dini)
e) Memindahkan klem tali pusat 5>10 cm dari
vulva
f) Melakukan PPT (perenganngan tali pusat
terkendali)
g) Tanggan kiri melakukan dorsolcranial hingga
plasenta lepas dan tanggan kanan melakukan
PTT
h) Saat plasenta muncul di introitus
vagina,lahirkan plasenta dengan kedua tanggan
pegang dan putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin ,kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah /candy .
i) Lakukan masage uterus sampai uterus
berkontraksi dengan baik
j) Lakukan evaluasi laserasi jalan lahir pada
vagina dan peremium
k) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi pendarahan .
l) Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan
rendam secara tebalik
m) Cuci tangga dengan sabun mengalir
n) Plasenta lahir spontn
o) Bersihkan alat yang terkontaminasi

I. EVALUASI
Tanggal : 20-01-2022 Pukul : 13.00 WIB

S : Ny.M usia 27 thundengan P3AO dalam inpartu kala IV fisologis

S : ibu mengatakan lemas dan perutnya terasa mules

16
 O : - Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : composmentis
- Keadaan Emosional : baik
- TTV : - TD :.110/70 mmHg
- S : 36 .0 C
- N : .84x / menit
- RR : 20x / menit
........................................................................................................................

A : P-3-3 dengan post partum usia 27 dengan P3A0 fisiologis

Masalah : ....................................................................................................

: melakukan observasi
- TTV UC
- LOCHEA
- Melakukan KIE tentang makanan sehari hari seperti sayur ,dan protein yang
begizi
- Melakukan KIE setelah melahirkan
1)ibu harur melakukan merawat area kewanitan

P .1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu pada keluarga.

2. membersihkan tubuh ibu setelah persalinan
3. menkontaminasi alat alat setelah persalinan
4. mengobsevasi TTV ,TFU UC ,kandungan dan pendarahan selama 2jam post
Partum
5. memberikan KIE mobilisasi dini menganjurkan pasien untuk miring kiri /kanan
, duduk ,berdiri yang di lakukan secara bertahap
6 . memberikan KIE tentang kebutuhan gizi dan nutrisi ibu seperti
Mengkomsumsi sayuran hijau yang banyak dan mengkomsumsi air putih
7. memberikan KIE tentan personal hygine ,perawan payudara,dan kebersihan
Alat genetalia
8. Memberikan KIE tentang cara perawatan baby,cara menyusui bayi yang
benar.
.........................................................................................................................

..................... , ................................
Mahasiswa STIKES Surabaya

...........................................
( NIM : ............................. )

Mengetahui,

17
 Pembimbing Akademik, Pembimbing Praktik Klinik,

…………………… …………… …………………… ……………

( NIP : ............................. ) ( NIP : ............................. )

18