TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN SAMPANG

Jl. Kramat 3 no. 131 Kec / Kab. Sampang Kode Pos 69216
Telp. 085230334411 Email: tisampang@gmail.com

Sampang, 20 Januari 2017

No : 015/434.702.015/I/2017
Lampiran :-
Perihal : Surat Mandat

SURAT MANDAT

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Latihan Bersama Sabuk Hitam Se-Jatim pada
tanggal 22 Januari 2017 di GOR GSG Sidoarjo, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMAD HENDRO CAHYONO

Jabatan : Ketua Taekwondo Sampang

Memberikan mandat kepada 5 (Lima) Anggota Taekwondo Kab. Sampang untuk mengikuti
kegiatan tersebut. Berikut nama anggota Taekwondo Kab. Sampang yang diperintahkan
mengikuti kegiatan tersebut :

NO NAMA KETERANGAN
1. MUHAMMAD ALI PELATIH
2. ZAENAL ABIDIN PELATIH
3. FEBRIYANTO PELATIH
4. ISHMA ALFISA ATLET
5. ONI BAGUS KURNIAWAN ATLET

Demikian surat mandat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pelaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua TI Kab. Sampang

AHMAD HENDRO CAHYONO