Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN ALAM BARAJO
Jl. Patimura No. 65 RT. 02 Kelurahan Kenali Besar Kecamatan Alam Barajo Kota Jambi Kode Pos : 36125
Email : panwascamalambarajo@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN VERIFIKASI DAN FALIDASI PENDUKUNG CALON DPD

KELURAHAN BELIUNG KECAMATAN ALAM BARAJO

I. Data Pengawasan Pemilu:

Tahap yang diawasi : Verifikasi Data Pendukung Calon DPD

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad As’ad

Jabatan : Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL)
Nomor Surat Perintah Tugas : 27 /Panwascam-AB/V/2018
Alamat : Jl. Tp. Sriwijaya Simpang Asparagus 16 Komplek Ruko
MM Angkasa
No. Hp./Telp : 0852 7474 6860
Email : asadmuhammad.jbi@gmail.com

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Monitoring (Pengawasan Langsung)
b. Tujuan : Mengawasi Verifikasi Data Pendukung Calon DPD di
Kelurahan Beliung Kecamatan Alam Barajo
c. Sasaran : Pendukung Calon DPD
d. Waktu dan Tempat : Hari Selasa Tanggal 08 Mei 2018 di Kelurahan Beliung
Kecamatan Alam Barajo

III. Uraian singkat kegiatan

Dalam pengawasan verifikasi data pendukung calon DPD di Kelurahan Beliung Kecamatan
Alam Baraj bersama PPS atas nama Saudara Agung Arafat, Saudara Lutvi Dwi Putri, Saudari
Harza. Dalam pengawasan tersebut dapat kami jabarkan sebagai berikut :

1. Atas Nama Saudari Anisa dan Sarfah menurut keterangan mereka, mereka tidak pernah
memberikan dukungan kepada Saudara H.Saipul Azwar Sebagai Calon DPD. Mereka justru
sangat keberatan KTP yang bersangkutan digunakan tidak/atas izin yang bersangkutan.
Akan tetapi pihak keluarga juga menolak untuk mengisi data Form Mendukung/Tidak
Mendukung yang telah disiapkan oleh KPU, Dengan alasan tidak ingin sembarangan
menandatangi dokumen meskipun kami Pihak PPL dan PPS Kelurahan Beliung sudah
memberikan penjelasan agar dapat mengisi form tersebut namun pihak tetaap bersikeras
untuk tidak mengisi form tersebut.

2. Atas Nama Saudara Umar Bakri menurut keterangan beliau, beliau tidak mengenal sosok
pribadi Saudara Ibnu Kaldun dan tidak member dukungan kepada calon DPD tersebut.
 Formulir Model A

Kemudian kami PPL dan PPS Mendapati Saudara Umar Bakri Bukan lagi penduduk
Kelurahan Beliung, Beliau sudah pindah domisili, beruntung kami pihak PPL dan PPS masih
bisa berkoordinasi dengan beliau dari pihak keluarga yang tinggal di Alamat yang telah di
cantumkan dalam data falidasi DPD. Dan Saudara Umar Bakri Bersedia mengisi Form tidak
mendukug calon DPD Atas nama Ibnu Kaldun

3. Atas Nama Saudari Rina Nurapriyani menurut keterangan beliau, beliau tidak pernah
memberikan kepada calon DPD atas nama siapapun . dan beliau bersedia mengisi Form
tidak mendukung calon DPD atas nama siapapun.

4. Atas Nama Saudara Syamsur, Kami Pihak PPL dan PPS tidak dapat menemui saudara
Syamsur meskipun kami sudah berusaha menemui beliau di alamat yang tertera dalam
data Validasi DPD namun menurut keterangan warga sekitar beliau sudah lama pindah
domisili, begitu juga keterangan yang kami dapati dari pihak RT 01 Domisili atas nama
Syamsur.

Beliung, 08 Mei 2018

Pelaksana Tugas,

Muhammad As’ad
 Formulir Model A

DOKUMENTASI PENGAWASAN

1. DOKUMENTASI ATAS NAMA SAUDARI ANISA DAN SARFAH

2. DOKUMENTASI ATAS NAMA SAUDARA UMAR BAKRI

3. DOKUMENTASI ATAS NAMA SAUDARI RINA NURAPRIYANI