FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Bugel Bulan : April

Kota : Tangerang Tahun : 2020
Provinsi : Banten Diagnosa : Diare

Sesuai
Nama Umur Jumlah Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
Pasien Tahun item obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Vitamin B Kompleks tablet, Signa : 3x1,
Jumlah : 10.00, Racikan : - + Domperidon 3x1 10 tab
16
2020-04-03 1 WENI ARISKA Diare 3 Tidak Tidak 3 tablet 10 mg, Signa : 3x1, Jumlah : 10.00, 3x1 10 tab
Tahun
Racikan : - + Zinc tablet 20 mg, Signa : 1x1, 1x1 10 tab
Jumlah : 10.00, Racikan : -
Parasetamol tablet 500 mg 4x1 12 tab
DAFFA
2020-04-04 2 9 Tahun Diare 3 Tidak Tidak 3 Garam Oralit I serbuk Setiap diare 2 bks
ARAFAH
Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab

Clorphenamine Maleate (CTM) 4 mg 3x1 10 tab

41
2020-04-06 3 MUAWANAH Diare 3 Tidak Tidak 3 Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab
Tahun
Hyoscine - N - Butilbromide tablet 10 mg 2x1 6 tab

Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab

47
2020-04-07 4 SYAMSIYAH Diare 3 Tidak Tidak 3 Hyoscine - N - Butilbromide tablet 10 mg 3x1 10 tab
Tahun
Domperidon tablet 10 mg 3x1 ac 10 tab
Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab
RAISYAH Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) 3x1 4 tab
2020-04-09 5 5 Tahun Diare 4 Tidak Tidak 4
ALIKA PUTRI Clorphenamine Maleate (CTM) 4 mg 3x1 5 tab
Parasetamol tablet 500 mg 3x1 5 tab
Parasetamol sirup 120 mg / 5ml - 60 ml 3x1 1 botol
M KHOLILUL
2020-04-13 6 2 Tahun Diare 3 Tidak Tidak 3 Garam Oralit I serbuk 1x1/2 3 bks
ROHMAN
Zinc tablet 20 mg 1x1/2 5 tab

Parasetamol tablet 500 mg 4x1 12 tab

EDWIN 17
2020-04-20 7 Diare 3 Tidak Tidak 3 Domperidon tablet 10 mg 3x1 10 tab
ARIANSYAH Tahun
Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab
 Sesuai
Nama Umur Jumlah Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
Pasien Tahun item obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
VIRA Garam Oralit I serbuk, kombinasi 1x1/2 3 bks
2020-04-22 8 NURCAHYA 1 Tahun Diare 3 Tidak Tidak 3 Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab
HAMAMI Parasetamol drops 15 ml 3x0.7ml 1 botol
4x1
Parasetamol sirup 120 mg / 5ml - 60 ml 1x1 1 botol
ILHAM
2020-04-27 9 8 Tahun Diare 3 Tidak Tidak 3 Zinc tablet 20 mg Setiap diare 10 tab
ARDIANSYAH
Garam Oralit I serbuk 3 bks

Garam Oralit I serbuk 1x1 5 bks

M ROSSI 10
2020-04-29 9 Diare 3 Tidak Tidak 3 Zinc tablet 20 mg 10 tab 10 tab
RAVAEL Tahun
Antasida DOEN II suspensi 3x1/2 1 botol

16 Domperidon tablet 10 mg 3x1 10 tab

2020-04-30 10 WENI ARISKA Diare 2 Tidak Tidak 2
Tahun Zinc tablet 20 mg 1x1 10 tab

TOTAL A : 33 B C D
n : 10 RATA-RATA E : 3.3
PERSENTASE F % G % H %

Keterangan :A = Jumlah R/ untuk semua pasien

B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotic E = A/n F = B/n x 100% H = D/A x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n = Jumlah pasien (sampel) G = C/n x 100%

dr. Harianto D. T Pratiwi Lilapraba, A.Md. Kep

NIP. 196208271991031007 NIP. -