Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG SUKANEGARA
SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT/ALAMAT
Nomor : 470 / 120 / C.05 / 27 / I / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sukanegara Kecamatan Bangunrejo Kabupaten
Lampung Tengah menerangkan bahwa :

Nama : PURWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Sukanegara, 09 Maret 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun RT/RW.00 /00 Kampung Talang Sunda -1-Sidorejo
Kecamatan Suoh Kabupaten Lampung Barat

Benar telah bepindah tempat/alamat sebagai berikut :


Tempat/Alamat Asal / Lama : Dusun II Rt/Rw.002/002 Kampung Sukanegara
Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah
Tempat/Alamat Baru /Sekarang : Dusun Rt/Rw. / Desa Talang Sunda-I-
Sidorejo Kecamatan Suoh Kabupaten Lampung Barat
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya,kepada semua pihak harap maklum
adanya dan terima kasih.

Sukanegara, 27 Januari 2015


Kepala Kampung Sukanegara

ARWANTO

Anda mungkin juga menyukai