PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN

(PNPM - MANDIRI PERDESAAN)

PROPOSAL
SIMPAN PINJAM PEREMPUAN
(SPP)
PERGULIRAN KE

KELOMPOK : ANGGREK BULAN

KAMPUNG : SUKANEGARA

KECAMATAN BANGUNREJO
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

PROPINSI LAMPUNG
PNPM – MANDIRI PERDESAAN TA 2013

Nomor :
Perihal : Permohonan Kredit

Kepada
Unit Pengelola Kegiatan ( UPK )
Kecamatan Bangunrejo

SURAT PERMOHONAN KREDIT

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Marwati
Alamat : Dusun VIII Sukanegara
Jabatan : Ketua Kelompok ANGGREK BULAN
Alamat Kelompok : Dusun VIII Sukanegara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas seluruh nama anggota kelompok ANGGREK BULAN Daftar
anggota terlampir alamat : Dusun VIII Sukanegara Dengan ini mengajukan permohonan kredit
sebesar Rp . 65.000.000( Enam Puluh Lima Juta Rupiah ) Untuk memenuhi kebutuhan tambahan
modal usaha 13 ( Tiga belas ) orang anggota Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan
dalam jangka waktu 10 bulan Dengan sistem angsuran perbulan ( pokok beserta jasa pinjaman )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP dari 13 orang anggota kami yang mengajukan pinjaman
2. Rencana kegiatan kelompok SPP ( form A )
3. Rekapitulasi Usulan Calon Pemanfaat SPP ( form C )
4. Surat pernyataan kesediaan tanggung renteng dan foto copy Surat kuasa pemindah bukuan
tabungan buku kelompok ke rekening UPK di Bank sebagai angsuran apabila terjadi
tunggakan.
5. Foto copy bukti tabungan
6. Rencana pengembalian kredit
7. Rencana angsuran

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukanegara, 2013

Mengetahui Pengurus Kelompok

Kepala Kampung Ketua Kelompok
Sukanegara ANGGREK BULAN

ARWANTO ( MARWATI )
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK
KELOMPOK : ANGGREK BULAN Kecamatan : Bangunrejo
KAMPUNG : Sukanegara Kabupaten : Lampung Tengah

NO NAMA UMUR JABATAN ALAMAT PEKERJAAN

1 Marwati 29 Ketua Dusun VIII Dagang Kain

2 Atin nasiah wahyuni 36 Sekretaris Dusun VIII Counter HP

3 Novi Handayani 25 Bendahara Dusun VIII Dagang Obat – Obat Tani

4 Rohayati 40 Anggota Dusun VIII Dagang Pakaian

5 Maratun Khomsah 34 Anggota Dusun VIII Dagang Pakaian

6 Sriyati 40 Anggota Dusun VIII Dagang Beras

7 Erna Susanti 20 Anggota Dusun VIII Dagang Kain

8 Siti Nurhasanah 20 Anggota Dusun VIII Dagang Dan Ternak Ikan

9 Endang kusnowati 25 Anggota Dusun VIII Dagang Kelontong

10 Tarmiati 35 Anggota Dusun VIII Dagang Beras

11 Parniti 34 Anggota Dusun VIII Dagang Kelontong

12 Latifah Mujidatun 30 Anggota Dusun VIII Dagang Kelontong

3 Suyanti 37 Anggota Dusun VIII Dagang Beras

14

15

Sukanegara, 2013
Mengetahui Dibuat Oleh
Ketua kelompok Sekretaris Kelompok

MARWATI ATIN ASIAH WAHYUNI

 RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SPP

Nama Kelompok / Kampung Anggrek Bulan Kampung Sukanegara

Nama Kecamatan / Kabupaten / Provinsi Bangunrejo / lampung Tengah / Lampung
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SPP
Kelompok SPP Anggrek Bulan berjumlah 13 anggota, tahun kemarin kelompok kami mendapat
pinjaman dari PNPM sebesar 50. 000.000,dan saat ini sudah mengangsur selama 8 angsuran, karena
kelompok kami kekurangan modal untuk usaha yang sedang kami jalankan, maka kami akan
mengajukan kembali pinjaman dari PNPM sebesar Rp. 65.000.000, untuk 13 anggota. Dan kami
sangat berharap proposal yang kami ajukan segera di realisasikan guna kelancaran usaha kami.
GAMBARAN USAHA DAN RENCANA KELOMPOK
Kondisi Saat Rencana Satu Pertumbuhan
ini Tahun

KOMPOSISI PERMODALAN
Jumlah Simpanan Anggota Kelompok 1.600.000 2.900.000
Jumlah Hibah Dana yang Di Terima
Jumlah Utang Dari Luar
Saldo Dana ( Tunai & Bank ) Yang Di Miliki

KUALITAS PINJAMAN
Pinjaman Yang Di Berikan Rata – Rata
Total Pinjaman Yang Menunggak Di Atas 3 Bulan

KONDISI OPERASIONAL
Pendapatan Bunga / Jasa Pinjaman 1.600.000 2.900.000
Biaya – Biaya Operasional dan sebagainya 100.000 100.000
Sisa Hasil Usaha / Laba 1.500.000 2.800.000

RENCANA USAHA DALAM 1 TAHUN MENDATANG

JikA permohonan kredit yang kami ajukan dapat di realisasikan maka kami kelompok SPP nusa Indah akan
membuka usaha yang lebih besar lagi, supaya menjadi lebih berkembang kami membutuhkan tambahan modal

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

PENGELUARAN DANA
Rencana penyaluran Dana 65.000.000
Perkiraan pencairan simpanan Anggota 2.900.000
Perkiraan pengeluaranoperasional 100.000
Perkiraan investasi sarana kerja
Pengembalian Utang Luar

Total 2.800.000

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

Penerimaan Dana
Pengembalian Pinjaman Dari Pemanfaat
Penerimaan Simpanan anggota
Sisa Hasil Usaha
Penerimaan Lain – Lain

Total

BENDAHARA SEKRETARIS KETUA KELOMPOK

 Novi Handayani Atin Asiah Wahyuni Marwati

DAFTAR PENERIMA MANFAAT KELOMPOK SPP

KELOMPOK : Anggrek Bulan Kecamatan : Bangunrejo

KAMPUNG : Sukanegara Kabupaten : Lampung Tengah

Besar Pinjaman
No Nama Alamat Penggunaan Pinjaman Tanda Tangan
( Rp )
1 2
1 Marwati Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Kain
2 Atin nasiah
Dusun VIII 5.000.000,- Counter HP
wahyuni
3 4
3 Dagang Obat – Obat
Novi Handayani Dusun VIII 5.000.000,-
Tani
4 Rohayati Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Pakaian
5 6
5 Maratun
Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Pakaian
Khomsah
6 Sriyati Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Beras
7 8
7 Erna Susanti Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Kain
8 Dagang Dan Ternak
Siti Nurhasanah Dusun VIII 5.000.000,-
Ikan
9 10
9 Endang
Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Kelontong
kusnowati
10 Tarmiati Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Beras
11 12
11 Parniti Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Kelontong
12 Latifah
Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Kelontong
Mujidatun
13 14
13 Suyanti Dusun VIII 5.000.000,- Dagang Beras
14
15 16
15
16

TOTAL BESAR PINJAMAN 65.000.000,-

Sukanegara, 2013
Mengetahui Dibuat Oleh
Kepala Kampung Ketua Kelompok
Sukanegara

ARWANTO MARWATI
 RENCANA ANGSURAN PER KELOMPOK

Nama Kelompok : Anggrek Bulan

Nama Ketua : M AR W A T I
Alamat Ketua : Dusun VIII Kampung Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp. 65.000.000,-
Jangka Waktu : 10 Bulan
Sistem Angsuran : Perbulan
Suku Bunga : 1.5 % / Bln
Jumlah Bunga : Rp. 9.750.000,-
Jumlah Pokok : Rp. 65.000.000,-

Angsuran Ke Tanggal / Bulan Pokok Jasa Pinjaman Jumlah

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

1 6.500.000 975.000 7.475.000

2 6.500.000 975.000 7.475.000
3 6.500.000 975.000 7.475.000
4 6.500.000 975.000 7.475.000
5 6.500.000 975.000 7.475.000
6 6.500.000 975.000 7.475.000
7 6.500.000 975.000 7.475.000
8 6.500.000 975.000 7.475.000
9 6.500.000 975.000 7.475.000
10 6.500.000 975.000 7.475.000
12
13
14
JUMLAH 65.000.000 9.750.000 74.750.000

Sukanegara, 2013

Mengetahui,

Kepala Kampung Ketua UPK Ketua Kelompok

Sukanegara Kecamatan Bangunrejo Anggrek Bulan

ARWANTO ALFIAN WAHYUDI, SH MARWATI

 REKAPITULASI USULAN CALON PEMANFAAT SPP
NAMA KELOMPOK Anggrek Bulan
NAMA KAMPUNG / KECAMATAN Sukanegara Bangunrejo
NAMA KABUPATEN / PROVINSI LAMPUNG TENGAH / LAMPUNG

PENJELASAN SINGKAT KELOMPOK SPP

Kelompok Anggrek Bulan Beralamat di Dusun 08 kampung Sukanegara, Kelompok SPP Anggrek Bulan
Tahun Kemarin menerima pinjaman dari PNPM sebesar 50.000.000 yang saat ini sudah mengangsur
selama 8 angsuran. Tahun kemarin jumlah anggota berjumlah Tujuh dan sekarang bertambah
anggota menjadi 13 Anggota. Saat ini kelompok kami akan mengajukan pinjaman kembali sebesar
65.000.000 untuk di pakai 13 anggota.

REKAPITULASI PEMBIYAYAAN KELOMPOK

PINJAMAN YANG DI
NAMA AJUKAN TOTAL
NO PENGGUNAAN PINJAMAN
PEMANFAAT MODAL PINJAMAN
INVESTASI
KERJA
1 Marwati 5.000.000 Dagang Kain
Atin nasiah
2 5.000.000 Counter HP
wahyuni
3 Novi Handayani 5.000.000 Dagang Obat – Obat Tani
4 Rohayati 5.000.000 Dagang Pakaian
5 Maratun Khomsah 5.000.000 Dagang Pakaian
6 Sriyati 5.000.000 Dagang Beras
7 Erna Susanti 5.000.000 Dagang Kain
8 Siti Nurhasanah 5.000.000 Dagang Dan Ternak Ikan
9 Endang kusnowati 5.000.000 Dagang Kelontong
10 Tarmiati 5.000.000 Dagang Beras
11 Parniti 5.000.000 Dagang Kelontong
12 Latifah Mujidatun 5.000.000 Dagang Kelontong
13 Suyanti 5.000.000 Dagang Beras
14
TOTAL PENGAJUAN
65.000.000
PINJAMAN

BENDAHARA SEKRETARIS KETUA KELOMPOK

Novi Handayani Atin Nasiyah Marwati

 PNPM – MANDIRI PERDESAAN TA 2013

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG DAN KUASA PEMINDAHBUKUAN TABUNGAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami para anggota kelompok SPP Anggrek bulan .yang
Beralamat di Dusun VIII kampung Sukanegara Dengan ini secara sadar dan penuh tanggung jawab
menyatakan : Kesanggupan untuk saling menanggung kewajiban dari anggota kelompok yang tidak
dapat membayar kembali pinjaman kepada UPK sebagaimana diperjanjikan dengan cara:
1. Memberi kuasa kepada UPK untuk memindah bukukan tabungan para anggota dalam
rekening kelompok yang di bukukan sebagai jaminan kredit sebesar kekurangan angsuran
pokok dan bunga pada saat jatuh tempo angsuran.
2. Memberi kuasa kepada UPK untukmemindah bukukan seluruh saldo tabungan para anggota
dalam rekening kelompok sebagai manadisebut pada nomor 1 diatas guna menutup
kewajiban pokok dan bunga keredit UPK yang telah jatuh tempo pelunasanya.
3. Apabila pemindah bukuan seluruh tabungan itu tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok
dan bunga kredit yang telah jatuh tempo pelunasanya maka :
a ) Ketua pengurus kelompok akan menjual jaminan anggota yang tidak memenuhi kewajiban
tersebut akan akan memperhitungkan hasilnya untuk melunasi pokok dan bunga keredit.
Kelebihan dari jumlah tersebut akan di kembalikan kepada masing – masing yang
bersangkutan
b ) Apabila anggota penunggak tidak memiliki jaminan atau hasil penjualan tersebut tidak
mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan bung kredit maka setiap anggota kelompok
diwajibkan untuk membayar sama banyaknya sisa kewajiban tersebut.
Ketua/Pengurus kelompok bertanggung jawab atas kelancaran penyetoran/pengambilan ini
sesuai batas waktu yang di sepakati dengan pihak UPK.

Demikian surat pernyataan kesanggupan tanggung renteng ini di buat untuk dapat dipergunakan
bilamana diperlukan.
Anggota Kelompok

No Nama Jaminan Nilai ( Rp ) Tanda Tangan

Penanggung Jawab
1 1 2
Marwati Motor Ketua Kelompok
2 Anggrek bulan
Atin nasiah wahyuni Motor
3 3 4
Novi Handayani Motor
4 Rohayati Motor
5 5 6
Maratun Khomsah Motor
( MARWATI )
6 Sriyati Motor
7 7 8
Erna Susanti Motor
Mengetahui
8 Siti Nurhasanah Motor Kepala Kampung
9 Endang kusnowati Motor
9 10 Sukanegara
10 Tarmiati Motor
11 11 12
Parniti Motor
12
Latifah Mujidatun
13 ( ARWANTO )
Suyanti

SURAT KETERANGAN PENGURUS KELOMPOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marwati
Jabatan : Ketua Kelompok Anggrek Bulan
Alamat : Dusun 08( Delapan ) Desa SUKANEGARA
Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung

Nama : Atin Asiah Wahyuni

Jabatan : Sekretaris Kelompok Anggrek Bulan
Alamat : Dusun 08( Delapan ) Desa SUKANEGARA
Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung.

Adalah pengurus Kelompok SPP Anggrek Bulan Desa Sukanegara yang telah ditunjuk dan di sepakati
sebagai pengurus kelompok oleh para anggotanya yang nama – namanya terlampir pada surat kuasa
ini.

Surat keterangan ini berlaku juga sebagai Surat Pernyataan Bersama kesanggupan dan kesungguhan
dari seluruh anggota pemanfaat untuk benar – benar mengelola dan mengembalikan dana pinjaman
sepenuhnya ( pokok beserta jasa ) setiap bulanya kepada UPK sebelum jatuh tempo.

Demikian surat ini di buat dan telah di pahami serta di mengerti isinya yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kredit dan surat perjanjian Tanggung Renteng.

Nama Nama Anggota yang telah memberi kuasa dan menyetujui seluruh persyaratan kredit :

No Nama Alamat TTD

1 2
1 Novi Handayani Dusun 08
2 Rohayati Dusun 08
3 4
3 Maratun Khomsah Dusun 08
4 Sriyati Dusun 08
5 6
5 Erna Susanti Dusun 08
6 Siti Nurhasanah Dusun 08
7 8
7 Endang kusnowati Dusun 08
8 Tarmiati Dusun 08
9 10
9 Parniti Dusun 08
10 Latifah Mujidatun Dusun 08
11 12
11 Suyanti Dusun 08
12
13 14
13
14
Sukanegara, 2013
PENGURUS KELOMPOK

Marwati Atin Asiah Wahyuni

Ketua Sekretaris
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Purwanto
Usia : 35 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Atin Nasiyah
Usia : 36 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Atin Asiah Wahyuni Eko Purwanto

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Subkhan
Usia : 38 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Novi Handayani
Usia : 25 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Novi Handayani Muhammad Subkhan

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zaenal Mustaqim
Usia : 42 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Rohayati
Usia : 40 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Zaenal Mustaqim
Rohayati

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Sulastiyo
Usia : 45 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Mar’atun Khomsah
Usia : 34 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Mar’atun Khomsah Adi Sulastio

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Misnan
Usia : 50 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Sriyati
Usia : 40 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Sriyati Misnan

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriyadi
Usia : 26 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Erna Susanti
Usia : 20 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Erna Susanti Supriyadi

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mad Shohir
Usia : 25 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Siti Nur Hasanah
Usia : 20 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Siti Nurhasanah Mad Shohir

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gunawan
Usia : 42 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Tarmiati
Usia : 35 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Tarmiati Gunawan

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Susilo
Usia : 32 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Latifah Mujidatun
Usia : 30 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Latifah Mujidatun Agus Susilo

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Wibowo
Usia : 30 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Endang Kosnowati
Usia : 25 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Endang Kusnowati Tri Bawono

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusmanto
Usia : 38 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Suyanti
Usia : 37 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Suyanti Rusmanto

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Islahudin
Usia : 35 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Marwati
Usia : 29 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Marwati Islahudin

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indra sugiono
Usia : 35 Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara

Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua yang bertanggung jawab atas :
Nama : Parniti
Usia : 34Tahun
Alamat : Dusun 08 Desa Sukanegara
Jumlah Pinjaman : Rp.
Terbilang :
Anggota Kelompok : Anggrek Bulan

Dimana nama tersebut adalah benar benar merupakan salah satu anggota keluarga saya yang telah
meminjam dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan
Simpan Pinjam Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut di atas.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan si
tertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Sukanegara, 2013
TERTANGGUNG Penanggung Jawab

Parniti Indra Sugiono

Mengetahui
Kepala Kampung

ARWANTO
 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Usia : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Adalah Suami / Kakak / Adik / Orang Tua*) Yang bertanggung jawab atas:
Nama : ..............................................................
Usia : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Jumlah Pinjaman : Rp .......................................................
Terbilang : ..............................................................
Anggota Kelompok : ..............................................................
Dimana nama tersebut adalah benar merupakan salah satu anggota keluarga saya telah meminjam
dana kepada Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Kecamatan Bangunrejo melalui kegiatan Simpan Pinjam
Khusus Perempuan ( SPP ) sebesar tersebut diatas.
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan bertanggung jawab sepenuhnya akan
menanggung dan mengembalikan sejumlah pinjaman yang belum terbayar baik pokok maupun jasa
sesuai data yang tertera di UPK Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan
sitertanggung tidak dapat lagi mengembalikan pinjamanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan sepenuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa ada paksaan manapun tekanan dari pihak manapun juga dan untuk di
pergunakan seperlunya.

Bangunrejo, 20
Tertanggung Penanggung Jawab

( ................................................) ( ..................................................)

Mengetahui
Kepala Kampung
Hi ABDUL ROHIM