LAMPIRAN BERITA ACARA REKONSILIASI

PENGAJUAN KLAIM
KODE
NO NAMA RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TANGGAL NILAI

1 1234567 RS ….

Rekapitulasi
1 Total Nilai BAHV -
2 Total Penerimaan -
3 Kurang Bayar/(Lebih Bayar) -
 BAHV BPJS KESEHATAN BAHV DISPUTE KEMENKES

TANGGAL NO BAHV NILAI TANGGAL

PPK Klaim Covid-19

Anwar A. R., SKM

NIP. 197207151995031001
BAHV DISPUTE KEMENKES UANG MUKA

NO BAHV NILAI TANGGAL NILAI

- -
UANG MUKA PELUNASAN
BUKTI
TANGGAL NILAI
Rek. Koran Bukti Transfer

-
PELUNASAN
KURANG BAYAR /
BUKTI
(LEBIH BAYAR)
Rek. Koran Bukti Transfer
-
-
-
-

Direktur/Direktur Keuangan Rumah Sakit

Nama
NIP/No. ID Pegawai
 BERITA ACARA REKONSILIASI

Pada hari ini :

Tanggal :

telah dilaksanakan rekonsiliasi penerimaan dan pembayaran klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 atas
bulan layanan Tahun 2020 antara Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan :

Nama Rumah Sakit :

Kode Rumah Sakit :

Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan telah menyampaikan daftar pembayaran uang muka dan pelunasan selama
tahun 2020, daftar penerimaan Berita Acara Hasil Verifikasi BPJS Kesehatan di Tahun 2020, daftar penerimaan Berita
Acara Hasil Verifikasi Klaim Dispute di Tahun 2020. Selanjutnya Rumah Sakit telah membandingkan dengan seluruh data
tersebut dengan dokumen yang dimiliki rumah sakit. Rekonsiliasi dilaksanakan secara bersama-sama, yang hasilnya
dituangkan dalam Berita Acara Rekonsiliasi dengan hasil sebagai berikut:

Menurut Direktorat
No Uraian Pelayanan Kesehatan Menurut Rumah Sakit Perbedaan
Rujukan

Pembayaran Uang Muka

A - - -
Tahun 2020

Pembayaran Pelunasan
B - - -
Tahun 2020

BAHV BPJS Kesehatan atas

C - - -
Pelayanan Tahun 2020

BAHV Dispute Kemenkes atas

D - - -
Pelayanan Tahun 2020

Kurang Bayar/(Lebih Bayar)

E - - -
E=(C+D)-(A+B)

Hasil rekonsiliasi secara rinci tertuang dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

PPK Klaim Covid-19 Direktur Keuangan Rumah Sakit

materai 10.000

Anwar. A. R. Nama
NIP 197207151995031000 NIP