PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA TKRS

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 TKRS 3 EP 3 Rencanakan untuk Mengadakan rapat koordinasi 100 % Desember Direktur
Pimpinan rumah sakit bersama menentukan jenis mengenai hal-hal yang perlu 2022
dengan pimpinan unit pelayanan klinis dipenuhi untuk menunjang
merencanakan dan menentukan untuk memenuhi pelayanan klinis di RSU Allam
jenis pelayanan klinis untuk kebutuhan pasien Medica Bumiayu
memenuhi kebutuhan pasien yang yang dilayani rumah
dilayani rumah sakit. sakit
2 TKRS 3 EP 4 Tingkatkan/lengkapi Mengelis masukan dari 100% Sudah Humas dan TIM PKRS
Rumah sakit memberikan proses untuk masyarakat Brebes Selatan dan terlaksana
informasi tentang pelayanan yang menerima masukan sekitarnya
disediakan kepada tokoh bagi peningkatan
masyarakat, para pemangku pelayanannya
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
3 TKRS 7 EP 6 Lakukan pemantauan Melakukan supervisi rutin oleh 100% Dimulai dari Kepala Bidang
Pimpinan rumah sakit memantau dari hasil keputusan dan pimpinan rumah sakit dan bulan
hasil keputusannya dan gunakan data untuk
mengevaluasi dan menganalisa/validasi data mutu Desember
menggunakan data tersebut untuk
memperbaiki mutu 2022
mengevaluasi dan memperbaiki
keputusan pembelian
mutu keputusan pembelian dan dan pengalokasian
pengalokasian sumber daya. sumber daya
4 TKRS 7.1 EP 1 Susun dafar obat Menyusun daftar obat perbekalan 100% Sudah Kepala Instalasi
Pimpinan rumah sakit perbekalan farmasi farmasi dan peralatan medis terlaksana Farmasi
menentukan obat-obatan, serta peralatan medis yang paling beresiko
perbekalan medis, serta peralatan yang paling berisiko
medis yang paling berisiko dan di mata rantai
membuat bagan alur rantai perbekalan belum
perbekalannya. disusun

5 TKRS 7.1 EP 2
Pimpinan rumah sakit
menentukan titik paling berisiko
dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
Susun dafar obat Menyusun daftar obat perbekalan 100% Sudah Kepala Instalasi
perbekalan farmasi farmasi dan peralatan medis terlaksana Farmasi
serta peralatan medis yang paling beresiko di area
yang paling berisiko
yang paling beresiko
di mata rantai
perbekalan serta
titikpaling berisiko

6 TKRS 9 EP 1 Lengkapi persyaratan Melengkapi persyaratan jabatan 100% Sudah Direktur

Kepala unit kerja diangkat sesuai jabatan semua kepala disemua kepala unit/kepala terlaksana Kepala Unit HRD
kualifikasi dalam persyaratan unit instalasi pada regulasi yang ada
jabatan yang ditetapkan.

7 TKRS 12 EP 4 Lakukan pelatihan Mengadakan IHT Pelatihan Etik 100 % Sudah Ketua TIM Etik dan
Rumah sakit menyediakan sumber etik hukum di RS dan Hukum di RS terlaksana Hukum
daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.

8 TKRS 13 EP 2 Selenggarakan Mengadakan IHT tentang 100 % Sudah Ketua TIM KPRS
 Pimpinan rumah sakit pendidikan dan Budaya Keselamatan di RS terlaksana
menyelenggarakan pendidikan penyediaan informasi
dan menyediakan informasi kepustakaan dan
(kepustakaan dan laporan) terkait pelaporan terkait
budaya keselamatan bagi semua budaya keselamatan
staf yang bekerja di rumah sakit. bagi semua staf yang
bekerka di RS
9 TKRS 13 EP 6 Lakukan dokumentasi Mendokumentasikan surat 100% Sudah Ketua TIM KPRS
Pimpinan rumah sakit bila menerapkan peringatan bila terdapat staf yang terlaksana
menerapkan budaya adil (just budaya adil terhadap melanggar norma atau terkait
culturterhadap staf yang terkait staf
dengan budaya keselamatan
laporan budaya keselamatan
tersebut.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA KPS

 RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 KPS 3 EP 1 Lengkapi panduanya Melengkapi Panduan 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah menetapkan dengan evaluasi Rekruitmen Staf berdasarankan 2022
regulasi terkait proses rekrutmen, kompetensi kandidat Standar
evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
calon staf dan mekanisme mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit. pengangkatan staf

2 KPS 3 EP 2 Lengkapi penerapan Standar yang dimaksud meliputi 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah menerapkan proses belum meliputi point a -c di tuangkan dalam 2022
proses meliputi poin a) hingga c) a hingga c Panduan Rekruitmen Staf
dimaksud dan tujuan secara sebagaiman maksud
seragam. dan tujuab secara
seragam

3 KPS 8 EP 1 Susun semua Melengkapi Panduan DIKLAT 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah kebutuhan pendidikan berdasarankan/ Sesuai Standar 2022
mengidentifikasi kebutuhan staf belum
pendidikan staf berdasarkan berdasarkan sumber
sumber berbagai informasi, berbagai informasi
mencakup a) hingga h) dalam mencakup a hingga h
maksud dan tujuan. dalam maksud dan
tujuan

4 KPS 8 EP 2 Susun program Menyusun program DIKLAT 100 % Desember HRD dan Personalia
pendidikan dan sesuai sumber informasi dalam
 Program pendidikan dan pelatihan pelatihan berdasarkan Panduan DIKLAT 2022
telah disusun berdasarkan hasil hasil identifikasi
identifikasi sumber informasi sumber informasi
pada EP 1. pada EP 1

5 KPS 9 EP 7 Lakukan evaluasi Memberikan Konseling pada staf 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah melaksanakan konseling dan tata yg mengalami cedera akibat 2022 dan tim K3 RS
evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut tindakan kekerasan di tempat
laksana lebih lanjut untuk staf untuk staf yang kerja
yang mengalami cedera akibat mengalami cedera
tindakan kekerasan di tempat akibat tindakan
kerja. kekerasan di tempat
kerja
6 KPS 12 EP 6 Jika terjadi kejadian Evaluasi dan Just Culture dalam 100 % Desember HRD dan Personalia
Jika terjadi kejadian insiden insiden keselamatan pelaporan kejadian IKP yang 2022
keselamatan pasien atau pasien atau dilakukan oleh staf medis
pelanggaran perilaku etik maka pelanggaran perilaku
dilakukan tindakan terhadap etik lakukan tindakan
tenaga medis tersebut secara adil terhadap tenaga medis
(just culture) berdasarkan hasil secara adil just
analisis terkait kejadian tersebut. culture berdasarkan
hasil analisis terkait
kejadian tersebut
7 KPS 16 EP 3 Berlakukan secara Evaluasi dan Just Culture dalam 100 % Desember HRD dan Personalia
Pimpinan rumah sakit dan kepala adil just culture pelaporan kejadian IKP yang 2022 dan tim K3 RS
unit telah berlaku adil (just ketika ada temuan dilakukan oleh staf keperawatan
culture) ketika ada temuan dalam dalam kegiatan
kegiatan peningkatan mutu, peningkatan mutu
laporan insiden keselamatan laporan insiden
pasien atau manajemen risiko. keselamatan pasien
atau manajemen
risiko
8 KPS 16 EP 4 Dokumentasikan hasil Hasil kajian didokumentasikan 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah kajian tindakan yang kedalam file kepegawaian 2022
mendokumentasikan hasil kajian, diambil dan setiap
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
dampak atas tanggung jawab jawab pekerjaan
pekerjaan perawat dalam file tenaga kesehatan
kredensial perawat. dalam file kredensial
tenaga kesehatan
lainnya
9 KPS 19 EP 3 Berlakukan secara Evaluasi dan Just Culture dalam 100 % Desember HRD dan Personalia
Pimpinan rumah sakit dan kepala adil just culture pelaporan kejadian IKP yang 2022 dan tim K3 RS
unit telah berlaku adil (just ketika ada temuan dilakukan oleh staf tenaga
culture) ketika ada temuan dalam dalam kegiatan kesehatan lainnya dan bagian
kegiatan peningkatan mutu, peningkatan mutu umum
laporan insiden keselamatan laporan insiden
pasien atau manajemen risiko. keselamatan pasien
atau manajemen
risiko
1 KPS 19 EP 4 Dokumentasikan hasil Hasil kajian didokumentasikan 100 % Desember HRD dan Personalia
Rumah sakit telah kajian tindakan yang kedalam file kepegawaian 2022
0 mendokumentasikan hasil kajian, diambil dan setiap
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
dampak atas tanggung jawab jawab pekerjaan
pekerjaan tenaga kesehatan dalam tenaga kesehatan
file kredensial tenaga kesehatan dalam file kredensial
lainnya. tenaga kesehatan
lainnya

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PMKP 2 EP 2 Melakukan supervisi  Melaksanakan Supervisi ke 100 % Setiap bulan Tim Mutu
Komite/Tim Penyelenggara Mutu secara rutin dan tepat unit pelayanan secara rutin
melaksanakan koordinasi dan waktu  Menyusun jadwal supervisi
integrasi kegiatan pengukuran Tim Mutu ke Unit pelayanan
serta melakukan supervisi ke unit
layanan.
2 PMKP 2 EP 3 Mengintegrasikan Mengintegrasikan dan 100% Setiap 3 bulan Tim Mutu
Komite/Tim Penyelenggara Mutu laporan insiden menggabungkan laporan dan (Triwulan)
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien solusi perbaikan terkait budaya
keselamatan pasien, pengukuran pengukuran budaya
keselamatan dan Insiden
budaya keselamatan, dan lainnya keselamatan guna
mendapatkan solusi Keselamatan Pasien ke dalam
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi. dan perbaikan laporan Pelaksanaan Program
terintegrasi PMKP

3 PMKP 4 EP 5 Melengkapi Proses - Melaksanakan proses 100% Setiap 3 bulan Tim Mutu
Terdapat proses pembelajaran dari pembelajaran dari pembelajaran/benchmarking (Triwulan)
database eksternal untuk tujuan database eksternal dengan praktik terbaik dan
perbandingan internal dari waktu dengan sumber ilmiah
sumber ilmiah profesional
ke waktu, perbandingan dengan profesional yang
rumah sakit yang setara, dengan objektik
praktik terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik

4 PMKP 4.1 EP 2 Melakukan - Melakukan pengukuran 100% Setiap bulan Tim Mutu
Staf yang kompeten melakukan pengukuran dengan menggunakan alat dan teknik
proses pengukuran menggunakan menggunakan alat statistik agar tidak manual yaitu
dan teknik statistik
 alat dan teknik statistik.
5 PMKP 10 EP 2
Hasil pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan
di rumah sakit.
dengan menggunakan Sidokar
Menggunakan hasil  Melaksanakan program 100% Desember 2022 Tim Mutu
pengukuran budaya peningkatan budaya
sebagai acuan dalam keselamatan
menyusun program
peningkatan budaya  Mengintegrasikan hasil
keselamatan di rumah pengukuran budaya
sakit keselamatan dalam
penyusunan program
peningkatan budaya
keselamatan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PROGNAS
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PN 1.1 Melakukan pembinan Sudah dilakukan pembinaan 100 % Sudah Ketua Tim PONEK
Rumah sakit melakukan jejaring secara jejaring pada bulan November terlaksana
pembinaan jejaring secara berkala berkala 2022 dan diagendakan
pembinaan jejaring setiap 3-6
bulan sekali
2 PN 2.2 Melakukan kepatuhan Dilakukan audit kepatuhan staf 100% Sudah Ditektur, Komite
Rumah sakit telah menerapkan audit TB medis terhadap ppk TB terlaksana Medis, Tim TB
kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis
tuberkulosis
3 Rumah sakit merencanakan dan Melakukan Sudah dilakukan kerjasama 100 % Desember Tim HIV dan Farmasi
mengadakan penyediaan (ART) Kerjasama pengobatan pasien HIV dengan 2022 RS
puskemas Bumiayu, dan untuk
pengadaan ART sudah kerjasama
dengan Dinas Kesehatan kab
Brebes dan belum di acc
4 Rumah sakit telah menerapkan Melakukan analisis Membuat laporan analisa dan 100 % Desember Tim Stunting RS
sistem pemantauan dan evaluasi, evaluasi kasus stunting dan 2022
bukti pelaporan dan analisis wasting

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MFK


N STANDAR/
o. ELEMEN PENILAIAN
MFK 3 EP 1
Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan keselamatan rumah
sakit meliputi poin a)-c) pada
1 maksud dan tujuan.
2 MFK 3 EP 1
Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a) hingga e) pada maksud
dan tujuan.
RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
Terapkan proses Merevisi Panduan Manajemen 100% Sudah Tim MFK
pengelolaan fasilitas dan keselamatan dan terlaksana
keselamatan rumah menambahkan point tentang:
sakit belum meliputi a. pengelolaan risiko
poin a c pada keselamatan di lingkungan
maksud dan tujuan. rumah sakit, c. pemeriksaan
fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan.
Lengkapi proses Membuat program Keamanan 100% Sudah Tim MFK dan Security
pengelolaan yang berhubungan dengan terlaksana
keamanan fasilitas dan lingkungan rumah
dilingkungan rumah sakit meliputi:
sakit meliputi poin a a. Menjamin lingkungan yang
hingga e pada aman dengan memberikan
maksud dan tujuan. identitas (badge nama
sementara atau tetap) pada
pasien, staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien),
atau pengunjung (pengunjung
di luar jam besuk dan tamu
rumah sakit) sesuai dengan
regulasi rumah sakit;
 b. Melakukan pemeriksaan dan
pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan
secara berkala dan membuat
tindak lanjut perbaikan;
c. Pemantauan pada daerah
berisiko keamanan sesuai
penilaian risiko di rumah
sakit. Pemantauan dapat
dilakukan dengan penempatan
petugas keamanan (sekuriti)
dan atau memasang kamera
sistem CCTV yang dapat
dipantau oleh sekuriti;
d. melindungi semua individu
yang berada di lingkungan
rumah sakit terhadap
kekerasan, kejahatan dan
ancaman
e. menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik
pribadi maupun rumah sakit.

3 MFK 5 EP 1 Lengkapi proses membuat program Pengelolaan 100% Sudah Tim Mfk dan Sanitarian
pengelolaan B3 Limbah B3 yang meliputi: terlaksana
Rumah sakit telah melaksanakan
meliputi poin a hingga h
proses pengelolaan B3 meliputi
poin a hingga h pada maksud dan
tujuan.
pada maksud dan a. Inventarisasi B3 serta
tujuan. limbahnya yang meliputi
jenis, jumlah, simbol dan
lokasi
b. Penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan B3 serta
limbahnya;
c. Penggunaan alat pelindung
diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
d. Pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf yang menangani B3;
e. Pemberian label/rambu-rambu
yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
f. Pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden
lainnya;
g. Dokumentasi, termasuk izin,
lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya;
h. Pengadaan/pembelian B3 dan
 pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang
tercantum di lembar data
keselamatan diedukasi kepada
staf rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat
penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 5 EP 4 tingkatkan Melakukan iht Tentang spill kit 100% FEBRUARI Tim MFK dan PPI
Pimpinan rumah sakit kemampuan staf kepada seluruh pegawai Rumah 2023
menentukan obat-obatan, dalam menangani Sakit.
4 tumpahan b3
perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan
membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
MFK 6 EP 3 Pemantauan larangan Melakukan pemantauan larangan 100% Sudah Tim MFK dan Security
Rumah sakit menetapkan merokok lakukan merokok setiap hari terlaksana
5 secara konsisten
kebijakan dan melakukan
pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
MFK 9 EP 3 Buat program Membuat Program Pengelolaan 100% Sudah Tim MFK
Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di bencana tentang Banjir terlaksana
pengelolaan bencana di rumah rumah sakit berdasarkan
6 hasil analisis kerentanan
sakit berdasarkan hasil analisis
bahaya Hazard
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
Vulnerability Analysis (HVA) HVA setiap tahun
setiap tahun. banjir
7 MFK 9 EP 4 Lakukan simulasi Mengadakan IHT Pelatihan 100 % MARET Tim MFK
Rumah sakit telah melakukan penanggulangan Penanggulangan Banjir 2023
simulasi penanggulangan bencana
 (disaster drill) minimal setahun bencana disaster
sekali termasuk debriefing. drill minimal setahun
sekali termasuk
debriefing Banjir
MFK 9 EP 5 Latih agar Staf dapat Mengadakan IHT Pelatihan 100 % MARET Tim MFK
Staf dapat menjelaskan dan atau menjelaskan dan atau Penanggulangan bencana banjir 2023
memperagakan prosedur dan memperagakan
peran mereka dalam penanganan prosedur dan peran
8
kedaruratan serta bencana internal mereka dalam
dan external penanganan
kedaruratan serta
bencana internal dan
external Banjir

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PKPO

 RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1. PKPO 2 EP.3 RS sudah melakukan Mengadakan koordinasi kembali 100 % Desember KFT dan Kepala
Rumah sakit melakukan evaluasi evaluasi terhadap dengan KFT dan pimpinan RS 2022 Instalasi Farmasi
terhadap formularium sekurang- formularium namun
belum ada bukti serta farmasi untuk melengkapi
kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi tentang berdasarkan informasi bukti evaluasi berdasarkan
efektivitas, keamanan dan biaya. tentang efektivitas informasi terhadap efektifitas
keamanan dan biaya keamanan dan biaya terkait
evaluasi terhadap formularium
2. PKPO 3.2 EP.2 Membuat protocol Rumah sakit telah melaksanakan 100% Telah Kepala instalasi farmasi
Rumah sakit menerapkan tata laksana atau tatalaksana obat protocol atau tatalaksana obat terlaksana dan apoteker
obat emergensi untuk meningkatkan emergency untuk emergency untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian
obat. meningkatkan ketepatan dan kecepatan
ketepatan dan pemberian obat
kecepatan pemberian
obat
3. PKPO 5 EP.5 Tersedianya fasilitas Rumah sakit mengajukan MOU 100% Desember Direktur dan humas
Tersedia fasilitas dispensing sesuai dispensing sediaan dengan rumah sakit terdekat 2022
standar praktik kefarmasian. obat steril non yang menyediakan fasilitas
sitostatika yang sudah pemeriksaan uji kuman secara
dilakukan berkala
pemeriksaan uji
kuman secara berkala

4. PKPO 6.1 EP.1 Telah dilakukan Membuat ceklis secara lengkap 100% Telah Kepala instalasi farmasi
Telah melakukan penilaian obat yang penilaian obat yang terhadap penilaian obat yang dilakukan dan apoteker
 dibawa pasien dari luar rumah sakit dibawa pasien dari dibawa pasien dari luar rumah
untuk kelayakan penggunaannya di luar rumah sakit sakit sampai tahap kelayakan
rumah sakit.
sampai dengan tahap penggunaannya di rumah sakit
kelayakan dilakukan secara berkala oleh
penggunaannya di apoteker
rumah sakit
5. PKPO 6.1 EP.3 Membuat bukti Rumah sakit telah melakukan 100% Telah Kepala instalasi farmasi
Telah memantau pelaksanaan pemantauan pemantauan pelaksanaan dilaksanakan dan apoteker
penggunaan obat secara mandiri pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi penggunaan obat oleh apoteker secara berkala
secara mandiri,
6. PKPO 8.1 EP.1 Rumah sakit Melakukan koordinasi dengan 100% Desember Direktur, ketua PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan membuat dan dokter, apoteker, perawat dan 2022 dan PGA
dan mengembangkan mengembangkan peserta didik dalam hal
penatagunaan anti mikroba di unit panduan pengembangkan panduan
pelayanan yang ,melibatkan penatagunaan anti penatagunaan anti mikroba di
dokter, apoteker, perawat dan mikroba di unit unit pelayanan dan
peserta didik pelayanan yang mengevaluasinya
melibatkan dokter,
apoteker, perawat dan
peserta didik
7. PKPO 8.1 EP.2 Rumah sakit Telah disusun dan dikembangkan 100% Desember Direktur, ketua PPRA
Rumah sakit telah menyusun dan menyusun dan panduan praktek klinis (PPK) 2022 dan PGA
mengembangkan panduan praktek mengembangkan panduan penggunaan anti
klinis atau (PPK), panduan panduan praktek mikroba untuk terapi dan
penggunaan anti mikroba untuk klinis (PPK) panduan profilaksis (PPAB) berdasarkan
terapi profilaksis (PPAB) penggunaan anti kajian ilmiah dan kebijakan
berdasarkan kajian ilmiah dan mikroba untuk terapi rumah sakit serta mengacu
 kebijakan rumah sakit serta dan profilaksis regulasi yang berlaku secara
mengacu regulasi yang berlaku (PPAB) berdasarkan nasional. Ada mekanisme untuk
secara nasional. Ada mekanisme kajian ilmiah dan mengawasi pelaksanaan
untuk mengawasi pelaksanaan kebijakan rumah sakit penatagunaan anti mikroba
penatagunaan anti mikroba serta mengacu
regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada
mekanisme untuk
mengawasi
pelaksanaan
penatagunaan anti
mikroba
8. PKPO 8.1 EP.3 Rumah sakit telah Melakukan koordinasi dengan 100% Desember Direktur, ketua PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan melaksanakan direktur, ketua PPRA dan tim 2022 dan PGA
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan untuk melaksanakan dan
ditujukan untuk mengetahui evaluasi efektivitas melaporkan pemantauan dan
efektivitas indicator keberhasilan indicator keberhasilan evaluasi efektivitas indicator
program program disertai keberhasilan program
dengan bukti

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPI

 RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PPI 2 EP 2 Menyampaikan hasil Sesuai dengan dokumen yang ada 100 % November Tim PPI
Rumah sakit melakukan melakukan pelaksanaan evaluasi dan sudah berjalan melaporkan ke 2022
evaluasi pelaksanaan Program PPI program PPI ke direktur RS direktur Laporan triwulan I, II, III
dan Semester I tahun 2022
2 PPI 3 EP 2 Menyampaikan hasil Sesuai dengan regulasi yang ada 100% November Tim PPI
Rumah sakit telah melaksanakan pelaksanaan evaluasi dan sudah berjalan meyampaikan 2022
surveilans data secara periodic dan program PPI ke direktur RS Laporan Triwulan I, II, III dan
sianalisis setiap triwulan meliputi a)- Semester I tahun 2022
f) dalam maksud dan tujuan
3 PPI 4 EP 5 Sediakan Ruang Koordinasi kepada pihak IPSRS 100% Secepatnya IPSRS dan PJ
Penyimpanan peralatan medis penyimpanan alat bersih dan untuk menstandarkan suhu dan CSSD
dan/atau BMHP bersih dan steril steril yang memenuhi suhu kelembaban sesuai perundang-
disimpan dengan baik di area dan kelembaban
undangan di Unit CSSD
penyimpanan yang ditetapkan, bersih
dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu
yang ekstrem.
4 PPI 5 EP 3 Lakukan RTL dari hasil Revisi monitoring kebersihan 100% November Kesling
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses lingkungan yang didalamnya 2022
pemantauan proses pembersihan dan pembersihan dan disinfeksi terdapat temuan dan RTL/
lingkungan ckek list
disinfeksi lingkungan. rekomendasi
5 PPI 7 EP 3 Pelaporan pajanan limbah Melengkapi laporan hasil pajanan 100% K3RS
Pelaporan pajanan limbah infeksius infeksius lakukan limbah infeksius sampai evaluasi
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan sampai tahap dan tindak lanjut .
pemantauan, evaluasi, serta tindak evaluasi serta tindak
lanjutnya. lanjutnya
6 PPI 9 EP 1 sediakan AHU dan pas box Membuat nota dinas pengajuan 100% Desember IPSRS dan PJ IBS
Rumah sakit menerapkan di Kamar Operasi guna AHU dan pas box untuk kamar 2022
pengendalian mekanis dan teknis pengendalian mekanis dan operasi
 (mechanical dan engineering tehnis
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan.
7 PPI 10 EP 2 Lakukan proses transfer SPO proses transfer pasien airborne 100 % Secepatnya Tim TB, Kepala
Rumah sakit melaksanakan proses pasien airborne diseases di diseases dan mengajuan pembuatan Instalansi Gawat
transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar jalur untuk pasien airborne diseases Darurat dan
dalam rumah sakit dan keluar rumah rumah sakit sesuai dengan
di IGD Manajemen RS
sakit sesuai dengan peraturan peraturan perundang
perundang- undangan termasuk di undangan termasuk di ruang
ruang gawat darurat dan ruang gawat darurat dan ruang
lainnya lainnya tidak terjadi cross
infekction
8 PPI 10 EP 4 sediakan ruang yang Pengajuan ruangan bertekanan 100 % Secepatnya IPSRS dan Tim
Ada bukti pemantauan ruang tekanan bertekanan negatif negatif yang didalamnya terdapat TB
negatif dan penempatan pasien secara hepa filter
rutin
9 PPI 10.1 EP 2 sediakan ruang yang Sesuai dengan regulasi yang ada 100 % Secepatnya Manajemen RS
Rumah sakit menyediakan ruang bertekanan negatif dan sudah berjalan,Rumah sakit dan IPSRS
isolasi dengan tekanan negatif bila menyediakan kamar bertekanan
terjadi ledakan pasien (outbreak) negative dengan ventilasi campuran
sesuai dengan peraturan dan membuatkan SK ruangan
perundangan. kohorting jika terjadi outbreak.
10 PPI 12 EP 3 Sampaian hasil Komite PPI Sesuai dengan regulasi yang ada 100 % Desember Tim PMKP dan
Ada bukti penyampaian hasil analisis kepada Komite Mutu setiap dan sudah berjalan Melakukan rapat 2022 Tim PPI
data dan rekomendasi Komite/Tim tiga bulan namun belum triwulan bersama Tim PMKP yang
PPI kepada Komite/ Tim diserta dengan analisis data didalamnya terdapat hasil laporan
Penyelenggara Mutu setiap tiga dan rekomendasi
bulan. mutu PPI (tuman)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA AKP

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
No. STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 AKP 1.1 EP 1 Merencanakan staf igd RS melakukan asesmen 100 % Desember 2022 Direktur
Proses triase dan pelayanan untuk melakukan kompetensi yang dibuktikan Komite keperawatan
kegawat daruratan telah pelatihan triase dengan sertifikat kompetensi staf (sub kredensial)
diterapkan oleh staf yang triase
kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya
tersedia.
2 AKP 1.2 EP 3 RS menerapkan RS menerapkan kriteria masuk 100% Desember 2022 Kepala ICU
Rumah sakit telah kriteria pasien masuk dan keluar ICU sesuai parameter Staf/ Perawat ICU
menerapkan kriteria masuk dan keluar ICU diagnostik dan atau parameter
dan kriteria keluar di unit objektif termasuk kriteria
pelayanan intensif
berbasis fisiologis
menggunakan parameter
diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di
rekam medik
3 AKP 1.2 EP 4 Merencanakan Staf/ Perawat Icu dilatih keparawatan 100% Desember 2022 Kepala Bidang
Staf yang kompeten dan Perawat ICU untuk intensive care dan dilakuakn Pelayanan
berwenang di unit pelayanan mengikuti pelatihan ICU
asesmen kompetensi untuk Kepala ICU
khusus dan unit pelayanan mendapatkan sertifikat Staf/ Perawat ICU
intensif terlibat dalam kompetensi
penyusunan kriteria masuk
dan kriteria keluar di
 unitnya.
4 AKP 2.1 EP 1 Melaksanakan tujuh RS melaksanakan tujuh 100% Desember 2022 MPP
Rumah sakit telah komponen alur pasien komponen pengelolaan alur Dokter
melaksanakan pengelolaan mulai dari transit akibat penumpukan di Perawat
alur pasien untuk perencanaan fasilitas
IGD
menghindari penumpukan. staf dan alur
mencakup poin a)-g) pada pelayanan di tempat
maksud dan tujuan. transit

5 AKP 2.1 EP 2
Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan.
6 AKP 2.1 EP 3
Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur
pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
7 AKP 3 EP 1
Para PPA telah memberikan
asuhan pasien secara
terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Melakukan koordinasi Case manajer dioptimalkan 100% Desember 2022 MPP
dengan case manajer melakukan koordinasi bila ada
bila terjadi penumpukan pasien
penumpukan pasien
Melakukan evaluasi RS melakukan evaluasi berkala 100% Sudah Kepala IGD
berkala dan upaya dan perbaikan pengelolaan alur terlaksana Kepala Unit
perbaikan pengelolaan pasien MPP
alur pasien
Melaksanakan Para PPA meningkatkan 100 % Sudah DPJP
layanan terintegrasi Pelayanan terintegrasi berfokus terlaksana PPJA
berfokus pada pasien pada pasien dilakanakan meliputi MPP
meliputi
poin a f pada maksud dan tujuan PPA lain yang terkait
pemberdayaan pasien
berbasis PPK Panduan
 asuhan dan ICP serta
discharge planning
terintegrasi

8 AKP 4 EP 2 Melaksanakan tujuh Form transfer dilengkapi temuan 100 % Sudah Staf Klinis
Formulir transfer internal poin Form transfer signifikan dan kondisi saat terlaksana
meliputi poin - pada maksud memuat temuan transfer
signifikan dan kondisi
dan tujuan.
saat transfer
9 AKP 5.5 EP 2 Melakukan Ada staf kompeten yang 100% Sudah Staf keperawatan
Selama proses rujukan ada staf dokumentasi tentang memantau dan terlaksana Petugas pendamping
yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien selama mendokumentasikan kondisi
kondisi pasien yang selalu proses rujuk oleh staf
pasien selama proses rujukan
memantau dan mencatatnya yg kompeten
dalam rekam medis.
10 AKP 5.6 EP 4 Membuat bukti Melakukan evaluasi mutu dan 100% Desember 2022 Komite mutu RS
Proses rujukan di evaluasi evaluasi mutu dan keselamatan pasien selama Kepala unit pelayanan
dalam aspek mutu dan keselamatan pasien proses rujukan
keselamatan pasien selama proses rujukan
11 AKP 5.7 EP 3 Mengadakan evaluasi Melakukan evaluasi mutu dan 100% Staf klinis
Proses tersebut dievaluasi proses PRMRJ keselamatan pasien serta Staf rekam medis
untuk memenuhi kebutuhan Komite mutu RS
pemenuhan kebutuhan DPJP
para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA HPK

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 HPK 2 EP 5 Pantau tentang Pengajuan pelatihan diluar RS 100 % Januari 2023 Diklat
Rumah sakit memfasilitasi pemberian informasi dan didalam RS tentang second
permintaan pasien untuk mencari kepada pasien dan opinion
pendapat kedua tanpa perlu keluarga tentang
khawatir akan mempengaruhi mencari pendapat
perawatannya selama didalam kedua(second
atau luar rumah sakit. opinion)
2 HPK 3 EP 1 Tingkatkan informasi 1. Setiap pasien dan keluarga 100% Januari 2023 Humas
Pasien diberikan informasi kepada pasien dan yang akan masuk rawat inap
mengenai proses untuk keluarga tentang dan rawat jalan diberikan
menyampaikan keluhan dan proses untuk
informasi tentang proses
proses yang harus dilakukan pada menyampaikan
pada saat terjadi keluhan dan proses untuk menyempaikan
konflik/perbedaan pendapat pada dalam menyampaikan keluhan atau konflik
proses perawatan. keluhan/konflik didokumnetsaikan kedalam
general consent
2. Pengajauan ruang pengaduan
yang mudah dijangkau atau
diakses oleh pasien/keluarga

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MRMIK

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 MRMIK 1 EP 4 Membuat pemantauan Membuat form pemantauan 100 Desember Waritno
untuk pemenuhan pemenuhan informasi internal
Rumah sakit melakukan pemantauan
informasi internal dan dan eksternal serta melakukan
dan evaluasi secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit serta upaya eksternal dalam evaluasi
perbaikan terhadap pemenuhan mendukung asuhan,
informasi internal dan eksternal pelayanan dan mutu
dalam mendukung asuhan, serta keselamatan
pelayanan, dan mutu serta pasien
keselamatan pasien.

2 MRMIK 4 EP 1 Membuat bukti Mengumpulkan bukti internal 100 Desember Waritno

Terdapat bukti bahwa penyebaran bahwa data dan diambil di SIMRS dan eksternal
data dan informasi memenuhi informasi memenuhi diambil di PMKP
kebutuhan internal dan eksternal kebutuhan internal
rumah sakit sesuai dengan yang dan eksternal di
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SIMRS maupun data
yang di kirim ke luar
RS Allam Medica
3 MRMIK 9 EP 2 Bukti evaluasi sudah Melakukan rapat dan evaluasi 100 Desember Waritno
Dilakukan evaluasi secara berkala berjalan dan sudah dengan kabid penunjang
penggunaan kode diagnosis, kode ada
prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak
lanjut untuk perbaikan.
4 MRMIK 12 EP 4 Pelaporan dari panitia Melakukan rapat dengan panitia 100 Desember dr. Nanda Dwi Mahara
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh rekam medis ke rekam medis
komite/tim rekam medis dilaporkan Direktur sudah
kepada pimpinan rumah sakit dan berjalan maka hanya
dibuat upaya perbaikan. perlu ditambah upaya
perbaikan dalam
laporan
5 MRMIK 13 EP 4 Koordinasikan dengan IT untuk 100 Desember Tri Setiyo
mengintegrasikan data klinis dan
Data serta informasi klinis dan non
non klinis
klinis diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan

6 MRMIK 13.1 EP 1 Pembuatan SPO Koordinasikan dengan IT 100 Desember Tri Setiyo
Terdapat prosedur yang harus tentang waktu henti
dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
sistem data (down time) untuk time)
mengatasi masalah pelayanan.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PAB

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU
No STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KET
. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PAB 2 EP 3 100 % Sudah TIM IBS
Bila memerlukan profesional pemberi PPA Anastesi dan 1. Adanya sk legalisasi untuk terlaksana
asuhan terdapat PPA dari luar rumah sebasi dari luar RS pelimpahan wewenang dalam
sakit untuk memberikan pelayanan telah mendapatkan penunjukan dokter pengganti
anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dari 2. Sudah adanya surat
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari DPJP anastesi dan rekomendasi dari DPJP
penanggung jawab pelayanan anastesi sedasi Anestesi dan Sedasi untuk
dan sedasi terhadap PPA tersebut. melakukan rekomndasi bila
mendatangkan PPA dari luar
RS
3. Adanya evaluasi terhadap
dokter pengganti
2 PAB 3 EP 3 DPJP dan 2 PPA Anestesi sudah 100% Sudah TIM IBS
PPA yang terlatih dan berpengalaman DPJP dan satu melakukan pelatihan BHL terlaksana
dalam memberikan bantuan hidup lanjut perawat yang dibuktikan dengan adanya
(advance) harus selalu mendampingi dan terlatihbantuan hidup Sertifikat BHL
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. lanjut

3 PAB 3.1 EP 2 Sudah adanya SK penanggung 100% Sudah TIM IBS

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Pemberian SPK - jawab pemantauan selama terlaksana
bertanggung jawab melakukan RKK untuk pelayanan sedasi moderat dan
pemantauan selama pelayanan sedasi pemantauan pasien dalam meliputi :
moderat dan dalam harus kompeten selama pelayanan a. Mengembangkan, menerapkan,
meliputi poin a - d pada maksud dan sedasi dan menjaga regulasi
tujuan. b. Melakukan pengawasan
administratif
c. Menjalankan program
 pengendalian mutu yang
dibutuhkan
d. Memonitor dan Evaluasi
pelayanan anestesi sedasi moderat
dan dalam
Adanya spk – rkk untuk PPA
dalam hal pemantauan pasien
selama pelayanan anestesi
4 PAB 3.1 EP 3 Pemberian spk dan Adanya kompetensi PPA yang 100% Sudah TIM IBS
Kompetensi semua PPA yang terlibat rkk untuk PPA sudah mendapatkan spk – RKK di terlaksana
dalam sedasi moderat dan dalam tercatat tentang sedasi rs dan sudah ada di file
di file kepegawaian. moderat dan sudah kepegawaian RSU ALLAM
tercatat dalam file MEDICA BUMIAYU
kepegawaian

5 PAB 6,1 EP 3 Tiga dari lima proses 100% Desember TIM IBS
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan sudah melakukan evaluasi RM setiap 2022
pemulihan dicatat di dalam rekam medis dicatat waktunya setelah dilakukan tindakan
pasien. dalam RM

6 PAB 7.3 EP 2 100% Desember Ka. MRMIK

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk Rencana asuhan pasca Melengkapi form di Rekam Medis 2022
rencana asuhan medis, keperawatan, oleh operasi baru terbatas
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan rencana asuhan medis
pasien. dan kpeerawatan

7 PAB 7,4 EP 4 100 % Desember TIM KBPP

Rumah sakit menerapkan proses untuk Proses menghubungi Melakukan evaluasi terhadap 2022
menghubungi dan memantau pasien dan memantau pasien pasien yang dipasang Implan di
 dengan implan belum RSU ALLAM MEDIKA dengan
dalam jangka waktu yang ditentukan
dilakukan mendata nama, alamat, no hp yg
setelah menerima pemberitahuan adanya
bisa dihubungi (min. 2), dan
penarikan/recall suatu implan medis.
nomor implant (batch produk)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PAP

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 PAP 1.1 EP 1 Melakukan pelayanan Mengadakan rapat koordinasi 100 % Sudah Direktur
Rumah sakit telah melakukan dan asuhan yang dengan seluruh PPA mengenai terlaksana
pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta hal-hal yang perlu dipenuhi
 terintegrasi serta terkoordinasi terkoordinasi kepada untuk menunjang pelayanan
kepada setiap pasien setiap pasien klinis di RSU Allam Medica
Bumiayu
2 PAP 1.2 EP 3 Semua PPA Bersama dengan komite medis 100% Sudah Direktur
Instruksi berdasarkan rencana dilakukan asesmen melakukan kredensial u terlaksana
asuhan dibuat oleh PPA yang kompetensi lengkap
kompeten dan berwenang, dengan dengan sertifikat
cara yang seragam, dan kompetensinya dan
didokumentasikan di CPPT selanjutnya
memberikan
kewenangan
3 PAP 2.1 EP 3 Pemantauan dan Tim geriartri melakukan 100% Sudah Tim geriartri
Rumah sakit telah melakukan evaluasi semua pemantauan dan evaluasi semua terlaksana
proses pemantauan dan evaluasi program geriartri program geriartri secara berkala
kegiatan pelayanan geriartri secara berkala

4 PAP 2.1 EP 2 Semua perawat dan Melakukan supervisi untuk 100% Desember Tim EWS
Rumah sakit memiliki bukti PPA bidan sudah mengingtakan kembali 2022
dilatih menggunakan EWS dilakukan pelatihan penggunaan EWS kepada
EWS
seluruh perawat dan bidan di
RSU Allam Medica BUmiayu
5 PAP 4 EP 3 Edukasi nyeri Tim nyeri melakukan supervisi 100% Desember TIM nyeri
Pasien dan keluarga mendapatkan terhadap pasien dan agar semua PPA dan staf klinis 2022
edukasi mengenai pengelolaan keluarga sesuai latar melakukan edukasi nyeri
nyeri sesuai dengan latar belakang belakang agama,
agama, budaya, nilai-nilai yang budaya nilai-nilai
dianut yang di anut
6 PAP 4 EP 4 Melakukan pelatihan Tim nyeri melatih staf Rumah 100% Sudah TIM nyeri
Staf Rumah Sakit mendapatkan edukasi nyeri Sakit seperti bidan dan perawat terlaksana
pelatihan mengenai cara terhadap staf Rumah terkait edukasi nyeri
melakukan edukasi bagi Sakit
 pengelolaan nyeri

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PP

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

No STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGA

. ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAI JAWAB N
AN
1 PP 1 EP 4 Sosialisasi dan evaluasi Sosialisasi kepada seluruh 100 % Desember 2022 Kepala ruang rawat
Perencanaanan pulang yang pengisian perencanaan DPJP dan PPJA mengenai inap
mencakup identifikasi kebutuhan pulang pengisian perencanaan
 khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
2 PP 1.1 EP 3
Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
3 PP 1.1 EP 6
Hasil dari seluruh pengkajian
yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat Jalan.
4 PP 1.2 EP 1
Rumah sakit menetapkan kriteria kompeten untuk menyusun
risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
5 PP 2 EP 2
Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
pemulangan pasien harus
sudah terisi sejak pengkajian
awal, serta mengevaluasinya
jika belum terlaksana.
Sosialisasi dan evaluasi Sosialisasi kepada seluruh 100% Desember 2022 Kepala ruang rawat
pengisisan diagnosis PPJA mengenai pengisian inap, rawat jalan, IGD
keperawatan pada diagnosis keperawatan pada
pengkajian awal
pengkajian awal, serta
melakukan evaluasi jika belum
terlaksana
Memastikan terlaksananya Melakukan verifikasi 100% Dimulai dari bulan Kepala ruang rawat
verifikasi pengkajian yang pengkajian yang dilakukan di Desember 2022 inap, rawat jalan. IGD
dilakukan di luar RS luar RS sebelum masuk ranap
sebelum masuk ranap atau atau sebelum tindakan
sebelum tindakan
Memastikan staf nutrisionis Menuangkan kompetensi staf 100% Desember 2022 Kepala Instalasi
nutrisionis pada SPK RKK Farmasi
kriteria risiko nutrisi
Memastikan pengkajian Sosialisasi dan evaluasi 100% Desember 2022 Kepala unit rawat inap
ulang medis terlaksana, pengisian pengkajian ulang
terutama pada akhir minggu medis oleh DPJP
dan hari libur.
6 PP 3.1
Terdapat bukti pelaksanaan
tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a
sampai e pada maksud dan
tujuan.
7 Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan
Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan
kredensial.
8 Terdapat bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen.
9 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak.
10 Rumah sakit telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit
11 PP 4.2
Semua staf Radiologi klinik
mempunyai pendidikan,
pelatihan,kualifikasi dan
Memastikan Pelaksanaan
semua
administrasi dan monev semua
jenis layanan laborat
Memastikan semua staf
Laboratorium memenuhi
persyaratan kredensial
Memastikan semua jenis
reagensia di audit dan
evaluasi
Memastikan adanya evaluasi
kerjasama kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua
belah pihak
Memastikan semua
penyelenggaraan pelayanan
darah di pantau dan di
evaluasi
Memastikan semua staf
Radiologi memenuhi
persyaratan kredensial
Kepala laborat Melaksanakan 100% Desember 2022 Kepala instalasi
pengawasan administrasi dan Laboratorium
monev semua jenis layanan
laborat juga dilakukan
Melakukan kredensial dan 100 % Desember 2022 Komite kredensial dan
pelatihan bagi staf kepala unit
Laboratorium
Melakukan audit semua jenis 100 % Desember 2022 Ka.instslasi Farmasi
reagen laboratorium dan Koor.Laborat
Melakukan evaluasi kerjasama 100 % Desember 2022 Koor. Laboratorium
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak
melakukan pemantauan dan 100 % Desember 2022 Koor. laboratorium
evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit
Melakukan kredensial dan 100 % Desember 2022 Komite kredensial dan
pelatihan staf Radiologi kepala unit
 pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SKP

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 SKP 1 EP 4 Membuat SPO Memastikan pasien korban 100% Dimulai dari Kepala Ruang
Rumah sakit memastikan pasien identifikasi pasien bencana dan diit pasien Desember
 teridentifikasi dengan tepat pada pada situasi bencana teridentifikasi dengan baik, 2022
situasi khusus, dan penggunaan dan melakukan dengan melakukan supervisi oleh
label seperti tercantum dalam monitoring kepala ruang
maksud dan tujuan.
identifikasi pada saat
pemberian makanan.
2 SKP 2 EP 3 Membuat formulir Mengadakan rapat koordinasi 100 % Desember Unit Rekam Medis
Rumah Sakit telah menerapkan serah terima antar mengenai hal-hal yang perlu 2022
komunikasi saat serah terima Dokter dan antar dipenuhi untuk menunjang
sesuai dengan jenis serah terima pemeriksaan pelaksanaan komunikasi yang
meliputi poin 1) – 3) dalam diagnostic. efektif di RSU Allam Medica
maksud dan tujuan. Bumiayu
3 SKP 3 EP 3 Melakukan Membuat perbaharuan obat 100% Desember Unit Farmasi dan Tim
Rumah Sakit mengevaluasi dan perbaharuan daftar HAM dan LASA untuk 2022 SKP
memperbaharui daftar obat High- obat HAM dan melengkapi laporan pelaksanaan
Alert dan obat Look Alike Sound LASA. evaluasi berdasarkan laporan
Alike (LASA) yang sekurang- IKP
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden local,
nasional, dan internasional.

4 SKP 3.1 EP 2 Memastikan Menerapkan double check, akses 100% Sudah Unit Farmasi
Penyimpanan elektrolit konsentrat penyimpanan terbatas, serta di kunci dengan diterapkan
di luar instalasi farmasi elektrolit konsentrat gembok.
di luar farmasi
diperbolehkan hanya dalam situasi
dilakukan dengan
yang ditentukan dalam maksud label yang jelas dalam
dan tujuan. kriteria
penyimpanannya.
5 SKP 6.1 EP 2 Melaksanakan Melakukan evulasi setiap bulan 100% Desember Tim SKP
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang oleh kepala ruang dan tim skp 2022
pengkajian ulang risiko jatuh pada risiko jatuh pada untuk kepatuhan pengisian
pasien rawat inap karena adanya pasien rawat inap. pengajian ulang pasien risiko
perubahan kondisi, atau memang
jatuh.
sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA KE

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

N STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGA

o. ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB N
1 KE 3 EP 2 Semua penilaian Mencatat semua penilaian 100% Sudah -Kasie keperawatan Mohon kepala
Hambatan dari pasien dan keluarga hambatan edukasi yang hambatan edukasi yang sudah terlaksana -kepala ruang ruang untuk
dalam menerima edukasi dinilai sudah dilakukan dicatat dilakukan monitoring
 sebelum pemberian edukasi dan dalam RM anggotanya
dicatat di rekam medis
2 KE 4 EP 3 Semua pasien harus Memberikan edukasi ke semua 100% Sudah -PPA
Terdapat bukti edukasi kepada pasien mendapatkan edukasi pasien terkait dengan cara cuci terlaksana (DPJP,Apoteker,
dan keluarga terkait dengan cara cuci lainnya yaitu interaksi tangan yang aman, penggunaan kepala
tangan yang aman, penggunaan obat obat dan makanan, obat yang aman, penggunaan ruang,Perawat,ahli
yang aman, penggunaan peralatan penggunaan peralatan peralatan medis yang aman, gizi, fisioterapi)
medis yang aman, potensi interaksi medus, manajemen potensi interaksi obat-obat dan
obat-obat dan obat-makanan, nyeri dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, kesinambungan asuhan manajemen nyeri, dan teknik
dan teknik rehabilitasi serta edukasi di rumah rehabilitasi serta edukasi asuhan
asuhan lanjutan dirumah. lanjutan dirumah
3 KE 6 EP 3 Edukasi berkelanjutan Melakukan kerja sama dengan 100% Desember Humas dan TIM
Memiliki bukti telah disampaikan di komunitas FKTP untuk pemberian edukasi 2022 PKRS
kepada pasien dan keluarga tentang disampaikan pada berkelanjutan
edukasi lanjutan dikomunitas. pasien dan keluarga dan
Rujukan edukasi tersebut dilakukan utamanya yang akan
oleh jejaring utama, yaitu Fasilitas dilakukan oleh FKTP
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4 KE 6 EP 4 Edukasi berkelanjutan Mendokumentasikan edukasi 100% Desember Humas dan TIM
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan di komunitas sesuai berkelanjutan di komunitas sesuai 2022 PKRS
tersebut diberikan kepada pasien kebutuhannya kebutuhan pasien dan kelurga
sesuai dengan kebutuhan didokumentasikan