PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MKE RS NUR ROHMAH 2020
No STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 MKE.1(EP4) Terdapat bukti pelaksanaan
komunikasi efektif antar staf klinis.?(D,W) (
lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
2 MKE.3 (EP2) Materi komunikasi dan
edukasi pasien dan keluarga diberikan
dalam bahasa yang dimengerti. (D,O)
3 MKE.4 (EP2) Terdapat bukti proses
penyampaian informasi yang akurat dan
tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang ?urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP
3.2. )
4 MKE.5 (EP2) Informasi kondisi pasien
antarstaf klinis termasuk PPA berdasarkan
pada proses yang sedang berjalan atau
pada saat penting tertentu dalam proses
asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
MKE.5 (EP3)Setiap pasien setelah rawat
inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat
juga MIRM.15)
MKE.5 (EP4) Setiap pasien rawat jalan
dengan diagnosis kompleks dibuat profil
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat
juga ARK.4.3)
MKE.5 (EP5) Informasi yang
dikomunikasikan termasuk ringkasan pelaksanaan pengisian Ringkasan termasuk proses trasnfer dan rujukan
asuhan dan pelayanan yang telah diberikan Pulang termasuk proses trasnfer
pada proses transfer dan rujukan. (D,O)
(lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
MKE.5 (EP6)Terdapat bukti dokumentasi
pada proses serah terima (hand over). (D,
W) (lihat juga SKP.2.2)
5 MKE.6 (EP2) Terdapat bukti organisasi
promosi kesehatan rumah sakit telah
berfungsi sesuai peraturan perundang-
undangan.(D,W)
MKE.6 (EP3) Edukasi dilaksanakan sesuai
dengan kebutuhan pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit.(D,O,W)
MKE.8 (EP1) Dilakukan asesmen
kemampuan dan kemauan belajar pasien
dan keluarga yang meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan dan
dicatat di rekam medis.(D,O)
LANGKAH PEMENUHAN EP
Melakukan dan melengkapi
dokumen bukti komunikasi efektif Pelaksanaan Komunikasi Efektif
yang meliputi ,CPPT, Tranfer dan
rujukan
Membuat materi komunikasi
dengan bahasa yang mudah
dipaham
Mengusulkan kepada direktur
untuk mengadakan sistem
komunikasi urgent
Melengkapi dokumen Bukti
tentang komunikasi antar PPA
atau staf klinis dalam rekam
medis termasuk CPPT ringkasan
pulang ringkasan rawat jalan
informasi klinis pasien saat
transfer dan rujuk dan serah
terima
Melaksanakan regulasi tentang
ringkasan pulang pasien
Melaksanakan regulasi tentang
pelaksanaan diagnosis kompleks
dibuat profil ringkas medis rawat
jalan
Melaksanakan regulasi tentang Resosialisasi Pengisian Ringkasan Pulang
dan rujukan
Dilakukan monitoring Ringkasan Pulang termasuk ada monitoring pelaksanaan Ringkasan
proses trasnfer dan rujukan
Melaksanakan regulasi tentang
pelaksanaan Hand Over
Mereview regulasi PKRS di RS Nur Mempelajari PMK 44 tahun 2018 terkait PKRS
Rohmah sesuai PMK 44 tahun
2018
Mereview dan melaksanakan
Form edukasi sesuai PMK 44
tahun 2018
Mereview dan melaksanakan
dokumen asessmen kemampuan
dan kemauan belajar pasien butir
a sampai dengan e terdapat
dalam RM pasien pastikan RM
pasien terisi
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Melakukan rapat dengan komite medis tentang Terlaksananya pendokumentasian Maret Komite Medis Panitia
pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM 2020 Rekam medik
pasien meliputi catatan dalam : CPPT,
transfer, Rujukan, Tulbakon,EWS dan Serah Sebagian Terlaksana, Radiologi
Terima farmasi belum Konsisten,
sedangkan unit keperawatan
dan medis belum semua
Terlaksananya rapat Memastikan PPA yang terlibat dapat
mengerti form terbaru
mendokumentasikan dengan BENAR dan
LENGKAP
Melengkapi dokumen bukti materi edukasi dalam Tersedianya materi edukasi Leaflet, video, Maret Unit PKRS
bahasa indonesia dan atau bahasa lainnya tulisdan /demondtrasi/praktikum dalam 2020
berdasarkan data demografi pengunjung RS bahasa yang mudah dipahami yaitu bahasa
Sebagian Materi sudah ada
(sebagai dasar strategi komunikasi dengan indonesia dan lainnya sesuai dengan
akan tetapi masih dalam bahasa
komunitas dan populasi yang dilayani) mayoritas bahasa yang digunakan
Indonesia Saja
berdasarkan data demografi.
melaksanakan simulasi sistem komunikasi code Terlaksananya sistem komunikasi code blue Maret Direktur RS, Ka. MFK
blue dan code red dan code red yang terdengar di seluruh area 2020
sudah berjalan berupa simulasi
akan tetapi belum dapat
terdengar seluruh area RS
Sosialisasi sesuai dengan peranan staf klinis dalam Terlaksananya komunikasi efektif dalam Maret PPA
Pelaksanaan Komunikasi Efektif proses yang sedang berjalan atau pada saat 2020
penting tertentu dalam proses asuhan Dilaksanakan oleh sebagian
petugas. Rata informasi yang
diberikan ke pasien tidak
Resosialisasi pendokumentasian asuhan ke dalam Semua PPA yang terlibat dapat disertai dokumentasi dalam
Rekam medis khususnya CPPT dan Lembar mendokumentasikan dengan BENAR dan lembar edukasi
Edukasi LENGKAP ke dalam RM
Resosialisasi Ringkasan Pulang Pasien Ringkasan Pulang pasien dapat terlaksana Maret PPA
dengan Baik 2020
Belum terlaksana secara
Dilakukan monitoring pelaksanaan pengisian ada monitoring pengisian ringkasan pulang optimal
ringkasan pulang psien psien
Resosialisasi Pengisian Diagnosa Kompleks dan Resume medis rawat jalan terlaksana dengan Maret Wadir Yanmed
Profil Ringkas Medis Rajal baik 2020 Kabid Yanmed
Ka. MIRM Belum terlaksana secara
Dilakukan monitoring pelaksanaan diagnosis ada monitoring pengisian profil ringkas Ka. ARK optimal
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan medis rajal
pengisian Ringkasan Pulang termasuk Maret PPA
proses trasnfer dan rujukan dapat terlaksana 2020
Belum terlaksana secara
optimal
Pulang termasuk proses trasnfer dan rujukan
Resosialisasi Pengisian Hand Over terlaksananya pengisian hand over secara Maret RANAP
lengkap dan benar 2020 Belum terlaksana secara
optimal
Dilakukan monitoring Pengisian Hand Over adanya monitoring pengisian hand over
Terlaksananya kegiatan Promosi Kesehatan Maret Unit PKRS
Melaksanakan Rapat dengan Pengurus PKRS setiap bulan. 2020
tentang Rencana Program PKRS Mensosialisasikan
Progrram PKRS
Terlaksananya kegiatan evaluasi kegiatan
Promosi Kesehatan sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan sekali.
Terlaksananya survei kepuasan terhadap Belum terlaksana secara
pelayanan/program Promosi Kesehatan optimal
minimal 6 bulan sekali. Diikuti dengan tindak
lanjutnya.
Terselenggaranya pertemuan rutin antara
instalasi/unit PKRS dengan sumber-sumber
yang ada di komunitas
Adanya laporan monitoring kegiatan Promosi Maret Unit PKRS
Kesehatan setiap bulan. 2020
Ada Laporan evaluasi kegiatan Promosi
Kesehatan sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sekali.
Adanya laporan kegiatan Pertemuan Rutin
dengan Sumber sumber di komunitas
Belum terlaksana secara
Tersedianya data Promosi Kesehatan yang optimal
dikumpulkan secara rutin meliputi aktivitas
Promosi Kesehatan bagi Pasien, Keluarga
Pasien, SDM Rumah Sakit, pengunjung, dan
Masyarakat Sekitar Rumah Sakit serta dapat
dipantau setiap saat melalui sistem informasi
(Web, Buletin, atau Majalah dinding)
melaksanakan rapat dengan unit rekam medis terdapat form edukasi yang sesuai PMK 44 Mar-20 Komite Medis Panitia Rekam medik
dan mensosialisasikan form edukasi terbaru tahun 2018
terlaksananya form edukasi
mensosialisasikan form assesment kemampuan terlaksananya pengisian form assesment Mar-20 pokja AP
dan kemauan belajar pasien butir a sampai kemampuan dan kemauan belajar pasien
dengan e yang terdapat dalam RM butir a sampai dengan e
 MKE.8 (EP2)Dilakukan asesmen kebutuhan
edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam
medis (D,O).
MKE.8(EP 3) Hasil asesmen digunakan
untuk membuat perencanaan kebutuhan
edukasi (D,O)
6 MKE.9 (EP3) Terdapat bukti edukasi asuhan
lanjutan di rumah. (D,W)
MKE.10 (EP.1) Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman, potensi
efek samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional , obat bebas serta
suplemen atau makanan (D,W)
7 terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
8 MKE.10 (EP.2)Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis
(D,W)
MKE.10 (EP.3) Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi diet dan nutrisi
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
MKE.10 (EP.4) Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.
1.5)
MKE.10 (EP.5) Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan dokumen bukti RM pelaksanaan medik, memastikan DPJP atau fisioterapis
yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi pemberian edukasi tentang teknik memberikan materi edukasi dan pasien atau
(D,W)
MKE.10 (EP.6)Pemberian edukasi kepada memastikan pasien dan keluarga Meningkatkan pemberian edukasi cuci tangan
pasien dan keluarga terkait dengan asuhan dapat memeragakan cuci tangan 6
yang diberikan meliputi cara cuci tangan
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan
PPI.9 EP 6)
MKE.11(EP1) Profesional pemberi asuhan
(PPA) harus menyediakan waktu yang
adekuat dalam memberikan edukasi (W)
MKE.11(EP2)Bila diperlukan, pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif oleh
professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
(D,W)
MKE.11(EP3)Pada proses pemberian
edukasi, staf harus mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya dan memberi
pendapat agar dapat sebagai peserta aktif.
(W,S)
9 MKE.11(EP4)Terdapat bukti dilakukan
verifikasi untuk memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami materi edukasi
yang diberikan (D,W)
melaksanakan assesment
kebutuhan edukasi untuk pasien
dan dicatat di rekam medis
Melaksanakan pengisisan
asesmen awal kebutuhan edukasi
untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi
Meningkatkan peran dan fungsi
PPA dalam pemberian edukasi
dari pasien masuk hingga pulang
melaksanakan dan melengkapi
dokumen bukti RM pelaksanaan
pemberian edukasi tentang
penggunaan obat obatan
melaksanakan dan melengkapi
dokumen bukti RM pelaksanaan
pemberian edukasi tentang
keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis
melaksanakan dan melengkapi
dokumen bukti RM pelaksanaan
pemberian edukasi tentang diet
dan nutrisi yang memadai
melaksanakan dan melengkapi
dokumen Bukti pelaksanaan
pemberian edukasi tentang
asesmen nyeri dan manajemen
nyeri
melaksanakan dan melengkapi Melakukan koordinasi dengan petugas rehabilitasi Sesuai kebutuhannya, setiap pasien diberikan
rehabilitasi keluarga memahami
langkah
memastikan PPA Selalu
menyediakan waktu atau durasi
pemerian edukasi
melaksanakan dan melengkapi
dokumen bukti materi edukasi
kolaborasi sesuai nilai nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
pastikan PPA terkait terlibat
memastikan staf dapat
memeragakan pemberi edukasi
mendorong pasien atau keluarga
bertanya sesuai nilai nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
melaksanakan dan melengkapi
dokumen bukti pelaksanaan
verifikasi pastikan edukasi yang
diberiakn staf pemberi edukasi di
verivikasi oleh pasien dan
keluarga sesuai nilai nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
mensosialisasikan tentang assesment kebutuhan terlaksananya pengisian tentang assesment Maret pokja AP
edukasi untuk pasien yang terdapat di form kebutuhan edukasi untuk pasien 2020
assesment ranap dan rajal
Membuat laporan monitoring evaluasi Asesmen kebutuhan edukasi terlaksana Maret Unit PKRS
dengan baik serta adanya monitoring 2020 Dilakukan monitoring
evaluasi pelaksanaan asesmen awal
kebutuhan edukasi
Menambahkan edukasi perawatan pasien telaksananya discharge planning Maret PPA
dirumah didalam discharge planning 2020
Melakukan kordinasi dengan bagian farmasi Setiap pasien diberikan edukasi mengenai obat- obatan
Maret Ka. Ins Farmasi
untuk memberikan edukasi tentang penggunaan 2020 Unit PKRS
obat obatan secara efektif dan aman potensi
efek samping obat potensi interaksi obat antar Pasien dan keluarga memahami asuhan yang
obat konvensional obat bebas serta suplemen diberikan meliputi penggunaan peralatan
atau makanan pastikan apoteker memberikan medis
edukasi dan memberi materi tersebut dan
pastikan pasien atau keluarga memahami
medis
Melakukan monitoring dan evaluasi edukasi Setiap pasien diberikan edukasi penggunaan Maret PPA
penggunaan peralatan medis, memastikan DPJP peralatan medis 2020 Unit PKRS
atau PPA lainnya memberikan edukasi dan
pastikan psien atau keluaarga memahami
Pasien dan keluarga memahami asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan peralatan
medis
terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
medis
Melakukan koordinasi dengan unit instalasi gizi Setiap pasien sesuai kebutuhannya, Maret Ka Ins GIZI
untuk melakukan asuhan yang meliputi diet dan diberikan edukasi terkait diet dan nutrisi 2020 Unit PKRS
Nutrisi, memastikan DPJP atau dietision atau PPA
lainnya memberikan materi edukasi dan pasien
atau keluarga memahami Pasien dan keluarga memahami asuhan yang
diberikan terkait diet dan Nutrisi
terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
medis
Melakukan koordinasi dengan perawat untuk Sesuai kebutuhannya, setiap pasien diberikan Maret Perawat
melakukan asuhan yang meliputi manajemen asuhan manajemen nyeri 2020 Unit PKRS
nyeri
Pasien dan keluarga memahami asuhan yang
diberikan meliputi manajemen nyeri
terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
medis
Maret Petugas Rehab medic
asuhan mengenai tindakan rehab medik 2020 Unit PKRS
Pasien dan keluarga memahami asuhan yang
diberikan meliputi teknik rehabilitasi
terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
medis
Semua pasien diberikan edukasi cuci tangan Maret Unit PKRS
2020
Pasien dan keluarga memahami dan dapat
melakukan cuci tangan
terdapat bukti pelaksanaan dalam rekam
medis
memastikan PPA Selalu menyediakan waktu atau PPA dapat menyediakan waktu yang adekuat Maret PPA
durasi pemerian edukasi dalam mengedukasi pasien 2020
pasien dan kelauarga mendapatkan edukasi
yang sesuai dengan kebutuhan dan dapat
memahami dengan baik
terdapat bukti pelaksanaan edukasi di dalam
rekam medis pasien besserta verivikasi
pasien.
Meningkatkan peran antar PPA dalam pemberian Setiap pasien sesuai kebutuhannya, diberikan Maret PPA
edukasi kolaborasi edukasi secara kolaboratif oleh PPA 2020 Unit PKRS
Marketing
memastikan edukator berperan agar pasien dan PPA dapat mendorong pasien dan keluaraga Maret PPA
keluarga berperan aktif untuk bertanya kembali untuk aktif bertannya mengenai edukasi yang 2020
apa yang sudah dijelaskan diberikan
Memastikan pelaksanaan setiap edukasi Pasien dan Keluarga dapat memahami materi Maret PPA
mendapat verivikasi pasien dan keluarga tentang edukasi yang diberikan 2020
pengisian form pemberian edukasi Terintegrasi Terdapat bukti veriivikasi dalam rekam medis
Kepada Pasien dan Keluarga terkait Dengan
Asuhan yang diberikan (Rehab medik, obat,
manajemen nyeri, perkiraan biaya ,DLL)
MKE.11(EP5) Informasi verbal diperkuat melaksanakan dan melengkapi
dengan materi tertulis. (D,W) dokumen bukti materi edukasi
sesuai nilai nilai dan plihan pasien dapat terlaksana dan terdapat bukti ttg
dan keluarga
MKE.12(EP2)Pasien dan keluarga dirujuk melaksanakan dan melengkapi
agar mendapatkan edukasi dan pelatihan dokumen bukti RM pelaksanaan
yang diperlukan untuk menunjang asuhan rujukan untuk pemberian edukasi
pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil lanjutan pastikan PPA dan MPP
asuhan yang optimal setelah meninggalkan melaksanakan
rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
MKE.12(EP3)Edukasi berkelanjutan melaksanakan dan melengkapi
tersebut diberikan kepada pasien yang dokumen bukti materi edukasi
rencana pemulangannya kompleks. (D,W) dan pelatihan untuk pasien yang
(lihat juga ARK 3) rencana pemulangannya
kompleks pastikan pemberi
edikasi dan MPP memberikan
edukasi dan pasien dan keluarga
memahami sesuai nilai nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
memastikan pelaksanaan edukasi secara tertulis terdapat bukti pelaksanaan edukasi di dalam Maret PPA
yang disampaikan kepada pasien dan keluarga rekanm medim pasien besserta verivikasi 2020
pasien.
pelaksanaan edukasi dan proses dokumentasi
Merujuk pasien- pasien yang kompleks ke Mencatat di buku register nama , diagnose Maret PPA
sumber- sumber di komunitas disertai bukti dan kekomunitas mana pasien di rujuk 2020 Unit PKRS
pasien dirujuk berupa buku daftar pasien yang
dirujuk ke komunitas
Meningkatkan peran PPA dalam pemberian Semua pasien yang pemulangannya Maret PPA
edukasi pasien pulang dan mencantumkan kompleks memperoleh edukasi 2020 Unit PKRS
edukasi perawatan pasien pulang di dalam berkelanjutan
discharge planning

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
PMKP 1.1 Direktur rumah sakit
telah membentuk komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan
sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j)
yg ada di maksud dan tujuan (R)
PMKP1.2 Direktur RS menetapkan
penanggung jawab data di masing- Struktur penanggung jawab data
masing unit kerja. (R)
PMKP1.3 Individu didalam
komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih dan
kompeten. (D,W)
PMKP 2.1 1 RS mempunyai regulasi oleh individu yang mempunyai latar
sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi meliputi
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
PMKP 2.1 2 RS menyediakan
teknologi, fasilitas dan dukungan
lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit. (D,O,W)
PMKP 2.1 3 Ada bukti pelaksanaan
program PMKP yang meliputi data
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O)
PMKP 3.3 Semua individu yang
terlibat di dalam pengumpulan,
analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem
manajemen data (D,W)
PMKP 3.4 Staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis dilatih sesuai
dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)
PMKP 6.4 Setiap unit kerja
melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan
(D,W)
PMKP 7 1 RS mempunyai regulasi
tentang manajemen data yang
meliputi a) sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 2.1 ) (R)
PMKP 7.1 1 RS mempunyai regulasi
tentang analisis data yang meliputi
a) sampai dengan b) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
PMKP 7.1 2 RS telah melakukan
pengumpulan data, analisis dan
menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan untuk perbaikan (D,W)
PMKP7.1 3 Analisis data telah
dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik,
sesuai kebutuhan (D,W)
LANGKAH PEMENUHAN EP
REVISI komite dengan melengkapi
uraian tugas menajemen resiko
Melakukan Pelatihan PMKP ke seluruh
staf
Mengusulkan kepada direktur untuk
membentuk tim SIMRS yang di ketuai
belakang pendidikan komputer
Melengkapi struktur organisasi Rumah
Sakit dengan tim SIMRS sebagai
penanggung jawab SISMADAK dan
manajemen data. Tim SIMRS harus
membuat pelatihan mengenai
manajemen data.
Melengkapi Pelatihan manajemen data
Melaksanakan pelatihan manajemen
data bagi 40 persen yang belum
Melaksanakan pelatihan manajemen
data bagi 40 persen yang belum
Melibatkan tim SIMRS dalam rapat
rapat PMKP
Menyempurnakan Panduan Manajemen
Panduan Manajemen data
Data dan berkoordinasi dengan tim
dibuat oleh tim SIMRS
SIMRS
Panduan Analisis Data dibuat oleh tim
SIMRS
Memasukkan data mentah PMKP ke
dalam sistem SIMRS
Melakukan pelatihan mengenai tehnik-
tehnik statistik dengan melibatkan tim
RS. Melakukan sosialisasi tentang
manajemen data dan analisa data
menggunakan metode statistik misal
grafik-grafik
RS NUR ROHMAH PPS PMKP TH 2020
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
1. Rapat dengan direktur
Terlaksananya rapat tentang
tentang penambahan tim Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
penambahan tim manajemen resiko
manajemen resiko
2. Pembentukan Komite PMKP
dengan penambahan tim terbentuknya Komite PMKP dengan
Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
manajemen resiko dengan penambahan tim manajemen resiko
uraian tugasnya
3. Pembentukan SK KOMITE
SK Komite PMKP Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
PMKP
1. Rapat dengan direktur
Terlaksananya rapat tentang struktur
tentang struktur penanggung Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
penanggung jawab data
jawab data
2. Pembentukan penanggung Terbentuknyapenanggung jawab data
Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
jawab dengan uraian tugasnya beserta uraian tugas
3. Pembentukan SK Penanggung
SK Penanggung jawab data Maret 2020 Direktur Rumah Sakit
jawab data
100% anggota komite dilatih sesuai
Melakukan pelatihan PMKP
dengan peranan mereka dalam
Internal sesuai dengan peranan Juni dan Agustus 2020 KOMITE PMKP
program peningkatan mutu dan
mereka dalam program PMKP
keselamatan pasien
1. Penambahan SDM dengan 1. Terdapat Penambahan SDM
latar belakang IT (progremer dengan latar belakang IT (progremer Manajemen Rumah Ssakit
atau database analis) atau database analis)
2. Membentuk Tim SIMRS 2 Terbentuknya Tim SIMRS dilengkapi
Manajemen Rumah Ssakit
dilengkapi dengan uraian tugas dengan uraian tugas
3. Memasukkan Tim SIMRS
3. Terdapat Tim SIMRS dalam struktur
dalam struktur organisai Rumah Manajemen Rumah Ssakit
organisai Rumah Sakit
Sakit
1. Penambahan SDM dengan 1. Terdapat Penambahan SDM
latar belakang IT (progremer dengan latar belakang IT (progremer Manajemen Rumah Ssakit
atau database analis) atau database analis)
2. Membentuk Tim SIMRS
dilengkapi dengan uraian tugas
2 Terbentuknya Tim SIMRS dilengkapi
sebagai penanggung jawab Manajemen Rumah Ssakit
dengan uraian tugas
SISMADAK dan manajemen
data
3. Memasukkan Tim SIMRS
3. Terdapat Tim SIMRS dalam struktur
dalam struktur organisai Rumah Manajemen Rumah Ssakit
organisai Rumah Sakit
Sakit
4 Tim SIMRS melakukan 4. Melakukan pelatihan manajemen
Tim SIMRS
pelatihan manajemen data data
Tim SIMRS melakukan pelatihan
Terlaksananya pelatihan manajemen
manajemen data berkolaborasi Tim SIMRS dan Komite PMKP
data oleh tim SIMRS
dengan tim PMKP
Tim SIMRS melakukan pelatihan
Terlaksananya pelatihan manajemen
manajemen data berkolaborasi Tim SIMRS dan Komite PMKP
data oleh tim SIMRS
dengan tim PMKP
Tim SIMRS melakukan pelatihan
Terlaksananya pelatihan manajemen
manajemen data berkolaborasi Tim SIMRS dan Komite PMKP
data oleh tim SIMRS
dengan tim PMKP
Libatkan tim SIMRS dalam rapat
SIMRS ikut dalam rapat PMKP Tim SIMRS dan Komite PMKP
PMKP
Panduan Manajemen data dibuat
Tim SIMRS
oleh tim SIMRS
Panduan Analisis Data dibuat Panduan Analisis Data dibuat oleh tim
Tim SIMRS
oleh tim SIMRS SIMRS
1. Koordinasi antara Komite
1. Tersedia data PMKP di dalam
PMKP,SIMRS, Direktur rumah Manajemen Rumah Ssakit
SIMRS
sakit dan vendor SIMRS
2. Penambahan fitur input data
2 Tersedia data PMKP di dalam SIMRS Manajemen Rumah Ssakit
PMKP ke dalam SIMRS
Tim SIMRS melakukan pelatihan
Terlaksananya pelatihan manajemen
manajemen data berkolaborasi Tim SIMRS dan Komite PMKP
data oleh tim SIMRS
dengan tim PMKP
PMKP 7.1 5 Pelaksana analisis data
yaitu staf komite/tim PMKP dan
penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat sehingga
dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
PMKP 7.1 6 Hasil analisis data telah
disampaikan kepada Direktur, para
kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP 7. 2 3 Ada bukti program
PMKP prioritas telah menghasilkan Unit SIMRS dan melakukan pelatihan
perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
PMKP 8. 1 Rumah sakit
mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang
ada di maksud dan tujuan (R)
PMKP 8.2 Rumah sakit telah
melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang
baru dan bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi (D,W)
PMKP 8.4 Rumah sakit telah
melakukan perbaikan berdasarkan
hasil validasi data. (D,W)
PMKP 9.1 Ada bukti rencana tindak
lanjut & pelaksanaan langkah-
langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,
O,W)
PMKP 9.2 2 Semua reaksi transfusi
yang sudah dikonfirmasi, jika
sesuai yang didefinisikan untuk
rumah sakit, sudah dianalisis
(Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
PMKP 9.2 3 Semua kejadian serius
akibat efek samping obat (adverse
drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7) (D,W)
PMKP 9.2 4 Semua kesalahan
pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai &
sebagai mana yg didefinisikan oleh mengenai ESO
RS, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO.7.1) (D,W)
PMKP 12 Rumah sakit telah
melaksanakan tindak lanjut hasil
analisa modus dampak kegagalan
(FMEA) (D,W)
Melakukan pelatihan analisis data bagi
staf PMKP dan penanggung jawab data
dengan melibatkan tim IT
Melengkapi SOTK rumah sakit dengan
Unit SIMRS yang dipimpin oleh individu
yang kompeten
Melengkapi SOTK rumah sakit dengan
PMKP untuk seluruh staf
Melengkapi panduan Validasi data dan
SPO nya terkait SIMRS
Melengkapi panduan Validasi data dan
SPO nya terkait SIMRS
Melengkapi bukti adanya perbaikan
berdasarkan validasi data
melakukan FMEA terhadap efek
samping dari transfusi karena berakibat
fatal
lakukan FMEA reaksi transfusi
Melakukan koordinasi dengan PKPO
mengenai ESO
Melakukan koordinasi dengan PKPO
lakukan FMEA reaksi transfusi
Tim SIMRS melakukan pelatihan
Terlaksananya pelatihan manajemen
manajemen data berkolaborasi
data oleh tim SIMRS
dengan tim PMKP
1. Penambahan SDM dengan
latar belakang IT (progremer
atau database analis)
2. Membentuk Tim SIMRS
dilengkapi dengan uraian tugas
3. Memasukkan Tim SIMRS
dalam struktur organisai Rumah
Sakit
1. Penambahan SDM dengan
latar belakang IT (progremer
atau database analis)
2. Membentuk Tim SIMRS
dilengkapi dengan uraian tugas
3. Memasukkan Tim SIMRS
dalam struktur organisai Rumah
Sakit
4. Melakukan Pelatiahan PMKP
untuk seluruh staf
Membuat Panduan Validasi
data dan SPO
Membuat Panduan Validasi
data dan SPO
Adanya bukti perbaikan
berdasarkan validasi data
1. Rapat antara komite PMKP,
Rawat Inap dan Laboratorium
2. Melakukan FMEA tentang
reaksi transfusi
1. Rapat antara komite PMKP,
Rawat Inap dan Laboratorium
2. Melakukan FMEA tentang
reaksi transfusi
1. Rapat antara komite
PMKP DAN Farmasi
2. Membuat lembar
monitoring tentang ESO
1. Rapat antara komite
PMKP DAN Farmasi
2. Membuat lembar
monitoring tentang ESO
1. Rapat antara komite PMKP,
Rawat Inap dan Laboratorium
2. Melakukan FMEA tentang
reaksi transfusi
Tim SIMRS dan Komite PMKP
1. Terdapat Penambahan SDM
dengan latar belakang IT (progremer Manajemen Rumah Ssakit
atau database analis)
2 Terbentuknya Tim SIMRS dilengkapi
Manajemen Rumah Ssakit
dengan uraian tugas
3. Terdapat Tim SIMRS dalam struktur
Manajemen Rumah Ssakit
organisai Rumah Sakit
1. Terdapat Penambahan SDM
dengan latar belakang IT (progremer Manajemen Rumah Ssakit
atau database analis)
2 Terbentuknya Tim SIMRS dilengkapi
Manajemen Rumah Ssakit
dengan uraian tugas
3. Terdapat Tim SIMRS dalam struktur
Manajemen Rumah Ssakit
organisai Rumah Sakit
4. pelatihan PMKP untuk seluruh staf Komite PMKP
Adanya Panduan Validasi dan dan
Komite PMKP
SPO
Adanya Panduan Validasi dan dan
Komite PMKP
SPO
Adanya bukti perbaikan berdasarkan
Apr-20 Komite PMKP
validasi data
1. Terlaksananya antara komite
PMKP, rawat inap dan laboratorium
2. terlaksananya FMEA
1. Terlaksananya antara komite
Maret 2020 KOMITE PMKP
PMKP, rawat inap dan laboratorium
2. terlaksananya FMEA Maret 2020 Komite PMKP
1. Terlaksananya antara
komite PMKP danFarmasi
2. Adanya lembar monitoring
ESO
1. Terlaksananya antara
komite PMKP danFarmasi
2. Adanya lembar monitoring
ESO
1. Terlaksananya antara komite
Maret 2020 KOMITE PMKP
PMKP, rawat inap dan laboratorium
2. terlaksananya FMEA Maret 2020 Komite PMKP
RS Umum Nur Rohmah

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MKE.1 4 MKE.1-EP4 Terdapat bukti pelaksanaan 5 dari 10 RM kelengkapan dokumen Bukti laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
komunikasi efektif antar staf klinis.?(D,W) ( pelaksanaan tentang komunikasi efektif dalam pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM
lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) rekam medis pasien pasien meliputi catatan dalam form sessmen
catatan terintegrasi atau CPPT transfer
rujukan early warning system atau EWS
tulbakon serah terima atau operan pastikan
staf klinis melaksanakan
MKE.3 2 Materi komunikasi dan edukasi pasien dan Kelengkapan dokumen bukti materi edukasi lengkapi dokumen bukti materi edukasi dalam
keluarga diberikan dalam bahasa yang dalam bahasa indonesia dan atau bahasa bahasa indonesia dan atau bahasa lainnya
dimengerti. (D,O) lainnya 60 persen pastikan materi edukasi ada
MKE.4 2 Terdapat bukti proses penyampaian informasi 1 dari 2 kegiatan simulasi code blue dan code Laksanakan sistem komunikasi code blue dan
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah red memenuhi EP 1 kegiatan simulasi code red yang terdengar di seluruh area
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2.
)
MKE.5 2 Informasi kondisi pasien antarstaf klinis 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti tentang komunikasi
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang tentang komunikasi antar PPA atau staf klinis antar PPA atau staf klinis dalam rekam medis
sedang berjalan atau pada saat penting dalam rekam medis termasuk CPPT ringkasan termasuk CPPT ringkasan pulang ringkasan
tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam pulang ringkasan rawat jalan informasi klinis rawat jalan informasi klinis pasien saat
rekam medis. (D,O) pasien saat transfer dan rujuk dan serah transfer dan rujuk dan serah terima
terima
3 Setiap pasien setelah rawat inap dibuat 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Lengkapi dokumen Bukti tentang ringkasan
ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) tentang ringkasan pulang pasien rawat inap pulang pasien rawat inap
4 Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis 10 RM tidak ada Kelengkapan dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti tentang profil
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat tentang profil ringkasan medis rawat jalan ringkasan medis rawat jalan atau profil RMRJ
jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) atau profil RMRJ pastikan RM pasien Rawat jalan terisi
pastikan staf klinis memahami
5 Informasi yang dikomunikasikan termasuk 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti form memuat
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah form memuat pelaksanaan pelayanan saat pelaksanaan pelayanan saat transfer dan
diberikan pada proses transfer dan rujukan. transfer dan rujukan pastikan form tranfer rujukan pastikan form tranfer dan rujukan
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) dan rujukan terisi terisi
6 Terdapat bukti dokumentasi pada proses 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan Lengkapi dokumen bukti RM
serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga pelaksanaan serah terima pasien atau operan pelaksanaan serah terima pasien atau operan
SKP.2.2) dalam shift atau antar shift pastikan staf dalam shift atau antar shift pastikan staf
klinis melaksanakan klinis melaksanakan
MKE.6 2 Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan Kelengkapan dokumen Bukti tentang laporan Lengkapi dokumen Bukti tentang laporan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan pelaksanaan kegiatan unit PKRS 20 persen pelaksanaan kegiatan PKRS sesuai PMK 44
perundang-undangan.(D,W) tahun 2018
3 Edukasi dilaksanakan sesuai dengan Kelengkapan dokumen Bukti tentang laporan Lengkapi dokumen Bukti tentang laporan
kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh pelaksanaan edukasi 20 persen pelaksanaan edukasi sesuai PMK 44 tahun
rumah sakit.(D,O,W) 2018
MKE.8 1 Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Lakukan dan lengkapi dokumen bukti
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) pelaksanaan asessmen kemampuan dan pelaksanaan asessmen kemampuan dan
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan kemauan belajar pasien butir a sampai kemauan belajar pasien butir a sampai
dicatat di rekam medis.(D,O) dengan e terdapat dalam RM pasien dengan e terdapat dalam RM pasien pastikan
RM pasien terisi
2 Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). pelaksanaan asessmen kebutuhan edukasi pelaksanaan asessmen kebutuhan edukasi
yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan
keperawatan serta kebutuhan keperawatan serta kebutuhan
berkesinambungan setelah pulang berkesinambungan setelah pulang pastikan
RM pasien terisi
3 Hasil asesmen digunakan untuk membuat 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) perencanaan edukasi sesuai hasil asessmen perencanaan edukasi sesuai hasil asessmen
pastikan RM pasien terisi
MKE.9 3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
rumah. (D,W) pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP
PPJA MPP tentang asuhan lanjutan di rumah PPJA MPP tentang asuhan lanjutan di rumah
sebagai contoh mengganti balutan menyuapi sebagai contoh mengganti balutan menyuapi
pasien memberikan obat dan tindakan pasien memberikan obat dan tindakan
pengobatan pengobatan bukti form pemberian edukasi
yang telah diisi DPJP dan PPJA dalam RM
pasien pastikan DPJP PPJA MPP memahami
MKE.10 1 Pemberian edukasi kepada pasien dan 5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
keluarga terkait dengan asuhan yang Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang pelaksanaan pemberian edukasi tentang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan penggunaan obat obatan secara efektif dan penggunaan obat obatan secara efektif dan
secara efektif dan aman, potensi efek samping aman potensi efek samping obat potensi aman potensi efek samping obat potensi
obat, potensi interaksi obat antarobat interaksi obat antar obat konvensional obat interaksi obat antar obat konvensional obat
konvensional , obat bebas serta suplemen bebas serta suplemen atau makanan bebas serta suplemen atau makanan
atau makanan (D,W) pastikan apoteker memberikan edukasi dan
memberi materi tersebut dan pastikan pasien
atau keluarga memahami
 2 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis (D,W)
3 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
4 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
5 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W)
6 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
MKE.11 1 Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi (W)
2 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh professional pemberi asuhan
(PPA) terkait. (D,W)
3 Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk
bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S)
4 Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan (D,
W)
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W)
MKE.12 2 Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan 2RM tidak ada Kelengkapan Kelengkapan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk dokumen bukti pelaksanaan rujukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar pemberian edukasi lanjutan dalam RM
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga
ARK 4.1)
3 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan
kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
pelaksanaan pemberian edukasi tentang pelaksanaan pemberian edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis peralatan medis pastikan DPJP atau PPA
lainnya memberikan edukasi dan pastikan
psien atau keluaarga memahami
5 dari 10RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet
dan nutrisi yang memadai dan nutrisi yang memadai pastikan DPJP atau
dietision atau PPA lainnya memberikan materi
edukasi dan pasien atau keluarga memahami
5 dari 10RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen Bukti
pelaksanaan pemberian edukasi tentang pelaksanaan pemberian edukasi tentang
asesmen nyeri dan manajemen nyeri asesmen nyeri dan manajemen nyeri
5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
pelaksanaan pemberian edukasi tentang pelaksanaan pemberian edukasi tentang
teknik rehabilitasi teknik rehabilitasi pastikan DPJP atau
fisioterapis memberikan materi edukasi dan
pasien atau keluarga memahami
3 dari 6 pasien dan keluarga pelaksanaan pastikan pasien dan keluarga dapat
simulasi cuci tangan memenuhi EP memeragakan cuci tangan 6 langkah
Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan pastikan PPA Selalu menyediakan waktu atau
yang ada di EP 5 pasien yg di wawancara durasi pemerian edukasi
dengan Jawaban biasanya
2 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen Bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
tentang materi edukasi kolaboratif sesuai nilai materi edukasi kolaborasi sesuai nilai nilai dan
nilai dan pilihan pasien dan keluarga pilihan pasien dan keluarga pastikan PPA
terkait terlibat
1 dari 4 staf yang diminta simulasi memenuhi pastikan staf dapat memeragakan pemberi
Peragaan tentang pemberian edukasi edukasi mendorong pasien atau keluarga
mendorong pasien atau keluarga bertanya bertanya sesuai nilai nilai dan pilihan pasien
sesuai nilai nilai dan pilihan pasien dan dan keluarga
keluarga
5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan verifikasi pelaksanaan verifikasi pastikan edukasi yang
diberiakn staf pemberi edukasi di verivikasi
oleh pasien dan keluarga sesuai nilai nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
5 dari 10 RM ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
materi edukasi sesuai nilai nilai dan plihan materi edukasi sesuai nilai nilai dan plihan
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti RM
pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi
lanjutan pastikan PPA dan MPP melaksanakan
2RM tidak ada Kelengkapan dokumen bukti Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti
materi edukasi dan pelatihan untuk pasien materi edukasi dan pelatihan untuk pasien
yang rencana pemulangannya kompleks yang rencana pemulangannya kompleks
pastikan pemberi edikasi dan MPP
memberikan edukasi dan pasien dan keluarga
memahami sesuai nilai nilai dan pilihan pasien
dan keluarga