LAPORAN PENDAHULUAN

“PERSALINAN NORMAL”

Disusun oleh :

NANDITA EKA PUTRI

NIM. 21149011113

Dosen Pembimbing:
Ns. Yofa Anggraini, M.Kes.,M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL

A. Defenisi
Persalinan atau proses kelahiran adalah peristiwa normal. Proses ini diawali dengan
kandungan mengalami kontraksi kemudian menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks atau
jalan lahir. Perubahan pada serviks atau jalan lahir ini dibantu dorongan dari ibu dan janin dan
akan menghasilkan keluarnya bayi dari kandungan ibu (Nisman, Wenny Artanti, 2011).
Persalinan normal WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan beresiko rendah
pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan, bayi dilahirkan spontan
dengan presentasi belakang kepada pada usia kehamilan antara 37 hingga 42 minggu lengkap.
Setelah persalinan ibu dan bayi dalam keadaan baik. Persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) (JNPK-KR
DepKes RI, 2008).
Secara umum persalinan adalah serangkaian kajadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan 37-42 minggu lahir spontan, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
janin, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Menurut tuanya kehamilan :
1. Abortus
Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat
badan kurang dari 500 gr.
2. Partus immaturus
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat
badan antara 500 gr dan 999 gr.
3. Partus trematurus
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat
badan antara 1000 gr dan 2499 gr.
4. Partus maturus atau partus aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat
badan 2500 gram atau lebih.
 5. Partus postmaturus atau partus serotinus
Pengeluaran buah kehamilan adalah kehamila 42 minggu
Menurut cara persalinan :
1. Partus spontan/Biasa
Persalinan yang berlangsung, dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
2. Partus buatan
Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar, misalnya ekstraksi vakum dan sectio
caesarea (SC)
3. Partus anjuran
Persalinan bila bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar, tetapi menimbulkan kesulitan
dalam persalinan dan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin

B. Etiologi (Penyebab) Persalinan

Beberapa teori penyebab perslinanyang dikemukakan ialah :
1. Teori penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim sedangkan estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga timbul his.
2. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu, timbul kontraksi otot-
otot rahim.
3. Keregangan otot-otot rahim
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, bila dindingnya teregang karena
isinya maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan tinja. Demikian pula dengan rahim,
maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim sehingga otot-otot
makin rentan.
 4. Pengaruh janin
Hypofisis dan kelanjar suprenal janin ternyata memegang peranan juga, selain itu, di
belakang serviks terletak ganglion servikale. Bila ganglion ini digeser dan ditekan, oleh
kepala janin, maka akan timbul kontraksi uterus
5. Teori prostagladin
Berdasarkan hasil percobaan menunjukkan prostagladin dari F2 atau E2 yang diberikan
secara intravena dan extra abdominal menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap
umur kehamilan.

C. Proses Persalinan Normal

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu ;
1. Kala I atau kala pembukaan
Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi lengkap
(10 cm)
2. Kala II atau kala pengeluaran
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi
3. Kala III atau kala uri
Dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta
4. Kala IV atau kala pengawasan
Dimulai setelah placenta lahir dean berakhir 2 jam setelah selesai kala III persalinan

Kala I (kala pembukaan)

In partu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks
mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effecement) kala I dibagi dalam 2 fase yaitu :
1. fase laten
berlangsung dalam 7-8 jam pembukaan berlangsung lambat pembukaan 3 cm.
2. Fase aktif
Berlangsung dalam 6 jam dan dibagi menjadi 3 fase :
a. Fase akselerasi
Dalam waktu 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
b. Fase dilatasi maksimal
 Dalam waktu 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm

c. Fase deselerasi
Dalam waktu 2 jam, pembukaan berlangsung lambat menjadi 10 cm atau lengkap

Kala II (kala pengeluaran)

Pada kala pengeluaran janin, his menjadi kuat dan lebih cepat kira-kira 2-3 menit sekali,
karena kepala janin sudah masuk keruang panggaul, sehingga pada his dirasakan tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflekstoris menimbulkan rasa mengedan. Karena ada
tekanan pada rektum, ibu juga merasa ingin buang air besar (BAB) dengan tanda anus terbuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan dalam vulva yang membuka dan perineum
meregang. Dengan his dan kekuatan mengedan yang terpimpin, maka lahirlah kepala yang
diikuti oleh seluruh badan janin. Pada primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1,5 – 2 jam dan
pada multigravida ½ - 1 jam.

Kala III (kala pengeluaran uri)

Setelah bayi lahir, uterus keras dengan fundus uteri setinggi pusat. Beberapa saat kemudian,
uterus berkontraksi lagi untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Seluruh proses biasanya
berlangsung 20-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran placenta disertai dengan pengeluaran
darah.

Kala IV (kala pengawasan)

Merupakan kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir. Kala IV sangat
bermanfaat karena berguna untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan
postpartum.

D. Gejala (Tanda-tanda Persalinan)

1. Tanda-tanda permulaan terjadinya persalinan
a. Turunnya kepala masuk pintu atas panggul pada primigravida minggu ke- 36.
 b. Timbul perasaan sesak dibagian bawah, di atas simpisis pubis dan sering-sering ingin
kencing atau susah kencing (polaisuria) kare kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin.
c. Parut kelihatan lebih melebar karena fundus uteri turun.
d. Terjadinya perasaan sakit di daerah perut dan pinggang karena kontraksi ringan otot
rahim dan tertekannya fleksus yang terletak disekitar serviks (tanda persalinan palsu
fase labour).
e. Terjadinya perlukaan serviks yang mulai mendatar dan sekresinya bila bertambah
bercampur darah (bloody show).

2. Tanda-tanda inpartu
a. Rasa sakit karena adanya his yang menjadi lebih kuat, sering teratur.
b. Pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
c. Dapat disertai pecahnya ketuban dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam serviks mengalami perubahan dengan terjadi perlukaan
serviks, pendataran serviks, pembukaan serviks.

E. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah :

1. Kekuatan mendorong keluar/power
Power dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Kekuatan primer
Kontraksi uterus involunter yang memadai dari menandai dimulainya persalinan (his)
His ada 2 yaitu :
1) His pendahuluan/his palsu
Merupakan peningkatan dari kontraksi dari Braxton hicks
2) His persalinan
Merupakan his yang bersifat nyeri yang mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel
otot-otot saat kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cerviks dan segmen bawah rahim
oleh serabut-serabut otot yang berkontraksi, cerviks yang meregang lurus atau regangan
 dan tarikan ada peritoneum saat kontraksi, kontraksi rahim bersifat berkala dan yang
diperhatikan dalam his adalah:
a. Lamanya kontraksi
Kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik
b. Kekuatan kontraksi
Menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg kekuatan kontraksi
secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding
rahim ke dalam
c. Interval antara dua kontraksi
Pada permulaan his timbul sekali dalam 10 menit dan pada kala pengeluaran sekali
dalam 2 menit
Menurut faalnya, his dapat dibagi dalam :
a) His pembukaan : His yang menimbulkan pembukaan dari serviks
b) His pengeluaran :His yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan
keinginan mengejan
c) His pelepasan uri : His yang melepaskan uri

2. Kekuatan sekunder
Apabila serviks berdilatasi, maka dimulai untuk mendorong yang memperbesar
kekuatan kontraksi involunter (tenaga mengejan). Tenaga mengejan merupakan
tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi
otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal.
Tenaga mengejan ini hanya efektif jika pembukaan sudah lengkap dan paling efektif
sewaktu kontraksi rahim.
a. Faktor Janin/Kondisi Janin/Passenger
Janin bergerak disepanjang lahir merupakan akibat interalis beberapa faktor yaitu
ukuran kepala janin, persentasi, letak, sikap, posisi janin.
b. Faktor Jalan Lahir
Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina
dari dasar panggul.
 F. Pathway Persalinan Normal
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pengeluaran Proses persalinan kala I,

uterus bayi II, III, IV (pengeluaran
plasenta (post partum)
Ruptur
Bagian bawah perineum
janin turun Pelepasan
plasenta Aktivitas otot
bertambah
Terputusnya
Peregangan jalan kontinuitas
otot jaringan Luka bekas
implantasi Cadangan energi
berkurang

Dilatasi servik Pelepasan zat

bradikinin,
histamin, Pendarahan Nutrisi ke
prostaglandin jaringan
Perangsangan saraf berkurang
sensoris
Resepnicoceptori ke Resiko defisit
Proses transmisi, hipotalamus volume cairan Kelemahan fisik
transdukasi,
modulasi, persepsi

Cortex cerebri Kurang mampu

melakukan aktivitas
Nyeri
Nyeri
Intoleransi
aktivitas
Sumber : Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2011
G. Konsep Asuhan Kepeawata Normal
1. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu
muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan
kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
2. Identitas penanggunjawab
3. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu
ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
4. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42
minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
5. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
6. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar
pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut
ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
7. Riwayat Obstetri
1) Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur
kurang dari 37 minggu
2) Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan
lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan
2 cm / jam.
8. Riwayat psikososial spiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah),
Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi
karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga
karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
9. Pola Kebutuhan sehari-hari
-Nutrisi: Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang
menurun.
- Istirahat tidur: Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung
pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
j. Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan,
tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai,
lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta
ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar
bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi
miring ke kanan / kiri
k. Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
l. Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar
dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
m. Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari
sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
H. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum meliputi:
a. Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama,
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang
sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan
selama hamil antara 10–12 kg.

b. Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.

c. Suhu badan, nadi dan pernafasan

Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari
370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C-
378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti
keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan
karena adanya perdarahan.

Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena
kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 –
100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan
diperiksa tiap 4 jam.
 2. Pemeriksaan fisik
· a. Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal,
hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
b. Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan
papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
c. Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra,
terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus
xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya
his yang makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi
antara 140 – 160 x / menit.
d. Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan,
menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui
jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
e. Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada
ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen.
 3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu
pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk
sifilis.

A. Kala I
1. Pengkajian
a) Anamnesa
Nama, umur, dan alamat, Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT), Riwayat
alergi obat
b) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban
sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar
darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu
kesulitan berkemih?
c) Riwayat kehamilan sebelumnya
d) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
e) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).

2.Pemeriksaan fisik
a. Minta mengosongkan kandung kemih
b. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status
gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
c. Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan
TD dan nadi diantara dua kontraksi.
d. Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus. Palpasi jumlah kontraksi
dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi, Memantau denyut jantung janin (normal 120-
160x/menit), Menentukan presentasi (bokong atau kepala), Menentukan penurunan bagian
terbawah janin
e.Pemeriksaan dalam : Nilai pembukaan dan penipisan serviks, Nilai penurunan bagian terbawah
dan apakah sudah masuk rongga panggul, Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

3. Analisa Data:

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Kontraksi uterus, Nyeri akut
· 1. Laporan secara verbal rasa nyeri. dilatasi serviks
DO:
· 1. Posisi untuk menahan nyeri
2 2. Tingkah laku berhati-hati
· 3. Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
· 4. Terfokus pada diri sendiri
· 5. Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
· 6. Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
· 7. Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
· 8. Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
· 9. Tingkah laku ekspresif (contoh :
 gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
· 10. Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan kebutuhan Kelelaham
· 1. Tidak tertarik pada lingkungan energi selama
· 2. Meningkatnya komplain fisik persalinan
· 3. Secara verbal menyatakan kurang
energi, kelelahan.
DO:
· 1. Gangguan konsentrasi
· 2. Penurunan kemampuan
· 3. Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
· 4. Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
· 5. Kurang energi
· 6. Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
3. DS: Kekhawatiran terhadap Kecemasan
· 1. Mengungkapkan perasaan cemas, leselamatan ibu dan
takut. janin, kurang
· DO pengetahuan proses
· 1. Tampak cemas persalinan
· 2. Peningkatan nadi, respirasi
· 3. Keinginan berkemih
· 4. Peningkatan refleks
· 5. Wajah tegang
· 6. Anoreksia
· 7. Kelelahan
· 8. Kontak mata buruk, gelisah.
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
2. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
3. Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.

Rencana Keperawatan
1.Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan
menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.

Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan
gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan
yang dirasakan ibu.
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–
beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan keluar
yang harus dilakukan.
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien.
5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan
untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-
nyeri.
2. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-80x/menit(saat
tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.

Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi
indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya
keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya dari
orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4. Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan yang
cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi
atau kontraksi tidak teratur.

3. Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan cemas
berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak cemas, tegang, gelisah.

Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.
2. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses
persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila dibiasakan
tanpa perhatian.
3. Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang jelas dan
sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga
kecemasannya berkurang.
4. Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat
meningkatkan kecemasan
5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah
sehingga kecemasan teratasi.
6. Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang proses
persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.Keluarga sangat
dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.
8. Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya.Memberi support dan ketenangan.

B. Kala II
1. Pengkajian
a.Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c. Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau
kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus,
dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e. Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara
kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat
gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1–2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
f. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g. Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h. Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan
perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin
rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi,
crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
· Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
· Posisi untuk menahan nyeri peregangan jaringan,
· Tingkah laku berhati-hati kompresi saraf,
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak kontraksi.
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
· Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
· Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
· Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
 2. Faktor risiko: Resiko infeksi
· Prosedur invasif berulang
· Trauma jaringan
· Pemajanan terhadap patogen
· Persalinan lama
· Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada aliran Perubahan curah
· Laporan secara verbal perasaan darah balik vena jantung
lemah.
DO:
· Takikardi, bradikardi
· Kulit berkeringat
· Penurunan nadi perifer
· Oliguria
· Perubahan warna kulit
· Tampak gelisah
· Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko kerusakan

· Pencetus persalinan integritas kulit
· Pola kontraksi hipertonik
· Janin besar
· Pemakaaian forcep

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b. Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d. Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.

Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
-Mengungkapkan penurunan nyeri
-Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.

Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.Informasi tentang
perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efek negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan
janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat dengan relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. Posisi yang tepat
menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

b. Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda
adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi
infeksi.
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik.
Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6.Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten.

c. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out put
dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.

Intervensi
1. Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus.
2. Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas
saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3. Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi bradikardi pada janin
dan hipoksia.
4. Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi persalinan
yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5. Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.Hipotensi adalah
reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat
aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
6.Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.

d. Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
- Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
- Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.

Intervensi
Mandiri :
1. Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan posisi yang tepat,
pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2. Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi Sim lateral
kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy.
3. Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak
kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.

Kolaborasi :
4. Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian
presentasi.
5. Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.Memungkinkan
melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu.
6. Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. Episiotomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan relaksasi perineal.

C. Kala III
Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

6. Pemeriksaan fisik:
- Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
- Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
- Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran
plasenta.

Analisa Data:

No Data (Symptom) Penyebab Masalah

(Etiologi) (Problem)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
· Posisi selama melahirkan (meternal)
· Kesulitan dengan pelepasan
plasenta
· Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
· Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
· Posisi untuk menahan nyeri
· Tingkah laku berhati-hati
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
· Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
· Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
· Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
 3. Faktor risiko: Risiko
Peningkatan kehilangan cairan secara kekurangan
tidak disadari, laserasi jalan lahir. volume cairan

Diagnosa keperawatan
a. Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
b. Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.

Rencana Keperawatan
a. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
- Kesadaran pasien compos mentis.

Intervensi
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial selama
mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi Rh-positif dan
klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca
partum.

Kolaborasi
8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti
emboli amnion atau pulmoner.
9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10. Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.

b. Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah tampak tenang.
- Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi :
Mandiri
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam.Pernapasan
membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan
perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
5.Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi memudahakan
penyembuhan.
6. Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan kekurangan

volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD:
110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus
dengan kehilangan darah dalam batas normal.

Intervensi :
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan
meningkatkan kontraksi uterus.
2. Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke
dalam rongga uterus.
3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi dihubungkan
dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi,
penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.Penghisapan
merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah.
5. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus
mekanisme Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak
waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
6. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk
fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi
pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
7. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat
dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
8. Berikan cairan melalui rute parenteral.Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
9. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai
indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan
pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi
umum dan kondisi steril.Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan
menghentikan hemoragi.

D. Kala IV
Pengkajian
1. Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
2. Sirkulasi
3. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
4. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
5. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada
ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
6. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
7.Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
8. Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas
simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
9. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
10. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
11. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
12. Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus,
drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
13. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
14. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

Analisa Data:

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Trauma jaringan, respon fisiologis Nyeri akut
· Laporan secara setelah melahirkan
verbal rasa nyeri.
DO:
· Posisi untuk
menahan nyeri
· Tingkah laku
berhati-hati
· Gangguan tidur
(mata sayu,
tampak capek, sulit
atau gerakan
kacau,
menyeringai)
· Terfokus pada
 diri sendiri
· Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi waktu,
kerusakan proses
berpikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
· Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan,
menemui orang
lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
· Respon autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
· Perubahan
autonomik dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah
ke kaku)
 · Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
· Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum.
2. - DS: - Kelelahan Kekurangan volume cairan
· Melaporkan - Kegagalan miometri dari
kelemahan mekanisme homeostatik (misal :
· Melaporkan haus sirkulasi uteroplasental berlanjut,
DO: vasokontriksi tidak komplet,
· Penurunan turgor ketidakadekuatan perpindahan
kulit/lidah cairan, efek – efek hipertensi saat
· Membran kehamilan)
mukosa/kulit
kering
· Peningkatan
denyut nadi,
penurunan tekanan
darah, penurunan
volume/tekanan
nadi
· Pengisian vena
menurun
· Perubahan status
mental
 · Konsentrasi urine
meningkat
· Temperatur
tubuh meningkat
· Hematokrit
meninggi

Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b.Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme homeostatik.
Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol
nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan
pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi
dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri.
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
4. Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan
kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat
hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus.
9. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran
merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
10. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu
dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.

b. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme

homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1. Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran darah serebral dan
memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2. Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan
tahap II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat
menimbulkan kehilangan darah.
3. Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus menimbulkan
hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah
atau relaksasi uterus.
4. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat
mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran
lokhea.
5. Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6. Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan
sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat
terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon
terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan
curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia
lanjut dapat disertai syok.
7. Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan.
9. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti cairan
intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
Kolaborasi :
10. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera. Membantu
memperkirakan jumlah kehilangan darah.
11. Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena
terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
12. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin
intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup
pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah.
13. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa
tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi.
14. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi. Penggantian
cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok.
15. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki
laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif/ pemberian
oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to
Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.

Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.
 Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR,
Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta

: ISBN.

SUMBER PUSTAKA

1. Nisman & Wenny Artanty. 2011. Ternyata melahirkan itu mudah dan menyenangkan.
Edisi II. Yogyakarta : ANDI
2. Prawirohardjo, 2009. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
cetakan 4. Yayasan bina pustaka: Jakarta.
3. JNPK-KR. 2008. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Depkes RI