TUGAS INDIVIDU

(KEPERAWATAN GAWAT DARURAT)

OLEH :

IRNAWATI

201901012

R3A KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU

2022
A. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

B. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut Nyeri akut berhubungan degan agens cidera biologis
Intervensi :
Dukungan Nyeri Akut: Pemberian analgesik
Observasi
1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5) Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
1) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal
2) Pertimbangkan pengguanaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
4) Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan
melakukan aktifitas secara mandiri.
Kriteria hasil :
1) Frekuensi nadi ketika beraktifitas
2) Kemudahan bernafas saat aktiftas
3) Tekanan darah ketika beraktifitas
4) Temuan hasil EKG/elektrokardiogram
5) Kemudahan dalam melakukan aktifitas hidup harian (ADL/ aktivities of daily
living)
NIC : Peningkatan latihan
1) kaji hambatan untuk melakukan aktifitas
2) Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
3) Dampingi pasien pada saat menjadwalkan latihan secara rutin
4) Lakukan latihan bersama individu jika perlu

3. Hambatan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar-kapiler

INTERVENSI
TERAPI OKSIGEN
Observasi
1) Monitor kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen
3) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
4) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
8) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Terapeutik
1) Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Berikan oksigen tambahan, jika perlu
4) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
5) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur) Monitor tanda-
tanda vital sebelum dan setelah melakukan aktifitas.

4. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi

INTERVENSI
MENEJEMEN JALAN NAPAS
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7) Penghisapan endotrakeal
8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 9) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

5. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas

INTERVENSI
Intervensi utama :Perawatan jantung
Obeservasi
1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis. Dipsnea,
kelelahan, edema, ortopnea, proxysmal nocturnal dypsnea, peningkatan CVP)
2) Identifikasi tanda/gejala skunder penurunan curah jantung (mis. Peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oligurua, batuk, kulit pucat)
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor intake dan output cairan
5) Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6) Monitor saturasi oksigen
7) Monitor EKG 12 sedapan
8) Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
9) Monitor nilai laboraturium jantung 9mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
10) Monitor fungsi alat jantung
11) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
12) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
 Terapeutik

1) Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
2) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi setres, jika perlu
3) Berikan dukungan emosional dan spritual
4) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
1) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2) Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
2) Rujuk ke program rehabilitasi jantung

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan prifer b/d hipertensi

INTERVENSI
1) Manajemen sensasi periferMonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
2) Monitor adanya paretese
3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5) Batasi gerakan pada kepala. Leher dan punggung
6) Monitor keadaan BAB
7) Kolaborasi pemberian analgetik
8) Monitor adanya tromboplebitis
9) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

7. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi

INTERVENSI
Manajemen cairan :
1) Pertahanan catatan intake dan output yang akurat
 2) Pasang urine kateter jika diperlukan
3) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, Osmolalitas
urin)
4) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, PCWP
5) Monitor vital sign
6) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena
leher, asites)
7) Kaji lokasi dan luas edema
8) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
9) Monitor status nutrisi
10) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/i
11) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
MONITOR CAIRAN
1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intale cairan dan eliminasi
2) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll)
3) Monitor berat badan
4) Monitor serum dan elektrolit urine
5) Monitor serum dan osmolalitas urine
6) Monitor BP, HR, RR\
7) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung\
8) Monitor parameter hemodinamik infasif
9) Catat secara akurat intake dan output
10) Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11) Monitor tanda dan gejala odema