Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Semester :

Program studi :

Alamat orangtua :

No HP/Wa :

Dengan ini menyatakan bersedia bergabung dan kerjasama dalam tim Program
Kemitraan Masyarakat Pelatihan dan Pembuatan Bakso dan Nugget Ikan Bulan-Bulan
dengan variasi Penambahan Tepung Daun Kelor di Desa Naga Rejo Kecamatan Galang
tim dosen sbb:
1. Novriani Tarigan, DCN, M.Kes (JurusanGizi)
2. Urbanus Sihotang, SKM, M.Kes (JurusanGizi)

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari siapapun.

Lubuk Pakam, Januari 2022


Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
1. Dosen PA

Novriani Tarigan, DCN, M.Kes

2. Orangtua ybs,

Anda mungkin juga menyukai