PET/MRI of the hepatobiliary system: Review of techniques and applications

INTRODUCTION
F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) adalah teknologi yang tersebar luas
dan divalidasi dengan baik yang digunakan di seluruh dunia. Diterima indikasi klinis untuk FDG-PET
termasuk mengevaluasi tingkat penyakit pada keganasan yang diketahui untuk staging awal dan
restaging, mendeteksi tumor kekambuhan, diagnosis primer yang tidak diketahui pada pasien dengan
metastasis penyakit, membedakan jinak dari lesi ganas, mengevaluasi respon terhadap pengobatan,
memilih daerah tumor untuk panduan biopsi, dan perencanaan prabedah dan radioterapi. Integrasi
PET dengan CT diterima dengan cepat secara klinis, karena memungkinkan anatomi yang lebih
akurat lokalisasi lesi yang terdeteksi dengan PET.
Kerugian utama dari PET/CT adalah kontras jaringan lunak yang rendah dan paparan radiasi
tambahan, yang keduanya diatasi dengan : menggantikan CT dengan MRI. Pengembangan akuisisi
simultan PET dan MRI (PET/MRI) telah digembar-gemborkan sebagai perkembangan teknologi
penting dengan potensi untuk mengatasi keterbatasan tes pencitraan yang tersedia sebelumnya dengan
menggabungkan struktur dan informasi fungsional yang diperoleh dari MRI dengan manfaat PET. NS
keuntungan yang diprediksi dari PET/MR termasuk deteksi lesi yang lebih baik dalam otak, payudara,
hati, ginjal, dan tulang; pementasan T yang ditingkatkan untuk kanker tertentu seperti kanker dubur
dan serviks, peningkatan gerakan koreksi, kurangnya radiasi pengion, janji tunggal untuk pasien yang
membutuhkan PET dan MRI dan waktu pemindai keseluruhan yang lebih sedikit, dan pencitraan
multiparametrik. Studi sebelumnya menunjukkan keseluruhan kesetaraan klinis PET/CT dan
PET/MRI dalam evaluasi onkologi, termasuk sebuah penelitian pada tahun 2016 terhadap lebih dari
2300 pasien. Studi yang lebih baru telah menunjukkan kinerja PET/MR yang lebih baik daripada
PET/CT, tetapi manfaat yang signifikan sebagian besar terbatas pada jenis tumor tertentu, dan dampak
tambahan PET/MR pada manajemen klinis relatif kecil. Dalam studi yang membandingkan PET/MR
dan PET/CT, kekuatan relatif PET/MR telah mencakup deteksi yang lebih baik dan karakterisasi lesi
hati, otak, dan tulang, sedangkan kelemahan diagnostik PET/MR adalah deteksi metastasis paru kecil.
Mengingat biaya PET/MR yang lebih besar dan hambatan praktis untuk implementasi, triase pasien
ke PET/MR adalah saat ini sering dipandu oleh histologi tumor, menggunakan PET/MR hanya dalam
skenario di mana telah terbukti memiliki manfaat yang signifikan dibandingkan PET/MR CT.
Kelemahan PET/MR termasuk biaya tinggi, ketersediaan terbatas, terbatas pengalaman teknologi dan
ahli radiologi, waktu ujian yang lebih lama, dan evaluasi terbatas dari parenkim paru, serta
kontraindikasi pada pasien dengan alat pacu jantung atau implan logam tertentu. Peningkatan biaya
PET/MR dihasilkan dari biaya pembelian yang lebih tinggi, memasang, dan memelihara PET/MR
versus PET/CT, dan mengurangi throughput pasien dibandingkan dengan PET/CT mengingat waktu
pemeriksaan yang lebih lama. PET/MR klinis yang berhasil juga membutuhkan teknolog tambahan
pelatihan untuk mengoptimalkan kualitas ujian. Ketidaknyamanan pasien merupakan hal yang
signifikan masalah untuk PET / MR, karena diameter lubang yang tersedia secara komersial. Sistem
PET/MR adalah 60 cm, sedangkan lubang tipikal PET-CT adalah 70 cm. Di dalam Selain itu, MRI
membutuhkan penggunaan kumparan seluruh tubuh yang mungkin lebih lanjut perasaan
klaustrofobia. Studi PET/MR dengan MRI multi-urutan dapat melebihi satu jam, dibandingkan
dengan rata-rata 30 menit untuk PET/CT. Kepadatan jaringan yang rendah, gerakan, dan kerusakan
sinyal yang cepat membuat paru-paru pencitraan sulit dengan MRI, tetapi nodul paru besar> 1 cm
biasanya terdeteksi dengan baik, meskipun ini umumnya tidak dianggap memadai untuk evaluasi
klinis rutin.
Manfaat PET/MR dibandingkan PET/CT dalam menentukan stadium pasien onkologi hasil terutama
dari keuntungan multi-parametrik MRI lebih dari CT, termasuk kontras jaringan yang ditingkatkan,
urutan pencitraan fungsional seperti pencitraan berbobot difusi, dan kurangnya radiasi pengion.
Namun, ada juga keuntungan sinergis dari PET/MR. Semakin lama waktu akuisisi MR
memungkinkan akuisisi PET seluruh tubuh yang lebih lama, yang memberikan peningkatan jumlah
detektor dan peningkatan kualitas gambar. Selain itu, jika protokol MR hati multiparametrik khusus
dilakukan, ini memungkinkan waktu tambahan untuk perolehan PET jumlah yang lebih tinggi pada
posisi tabel hati. Peningkatan jumlah menyebabkan penurunan kebisingan, dan lesi halus yang lebih
mencolok (Gbr. 1). Dengan PET-CT, biasanya gambar CT non-gated diperoleh diikuti oleh non-gated
MEMBELAI. Pendaftaran bersama anatomi dapat dibatasi pada PET/CT, khususnya di perut bagian
atas di mana gerakan pernapasan paling parah. Khususnya untuk pencitraan abdominopelvic,
kesalahan dalam pendaftaran bersama dapat mengakibatkan: tantangan mendiagnosis lesi hati kecil,
lesi hati subkapsular, metastasis peritoneal, dan penyerapan usus nonspesifik FDG. Karena urutan
MRI biasanya diperoleh selama menahan napas atau menggunakan saluran pernapasan, data PET
hanya dapat disaring dan direkonstruksi dengan data pada titik waktu bebas gerak, memungkinkan
pengurangan gerakan artefak dan meningkatkan co-lokalisasi gambar PET dan MRI. Meskipun saat
ini ada keuntungan terbatas untuk menggunakan PET/MR untuk onkologi pementasan, potensi
maksimum PET/MRI kemungkinan akan dihasilkan dari penelitian dalam pengukuran kuantitatif
biologi jaringan menggunakan advanced teknik seperti perfusi jaringan, difusi, perfusi mikro dengan
gerakan inkoheren intravoxel (IVIM), dan analisis metabolit tumor dengan spektroskopi resonansi
magnetik, serta munculnya tambahan teknik.

PET/MR WORKFLOW
Alur kerja seluruh tubuh biasanya bertujuan selama 3-5 menit per posisi tempat tidur dan
memanfaatkan urutan pulsa yang secara inheren cepat dengan desain, termasuk gema putaran cepat
bidikan tunggal untuk pencitraan berbobot T2 dan Dixon dua titik untuk pencitraan berbobot T1.
Gema putaran cepat tembakan tunggal sekarang biasanya dapat mencapai resolusi yang memadai dan
waktu pengulangan kurang dari satu detik per irisan, yang dapat memberikan cakupan penuh area
rawan gerakan seperti dada dan perut dalam satu tarikan napas. Koreksi redaman untuk PET/MR
kurang mudah dibandingkan dengan PET/CT, karena MR tidak menyediakan pengukuran langsung
kerapatan elektron. Banyak redaman MR strategi koreksi menggunakan metode pencitraan pemisahan
lemak-air, dikenal sebagai metode "Dixon" atau "IDEAL". Akurasi diagnostik keseluruhan dari a
terbatas, protokol PET/MRI non-kontras menggunakan koreksi redaman urutan, Dixon berbobot T1
aksial, dan T2- cepat koronal atau aksial urutan tertimbang yang dapat dilakukan secara bersamaan
dengan PET dan dalam waktu akuisisi PET 2-3 menit per stasiun telah terbukti sebanding dengan
PET/CT [9]. Meskipun ujian seperti itu biasanya memadai untuk studi tindak lanjut untuk
mengevaluasi respon terapi pasien yang meminimalkan radiasi menjadi perhatian, seperti anak-anak,
pasien, bagi banyak pasien manfaat PET/MR dibandingkan PET/CT adalah sepenuhnya diwujudkan
dengan memperoleh MRI diagnostic.
Memperoleh kontras diagnostik yang ditingkatkan MRI seluruh tubuh adalah waktu memakan, dan
karena itu MRI diagnostik biasanya dilakukan hanya dalam bidang minat tertentu di mana MR
memiliki utilitas tinggi, seperti hati. Penggunaan DWI seluruh tubuh kontroversial mengingat
lamanya akuisisi dan potensi redundansi dengan data PET, tetapi untuk pasien yang hati adalah area
perhatian utama, keduanya dinamis-kontras urutan yang ditingkatkan dan pencitraan tertimbang difusi
hati adalah direkomendasikan. Biasanya, MRI hati multiparametrik dapat diperoleh dalam 15-20
menit. Pencitraan hati dengan pembobotan T2 digunakan untuk mengkarakterisasi lesi, dengan kista
dan hemangioma yang memiliki intensitas sinyal T2 yang tinggi, sementara metastasis hati dan tumor
hati primer biasanya menunjukkan intensitas sinyal T2 menengah, lebih tinggi dari hati normal
parenkim. Selain itu, pencitraan T2-W sangat membantu dalam menentukan kelainan bilier anatomi
dan menggambarkan struktur anatomi ekstrahepatik seperti kelenjar nodul getah bening. Untuk
pencitraan berbobot difusi, biasanya nilai b rendah (b = 0 atau b = 50) dan gambar bernilai b tinggi (b
= 500 atau 800) diperoleh. DWI adalah sensitif untuk mendeteksi penyakit metastasis di hati, dan
dalam mengkarakterisasi respons pengobatan dengan peningkatan sel yang menyarankan ADC
kematian. Pada pasien yang dicurigai penyakit hati, pencitraan dengan gadoxetate, agen hepatobilier,
dapat dipertimbangkan. Hepatobilier pencitraan fase keduanya dapat meningkatkan keterlihatan lesi
hati, dan memberikan urutan untuk pengukuran lesi yang akurat, dengan lebih sedikit variabilitas
daripada kontras dinamis gambar ditingkatkan. Pada pasien yang menerima agen kontras hepatobilier,
akuisisi seluruh tubuh dapatberpotensi diperoleh selama penundaan antara vena porta akuisisi fase dan
akuisisi fase hepatobilier. Di institusi kami, studi PET/MRI dilakukan di Siemens Healthcare
Biograph mMR dan GE Healthcare Signa, keduanya adalah Pemindai MR 3T dengan rangkaian
detektor PET konsentris yang memungkinkan akuisisi PET dan MR secara bersamaan. Tubuh
gabungan PET/MR Akuisisi terdiri dari 5-6 posisi tempat tidur (tergantung pada posisi pasien) pada
waktu perolehan 3 menit per tempat tidur. Secara bersamaan, tiga MR urutan diperoleh untuk setiap
posisi tempat tidur, redaman MR koreksi, aksial T2-W half-fourier akuisisi tulang belakang turbo
tembakan tunggal echo (SSFSE), dan difusi tertimbang pencitraan (DWI). Untuk hepatobilier
PET/MRI di institusi kami, akuisisi PET khusus di liver bed posisi serta kontras ditingkatkan hati
MRI juga diperoleh. NS pemeriksaan khas adalah 45 menit .

PET MR FOR LIVER LESIONS

Kegunaan MRI dibandingkan CT dalam karakterisasi lesi hati adalah baik didirikan, dan hasil dari
kontras jaringan superior dan spasial resolusi MRI untuk deteksi dan karakterisasi lesi kecil, seperti:
serta manfaat pencitraan fungsional seperti pembobotan difusi pencitraan. CT saja terkadang tidak
memadai untuk membedakan antara kista hati kecil, hemangioma, dan metastasis, dan terutama tidak
sensitif ketika dilakukan tanpa kontras, seperti yang sering terjadi untuk PET/CT. Waktu akuisisi PET
yang lebih lama untuk PET/MR, terutama pada stasiun hati, mengurangi kebisingan dan
memungkinkan peningkatan lesi, sangat penting untuk PET hepatobilier karena normal serapan FDG
parenkim hati relatif tinggi. Dalam prakteknya, studi telah menunjukkan bahwa kegunaan PET/MR
dibandingkan PET/CT untuk pencitraan hati adalah terutama dalam mendeteksi metastasis hati yang
terlihat secara eksklusif pada MRI komponen PET/MRI, daripada meningkatkan keterlihatan lesi pada
gambar PET. Selain itu, manfaat PET/MR untuk pencitraan hati paling jelas ketika pencitraan kontras
dinamis dilakukan, yang memungkinkan karakterisasi lesi yang lebih baik. PET/MRI memiliki
beberapa kegunaan dalam membedakan jinak dan ganas lesi hati dalam skenario di mana CT atau
MRI saja tidak pasti. Tumor jinak hati yang umum termasuk hemangioma, adenoma, dan hiperplasia
nodular fokal telah terbukti memiliki serapan FDG mirip dengan jaringan hati normal, sedangkan
sebagian besar lesi ganas memiliki peningkatan serapan FDG relatif terhadap hati normal.
Pet/Mr For Hcc
Karsinoma hepatoseluler adalah tumor primer hati yang paling umum. Meskipun kontras ditingkatkan
CT juga dilakukan untuk evaluasi
HCC, standar emas untuk pencitraan HCC adalah MRI, dengan penggunaan
agen kontras ekstraseluler atau hepatobiliary [17]. FDG-PET secara tradisional tidak memiliki peran
signifikan dalam evaluasi hepatoseluler
karsinoma. Meskipun beberapa radiotracers potensial telah dipelajari
untuk pencitraan HCC, termasuk turunan kolin radiolabeled, FDG
tetap menjadi satu-satunya pelacak yang umum digunakan dalam praktik klinis. FDG adalah sebuah
analog glukosa yang diambil oleh transporter glukosa dalam sel dan
terfosforilasi menggunakan jalur yang sama seperti glukosa. Dibedakan dengan baik
HCC diketahui memiliki transport glukosa yang lemah dibandingkan dengan tumor ganas lainnya.
Selain itu, ada tingkat defosforilasi yang tinggi
aktivitas enzim dalam HCC yang berdiferensiasi baik, yang mengarah ke ekskresi
FDG. Kombinasi kedua mekanisme ini menyebabkan FDG . yang lemah
aktivitas dalam HCC yang berdiferensiasi baik (Gbr. 3). Akibatnya, FDG PET memiliki
sensitivitas keseluruhan yang rendah, antara 36% dan 70%, dalam mendeteksi HCC [18].
Namun, HCC yang berdiferensiasi buruk menunjukkan aktivitas enzim yang lemah
dan transportasi glukosa yang lebih kuat, yang mengarah ke serapan FDG yang lebih kuat [19].
HCC yang berdiferensiasi buruk juga lebih sering dikaitkan dengan
metastasis dan kekambuhan, membuat pencitraan seluruh tubuh dengan FDG-PET
paling berguna dalam pengelolaan HCC yang berdiferensiasi buruk (Gbr. 4).
Tingkat penyerapan FDG dalam HCC yang diketahui juga dapat memprediksi prognosis, mengingat
korelasi antara tingkat penyerapan FDG dan tumor.
diferensiasi [19].
Ketika dikombinasikan dengan MRI, yang memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam
identifikasi dan karakterisasi HCC, FDG-PET dapat memberikan informasi diagnostik dan prognostik
yang akurat, dan ekstrahepatik yang akurat
memanggungkan. Potensi sinergi dan redundansi antara FDG-PET
dan MRI multi-parametrik dalam evaluasi HCC telah dipelajari,
dengan penyelidikan sebelumnya yang menunjukkan hubungan antara FDG
SUV PET dan parameter metabolisme kuantitatif seperti ADC, dinamis
kontras ditingkatkan parameter MRI "K-trans", dan intravoxel tidak koheren
gerak DWI (IVIM-DWI) [20]. Namun, FDG-PET belum ditampilkan
untuk memberikan nilai tambahan yang jelas untuk karakterisasi HCC dibandingkan dengan
MRI multiparametrik, dan studi skala yang lebih besar diperlukan untuk menilai utilitas
hibrida FDG-PET dan MRI multiparametrik dengan pencitraan metabolik kuantitatif.
FDG-PET dapat memberikan informasi tentang respons pengobatan HCC
setelah terapi lokoregional, termasuk ablasi dan che moembolization trans-arteri. FDG-PET telah
digunakan untuk menilai respon awal setelah
TACE dengan menilai perbedaan kuantitatif dalam nilai serapan standar
(SUV) dari lesi HCC sebelum dan sesudah TACE [11,21,22], serta
menunjukkan peningkatan sensitivitas PET/CT dibandingkan CT atau MRI saja untuk
mendeteksi kekambuhan setelah ablasi frekuensi radio [23]. Namun, ada
hanya sedikit penelitian yang menggunakan PET/MRI untuk mengevaluasi respons pengobatan
setelah
terapi lokoregional. Secara teoritis, FDG-PET dalam kombinasi dengan
pencitraan fungsional termasuk DWI dan fase hepatobilier akan
menguntungkan untuk tujuan ini. Selain itu, pada pasien yang menjalani Y-90
radioembolisasi, PET MRI dapat membantu dalam melakukan lesi target
dosimetri, yang memungkinkan prediksi respons pengobatan sebelum
bukti radiografi dari respon [24]. PET/MRI mikrosfer Y90
distribusi pada pasien dengan metastasis kolorektal menunjukkan secara signifikan
nilai histogram volume dosis (DVH) yang lebih tinggi untuk responden daripada non responden. Ini
mungkin merupakan prediktor respons dan dapat digunakan untuk
uji coba terapi panduan di masa depan, namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi translatabilitas temuan ini pada pasien dengan HCC.
FDG-PET harus membantu untuk membedakan trombus lunak dan ganas dari vena portal, dan untuk
membedakan ganas dari
kelenjar getah bening reaktif, meskipun penelitian besar belum dilakukan
untuk memvalidasi kesimpulan ini [18]. Selain itu, penyerapan FDG terkait dengan
respon terapeutik di HCC dan dapat memberikan informasi tentang risiko
kekambuhan HCC setelah operasi atau transplantasi [18]. Investigasi sebelumnya
menemukan bahwa hipermetabolisme pada PET terkait dengan kekambuhan dini
HCC setelah transplantasi hati ortotopik, dan bila dikombinasikan dengan peningkatan
tingkat AFP, memberikan nilai prediksi yang lebih besar [25].
PET MR for cholangiocarcinoma