FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT

RT/RW : ……………………….
Pedukuhan : ……………………….
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ……………………….
Kab./ Kota : ………………………..
Nama Responden :
………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Nama Pewawancara : ……………………………………….

Tanggal : ……………………………………..

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

Struktur Keluarga

No
Nama KK* &
Anggota Keluarga
L/P
Umur
 Gol.
Darah
Hub. Dgn
KK
Pendidikan
Pekerjaan
Imunisasi pada bayi/balita
Suku Bangsa

Thn
Bln

BCG

HB
123

DPT 123

Polio 1234

Campak

1.*
2.

3.
4.

5.
Tipe keluarga :

Genogram (min. 3 generasi)

Sifat Keluarga

Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan

Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain: ……………………………………………….

Kebiasaan hidup sehari-hari

Kebiasaan makan

Waktu makan : teratur/tidak

Frekuensi makan : ……….kali/hari

Jenis makan : Menu………………………………………………………………………………

makanan pokok : ……………………………………………………………….

lauk : ……………………………………………………………….

sayur : ……………………………………………………………….

buah : ……………………………………………………………….

susu : selalu/kadang-kadang/tidak pernah

Makanan Tambahan/ selingan : ………………………………………..

Cara mengolah makanan

Syarat mengolah makanan : memenuhi/tidak, alasan………………………………………………

Menu yang disajikan/ minggu : bervariasi/monoton, alasan…………………………………………

Penggunaan garam beryodium : ya /tidak, alasan …………………………….

Kebiasaan cuci tangan

Sebelum makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain, alasan…………………………….

Setelah makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain, alasan…………………………….

Makanan pantangan dalam keluarga : ada/tidak, jika ada sebutkan……………………………

alasan…………………………………………………………………………………

Kebiasaan minum keluarga : air putih………cc/tea……cc/kopi……….cc/lain-lain,

sebutkan………………………….cc

Contoh menu keluarga pagi, siang, malam:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Sarana hiburan keluarga : ada/tidak, jenis………………………………………………………………………..

Tempat BAB/BAK keluarga : BAB di……………………………………../BAK di……………………………………

Hygiene Personal dan keluarga

Kebiasaan mandi………….kali/hari

Kebiasaan gosok gigi ……………kali/hari dengan pastagigi/tidak,

alasan…………………………………………………………………………………

Mencuci rambut ………………..kali/minggu dengna shampoo/tidak,

alasan…………………………………………………………………………………

Menggunakan alas kaki : ya/tidak,

alasan………………………………………………………………………………..

Kebiasaan keluarga yang merugikan

No

Kebiasaan yang merugikan

Nama Anggota keluarga

Alasan

Keterangan

FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

Penghasilan dalam 1 bulan

Ayah : Rp. …………………………………

Ibu : Rp. ………………………………..

Anggota keluarga lain: Rp. ………………………………

Jumlah : Rp. ……………………………….

Kegiatan social kemasyarakatan

Kedudukan kepala keluarga di masyarakat

sebagai………………………………………………………………………………

Partisipasi keluarga dalam masyarakat : aktif/tidak,

alasan……………………………………………………………….

Kebiasaan keluarga terkait social budaya

Tujuh bulanan/Puputan/Tapak siti/Pantangan makan daging pada ibu menyusui dan nifas/Lain-
lain, sebutkan…………………………………………………………….

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)

Nama Keluarga

Jenis penyakit

Upaya Penanggulangan

Keterangan

Kebiasaan memeriksaakan diri

Waktu : rutin/ bila sakit/………………

Tempat : puskesmas/RS/Dokter praktik/ Bidan Praktik/Perawat/ dukun,

alasan……………………………………………………………………………………………

Kesehatan ibu dan anak

Riwayat kehamilan yang lalu (bila ibu sedang hamil)

No

Kehamilan

Umur Kehamilan

Jml Pemeriksaan

Keluhan

Cara Mengatasi

Hasil

Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

No

Persalinan

Tempat Bersalin

Penolong Persalinan

Proses Persalinan
Keterangan

Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi) : Ada / tidak

Umur kehamilan : ………….. minggu

G…P…A…Ah… Spase : ……………..bulan/tahun

Periksa hamil : ya / tidak

Frekuensi : …………….kali

Alasan jika pemeriksaan sampai TM III minimal 4 kali …………………….

Tempat periksa : Bidan/ Dokter/ RS/Puskesmas/RB/BPRB/Posyandu

Alasan memilih tempat periksa …………………………………………………………

Tujuan pemeriksaan : tahu /tidak, …………………………………………………………………………………………..

tahu hal tersebut dari …………………………………………………………………...

Pola makan

Komposisi : ………………………………………………………………….

Porsi : …………………………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………………………

Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil : Ya / Tidak

Ibu Hamil dapat menyebutkan komposisi makanan yang benar untuk Ibu hamil : Ya / Tidak

Makanan Tambahan yang mengandung zat besi : Ya / Tidak. Jenis: ……………………………….

Alasan, …………………………………………………

Makanan Pantangan : Ada / Tidak. Jenis, ……………………………………………..

Status Gizi Ibu Hamil : Baik / Cukup / Kurang

Obat-Obat yang diminum selama hamil : ……………………………………………

Status Imunisasi : TT 1 /TT2/ TT3/ TT4/ TT5 atau Belum,

Alasan……………………………………………………………………………………

Penyakit yang menyertai kehamilan : Jantung /Anemia/ DM/ Tekanan darah tinggi/ Lain-lain.
…………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Ibu Hamil

BB/ TB/ TB/ Hb/ : …./…./…./ ….

Palpasi Leopold :

Leopold I : …………………………………………………………………………………………………………………………

Leopold II : …………………………………………………………………………………………………………………………

Leopold III : …………………………………………………………………………………………………………………………

Leopold IV : …………………………………………………………………………………………………………………………

HPHT / HPL : …………………………./ ……………………………………

KMS : Ada/ Tidak. (Uji cara Membaca KMS) …………………………………………………………………

Pelayanan yang diterima selama hamil : Imunisasi TT/ Px. HB. ………..gr%/ Px. Anemia/
Pendidikan Kesehatan/ Pemberian Tablet Fe I 90 bitir/ Pemberian Tablet Fe II 90 bitir, yang tidak
diminum……………………..butir/ Lain-lain: ……………………

Rencana persalinan di : Dukun/ Bidan/ Dokter/ RS/ Puskesmas/ RB/ Lain-

lain…………………………………………………………………………………

Pendidikan Ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas, menyusui, dan balita
Tidak / Pernah Jenis : Perawatan Payudara/ Perawatan Tali pusat/ Gizi ibu hamil/Senam
hamil/ Makanan Buteki/ Senam Nifas/ ASI/ Makanan Bayi/Persiapan Persalinan/Lain-lain:
………………………………………. ……………………………

Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)

ASI : Ada / Tidak Lancar / Tidak

Lama laktasi : ……………………………………………………………….

PASI : Ada / Tidak. Jenis : Susu kedelai / Susu Perah/ …………………………..

Perawatan Nifas : Tahu /Tidak. Tahu dari : ……………………….

Keluhan masa Nifas : Ada / Tidak

Keluhan : ………………………………………….………………………..

Cara Mengatasi keluhan : ……………………………………………………………

Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat

Perawatan bayi oleh : ……………………………………………………………………

Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak

Jenis : …………………………………………………………………….

Cara mengatasi : …………………………………………………………………….

Lama masa nifas : …………………………………………………………………….

Makanan pantangan selama nifas : …………………………………………………

Alasan : …………………………………………………………………………

Ibu menyusui (ibu yan gmemiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak

Ibu masih menyusui anaknya : Ya / Tidak,

Alasan …………………………………………………………………….

Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak usia : 4 bulan / 6 bulan / 1 tahun /
2 tahun / Lain-lain………………………………………

Pemeriksaan fisik ibu menyusui

BB / TB / TD / Hb : ………kg / ……….cm / ……………….mmHg / ………….gr%

Keadaan Payudara : ……………………………………………………………………

Keluarga Berencana (Bila ada PUS)

Pasangan Usia Subur (PUS) : Ada / Tidak

Umur PUS : ……………………………….
Telah ikut KB : belum / sudah / pernah

Alasan : …………………………………..………………………

Data KB (Cek Kartu KB)

No

Nama Anggota keluarga

Alkon yg digunakan

Alasan

Jenis gangguan

Cara Mengatasi

Tempat kontrol

Jml Anak

Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada BAyi dan BAlita)

Memiliki Bayi : Ya / Tidak Jumlah : ……………………….

Memiliki Balita: Ya / Tidak Jumlah : ……………………….

Pemeriksaan :

Tempat : Posyandu / Puskesmas /BPS / RS, Alasan : ……………………

Pelaksanaan : Rutin/ Sakit/ control Frekuensi : …….. kali

KMS : punya / tidak Alasan : ……………………………

KMS diisi oleh : Kader / Perawat/ Bidan

Menimbang bayi/ balita : Teratur / tidak, Alasan : ……………………………

Berat Bayi/balita tiap bulan : meningkat / Menurun / datar/ lain-lain: …………

Status Imunisasi :

Hb / BCG / DPT 1,2,3 / Polio 1,2,3,4 / Campak

Alasan : Takut / sedang sakit / tidak sempat / tidak tahu manfaat/ lain-lain: ……...

Status Gizi Bayi / Balita : Baik / Cukup /Kurang

Pemberian vit.A : Sudah …….. kali / Belum, alasan : ………………………

Jenis makanan yang dikonsumsi Bayi / Balita :

Makanan pokok saja

Makanan pokok + protein hewani/nabati

Makanan pokok + protein +sayur/buah

Lengkap sumber energy

Pengadaan makanan : Memasak sendiri / Membeli / lain-lain: …………………

Makanan Tambahan : Ada / tidak Jenis : Bubur/ susu/ Bubur kacang hijau/ Roti/…………….

Makanan Pantangan :Tidak / Ada, Jenis : …………………… Alasan : …..........

Tumbang Bayi dan Balita:

Tingkat tumbang bayi/balita menurut ibu : Normal / Tidak Normal / Keterlambatan

Ibu dan keluarga tahu cara mendeteksi dan menstimulasi tumbang Bayi/ Balita :

Informasi dari : Media cetak / TV / Radio/ Penyuluhan / Lain-lain: ………………

Observasi Tumbang Bayi dan balita

Anak usia 0 – 3 bulan

Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya teknik terlentang

Memberikan reaksi dengna melihat ke sumber cahaya

Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara

Membalas senyum

Bayi balita usia 3 – 6 bulan

Mengangkat kepala tegak pada posisi tengkurap

Meraih benda/mainan yang menarik yang terjangkau olehnya

Menengok kea rah sumber cahaya

Mencari benda yang dipindahkan

Bayi balita usia 6 – 9 bulan

Mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak

Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lain

Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik

Makan biscuit tanpa di bantu

Bayi balita usia 9 – 12 bulan

Berjalan dengan berpegangan

Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya

Mengucapkan du asuku kata yang sama contoh: mama, papa

Dapat bermain cilukba

Bayi balita usia 12 – 18 bulan

Berjalan sendiri tanpa jatuh

Mengambil benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk

Mengungkapkan keinginan secara sederhana, contoh: mmimik, maem, mama, ee

Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah

Bayi balita usia 18 – 24 bulan

Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah

Mencoret-coret dengan alat tulis

Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar

Meniru melakukan pekerjaan rumah

Bayi balita usia 2 – 3 tahun

Berdiri 1 kaki tanpa pegangan selama 2 detik

Meniru membuat garis lurus

Menyatakan keinginan paling sedikit dengan 2 kata

Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar

Bayi balita usia 3 – 4 tahun

Berjalan jinjit 5 langkah

Meniru membuat garis melingkar

Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna

Memetuhi peraturan sederhana dalam permainan

Bayi balita usia 4 – 5 tahun

Melompat dengan 1 kaki

Mengancingkan baju dan celana

Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya

Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan

Hasil Observasi Tumabng Bayi dan Balita:

Normal : ≥ 3 karakter yang ada

Tidak normal : < 3 karakter Alasan: ………………………………

Ibu tidak tahu perkembangan bayi

Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik dan Psikomotor

Ibu sibuk / tidak sempat melatih

Lain-lain : ……………………………………………………………………

Status kesehatan Bayi dan Balita

Ispa : Pernah / Tidak

Tindakan yang dilakukan: ……………………………………………………………..

Diare : Pernah / tidak

Tindakan yang dilakukan: ……………………………………………………………..

PKTB : Pernah / tidak

Tindakan yang dilakukan: ……………………………………………………………..
Kesehatan lansia

Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak Usia ……………. tahun

Keluahn penyakit yang diderita : tidak / Ada

Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung / Penyakit kulit /

Osteoporosis / Lain-lain ………………………………………………………

Tindakan yang dilakukan lansia : …………………………………………………

Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :

Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat

Memberikan makan yang mudah dicerna

Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti

Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar

Memberikan makan sesuai dengna selera

Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan lemak jenuh

Pola makan lansia : Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4 kriteria) / Kurang (< 3 kriteria)

Lansia terbiasa melakukan olahraga :

Tidak, alasan ……………………………………………………………………………

Ya, dalam bentuk : berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan / bersepeda / Lain-lain …………

Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp. Lansia / Panti Jompo /
Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan / Lain-lain …………………………………………………………….

Kesehatan remaja

Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja : Pernah / Tidak Pernah

Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman / Lain-lain …………

Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Masalah –masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Riwayat spiritual anggota keluarga

No

Nama

Kegiatan menjalankan ibadah

Keterangan

Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS

Pengetahuan tentang HIV /AIDS : Tidak / Tahu, tentang ……………………

Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular : Ya / Tidak

Penyebab HIV adalah HIV / Kutukan Tuhan / Bakteri / tidak tahu / lain-lain : ……………

Cara penularan penyakit HIV/AIDS

Hubungan kelamin

Transfusi darah

Bumil kepada anak

lain-lain : ……………………………………………………
Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS

setia pada pasangan, tidak hubungan seks bebas

tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa diseteril terlebih dahulu

menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS sebelum melakukan hubungan seksual

lain-lain : ……………………………………………………..

Bahaya Penyakit HIV/AIDS

Sangat menular

Belum ada Obatnya

Menyerang system ketahanan tubuh

cepat meninggal dunia

lain-lain : ………………………………………………………

Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan social

Jenis pelayanan Kesehatan yang paling membantu keluarga dalma mengatasi masalah kesehatan:

Puskesmas

Dukun

Rumah Sakit

Balai Pengobatan

Bidan Praktek

Dokter Praktek
Perawat/ Mantri

Lain-lain : ……………………………

Posyandu

Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi masalah kesehatan:

Dana

Pelayanan kesehatan yang bermutu

Fasilitas kesehatan yang adekuat

Lain-lain : ………………………….

Tanggapan keluarga terhadap petugas kesehatan

Baik / tidak Baik, Saran : ………………………………………………………………

Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan/penyuluhan informasi kesehatan:

Tidak perlu

Perlu secara individu, waktu……………….., tempat…………………

Perlu secara kelompok, waktu……………….., tempat……………….

Kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah

Pernah, ………………… kali

Jika dipanggil

Rutin 1 bulan sekali

Tidak pernah

Masalah penyakit kronis

TBC

Angggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-
sembuh

Ada, Sudah berobat / Belum berobat, Alasan: ………..

Tidak ada

Tidak ada biaya

Jauh dari pelayanan kesehatan

Menganggap penyakit biasa

Mengobati sendiri, ………………………………..

Lain-lain, ………………………………………….

Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh:

Ada, ……………………………………… / Tidak ada

Perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang yang menderita batuk lebih dari
3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan penderita TBC)

Menjalankan pengobatan sampai tuntas

Istirahat yang cukup

Memberikan nutrisi yang baik

Lain-lain: ……………………………

Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC

Baik (> 2 upaya) / Cukup (2 upaya) / Kurang (<2 upaya)

Pengetahuan keluarga tetang upaya pencegahan penularan TBC

Menutup mulut pada saat batuk/bersin

Imunisasi bagi bayi

Menyediakan tempat tertutup untuk menampung dahak

Menggunakan desinfektan saat mengepel lantai

Memberikan nutrisi yang bergizi

Menjemur alat tidur secara teratur

Pengetahuan keluarga tetang penularan TBC

Baik (>5 upaya) / Cukup (3-5 Upaya) / Kurang (<3 upaya)

Masalah Penyakit Kronis yang lain: Kusta / Filariasis ……………………………………

Dana sehat/JPKM

Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JPKM:

Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JPKM/ Pengertian JPKM / Manfaat JPKM

Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat

Ikut, Bentuk ……………………………….. / Tidak ikut, karena ………………………

Usaha memelihara kesehatan mandiri

menyediakan kotak obat berisi……………………..……………………………………………………………

Usaha Apotik hidup /TOGA

Lain-lain : ……………………………………………………………………………….

Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan

No

Nama

Umur

L/P

Keadaan Kesehatan Saai ini

Perawatan

Persepsi dan tanggapan keluarga terhadap masalah

Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :

…………………………………………………………………………………………

Tanggapan/ mekanisme coping keluarga terhadap masalah:

…………………………………………………………………………………………

Perilaku hidup bersih dan sehat keluarga sakinah (PHBSKS)

NO INDIKATOR Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
 2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga
3. Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur
4. PUS mengikuti KB
5. Bayi telah diimunisasi
6. Bayi diberi ASI eksklusif
7. Balita ditimbang secara rutin tiap bulan
8. Buang Air Besar (BAB) di jamban
9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. Tidak ada sampah berserakan
11. Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung
dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk
12. Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan
13. Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB
15. dan kuku
Semua bersihkeluarga tidak merokok
anggota
16. Makan buah dan sayur
17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan
aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hari
18. Tahu tentang penyakit TBC, HIV AIDS, DBD
19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek)
20. jamkesos,TOGA
Memiliki askeskin,
ataudll)
persediaan obat di rumah/kotak obat
21. Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari
22. Membaca A-Quran setiap hari
23. Melaksanakan puasa wajib dan sunah
24. Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin
25. Mempunyai tabungan haji
26. Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah
27. Semua anggota keluarga minimal telah menempuh
28. pendidikan
Ada jam wajibwajib 9 tahun
belajar dalam keluarga
29. Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan
30. kelompoktabungan
Memiliki belajar untuk keperluan mendadak
31. Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan
32. social
Membiasakan makan dalam keluarga
33. Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun
34. Tidak terjadi KDRT

35. Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM

36. Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi
perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film kekerasan,
dll)
Keterangan :

1–9 : Merah

10 – 18 : Kuning

19 – 27 : Hijau

28 – 36 : Biru

Penilaian Rumah Sehat

 Hasil
No Komponen dinilai Kriteria Nilai Bobot
Nilai
I Komponen Rumah 25
A Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2*
kecelakaan serta tinggi tidak kurang
dari 2,75 m
B Dinding 1 Bukan tembok (Non Permanen) 1
2 Semi permanent 2*
3 Permanen/ papan kedap air 3
C Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/ plesteran yang retak atau 1
berdebu
3 Diplester/ Ubin/ Keramik sebagian 2*
4 Diplester/Ubin/ Keramik seluruhnya 3
D Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
dan ruang keluarga 2 Ada 1*
E Pintu 1 Ada pintu utama dan pintu belakang 1
2 Ada pintu ruang tidur 2*
3 Ada pintu setiap ruang/kamar 3
F Ventilasi 1 Ada, luas <10% luas lantai 0
2 Ada, luas 10% luas lantai 1*
3 Ada, luas >10% luas lantai 2
G Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1*
3 Ada asap dapur keluar dengan 2*
sempurna
H Pencahayaan 1 Tidak terang,tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang 1
3 Terang, tidak silau dapat untuk 2*
membaca
I Kamar 1 Digunakan bersama untuk seluruh 0
keluarga, terbuka, tidak tertutup
2 Tertutup tirai terpisah antara orang 1*
tua, anak laki-laki dan perempuan
3 Tertutup pintu terpisah antara orang 2
tua, anak laki-laki dna perempuan
J Mushola pribadi 1 Tidak ada ruangna khusus untuk sholat 1
2 Ada tempat khusus untuk sholat, 2*
dibatasi tirai
3 Ada ruang khusus dan permanen 3
untuk sholat
JUMLAH
Nilai x Bobot
II Sarana Sanitasi 25
A Sarana air bersih 1 Ada,bukan milik sendiri 1
Keterangan:
Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot

Interpretasi hasil penilaian rumah

Rumah sehat = ≥ 1.157

Rumah tidak sehat = < 1.157

*Syarat minimal rumah sehat

Penilaian Keluarga Sadar Gizi

No Indikator Ya Tidak
1. Keluarga makan aneka ragam makanan
Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan dan
2. pertumbuhan dengan cara menimbang BB

Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam

3.
makanan sehari-hari
4. Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang
6.
membutuhkan

FORMAT PENGKAJIAN PROGRAM PERENCANAAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI

PERSALINAN (P4K) PRODI D III KEBIDANAN STIKES‘AISYIYAH YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian :
Nama Ibu :
Alamat :
Tgl lahir/Usia :
Status Obsteri : G...../ P......../A.........
Usia Hamil :
Golongan darah :
Taksiran Persalinan :
Tabulin :
Pendamping persalinan :
Transportasi :
Calon Pendonor Darah :
Katagori Resiko :