BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN SUMUR BOR DAN GEOLISTRIK

No. 008/KKM-TB/VII/2020
(Format 2.1c)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minumdan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS III) Tahun Anggaran 2020, di Kampung Tasik Seminai Kecamatan Koto Gasib Kabupaten
Siak, Provinsi Riau, maka pada :

Hari dan Tanggal : Senin, 20 Juli 2020

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Kampung Tasik Seminai

Telah dilaksanakan kegiatan pekerjaan Sumur Bor dan Geolistrik mulai dari tanggal 09 Juli 2020 hari
Kamis sampai dengan tanggal 19 Juli 2020 hari Senin, Oleh karena itu pihak pengebor CV. Sumur Bor
Suka Adara layak menerima pembayaran tahap kedua sesuai dengan kesepakatan antara kedua belah
pihak. Rincian pekerjaan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasik Seminai, 20 Juli 2020

Satlak KKM Pamsimas CV. SUMUR BOR SUKA ADARA

(IMAM SAFI’I) (NURHAYATI)

Mengetahui :

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM TASIK BENING

(CHRISFELA WULANDARI, ST) (SARWI)

 LAMPIRAN RINCIAN KEGIATAN SUMUR BOR DAN GEOLISTRIK

KODE HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

No. KEGIATAN VOLUME
ANALISA (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

A PEMBUATAN SUMUR DALAM

1 PEKERJAAN PENGEBORAN
a Pembuatan Pilot Hole Min Ø 6" termasuk pengadaan Bentonit,
Air Pelaksanaan Simplified Permeabiliti Test dll
- Kedalaman 0 M ke 50 M 50,00 M' 145.100,00 7.255.000,00
- Kedalaman 50 M ke 100 M 30,00 M' 156.100,00 4.683.000,00
- Kedalaman 100 M ke 150 M - M' 236.100,00 -
- - -
b Pengadaan dan Pemasangan Pipa dan Saringan (Screen)
- Pipa Jambang/Pump House Casing (PVC Ø 5") setara wavin 80,00 M' 224.900,00 17.992.000,00
- Pipa Jambang/Pump House Casing (PVC Ø 4") setara wavin - M' 176.400,00 -

c Grouting 0,50 M3 766.196,00 383.098,00

d Gravelpack 1,00 M3 363.000,00 363.000,00
e Pembersihan Sumur secara Water Jetting 1,00 Smr 1.655.000,00 1.655.000,00
f Pengujian Sumur (Pumping Test) termasuk Recovery 72,00 Jam 66.750,00 4.806.000,00
g Bak Kontrol Sumur Bor (60 x 60 x 60) cm 1,00 ls 250.000,00 250.000,00
h Beton Pengaku (100 x 100 x 20) cm 0,20 M3 766.196,00 153.239,20
i Flang dan Pemasangan 1,00 ls 350.000,00 350.000,00
j Tutup Flang dan pemasangan 1,00 ls 110.000,00 110.000,00
k Mobilisasi dan Remobilisasi 1,00 pkt 1.000.000,00 1.000.000,00
l Geolistrik 1,00 Ls 6.000.000,00 6.000.000,00
SUB TOTAL A 45.000.337,20
DI BULATKAN 45.000.000,00