SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Fadhil

Tempat/Tanggal Lahir : Peniti Besar,9 September 2003
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Alamat (Orang Tua) : JL. AR-RASYID PENITI DALAM 1, SEGEDONG
Nomor Telepon : 083112190535

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai TarunaoPoliteknik Ilmu Pemasyarakatan
(POLTEKIP) dan tidak pernah putus studi (DO) dari AKIP/POLTEKIP, atau
pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Segedong,9 April 2021

MATERAI

10.000

Muhammad fadhil