LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

OLEH:
NI WAYAN YUNA PRATIWI
NIM: 219012688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Oksigenasi
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O 2 setiap
kali bernapas. Masuknya oksigen kejaringan tubuh ditentukan oleh sistem
respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto
2013).
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen atmosfer. Konsentrasi oksigen
dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberkan
transport yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan
mengurangi stress pada miokardium (Wartonah & Tarwoto 2013).
2. Anatomi Sistem Pernafasan
Sistem pernafasan bertugas memenuhi kebutuhan oksigenasi manusia.
Oksigenasi adalah tindakan member oksigen lebih dari 21% pada tekanan 1
atmosfer. Oksigenasi bertujuan untuk mempertahanakan kadar oksigen dalam
tubuh, yang diperlukan untuk kelangsungan sel. Dalam melakukan tugasnya,
sistem pernafasan didukung oleh organ berikut :
1) Hidung
Hidung terdiri atas bagian eksternal dan internal. Bagian eksternal hidung
menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago,
sedangkan bagian internal hidung adalah rongga yang dipisahkan oleh
pembagi vertikal yang sempit (septum). Rongga hidung dilapisi oleh
membrane mukosa yang memiliki banyak pembuluh darah. Permukaan
mukosa hidung dilapisi oleh sel goblet yang terus menyekresikan lendir.
Hidung berfungsi sebagai jalan masuk udara ke paru . selain itu, hidung
juga befungsi menyaring kotoran udra dan melembabkan serta
 menghangatkan udara yang di hirup ke dalam paru. Reseptor olfaktori
yang terdapat dalam mukosa hidung membuat hidung juga berfungsi
sebagai indera penghidu. Fungsi penghidu ini akan berkurang seiring
dengan bertambahnya usia seseorang.
2) Faring atau Tenggorokan
Faring adalah struktur menyerupai tuba yang menghubungkan hidung
dan rongga mulut dengan laring. Faring dibagi menjadi tiga bagian, yaitu
nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan faring (larifaring). Faring
bertindak sebagi saluran untuk sistem pernafasan dan sistem pencernaan
3) Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring
dengan trakea. Fungsi utama laring adalah memungkinkan terjadinya
vokalisasi sehingga laring juga disebut kotak suara. Selain itu, laring juga
berfungsi melindungi saluran nafas bawah dan obstruksi benda asing,
laring terdiri atas :
a. Epiglotis yaitu daun katup kartilago yang menutupi ostium kearah
laring selama menelan
b. Glotis yaitu ostrium antara pita suara dalam laring kartilago tiroid,
yaitu kartilago terbesar di trakea . jakun (adam’s apple) sebagian
terbentuk dari kartilago tiroid
c. Kartilago krikoid yaitu satu-satunya cincin kartilago komplet dalam
laring. Kartilago krikoid terletak di bawah kartilago tiroid
d. Kartilago aritenoid yang berguna dalam pergerakan pita suara
bersama kartilago tiroid
e. Pita suara yaitu ligament yang dikendalikan oleh pergerakan otot dan
menghasilkan bunyi. Pita suara melekat pada lumen laring
4) Trakea
Trakea disebut juga batang tenggorokan. Ujung trakea bercabang
menjadi 2 bronkus yang disebut karina.
5) Paru
Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut. Paru terletak di dalam
rongga dada. Kedua paru dipisahkan oleh medistinum sentral, yang berisi
 jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru memiliki apeks
dan basis. Ukuran paru kanan lebih besar dari pada paru kiri di bagi
menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri memiliki ukuran yang
lebih kecil dan dibagi menjadi 2 lobus. Lobus tersebut, selanjutnya dibagi
kembali menjadi beberapa segmen sesuai segmen bronkusnya
6) Bronkus
Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan (bronkus lobaris kanan), yang
terdiri dari 3 lobus, dan bronkus kiri ( bronkus lobarisi kiri), yang terdiri
atas 2 lobus. Bronkus lobaris kanan kembali dibagi menjadi 10 bronkus
segmental dan bronkus lobaris kiri dibagi menjadi 9 bronkus segmental.
Bronkus segmental ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus
subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki arteri,
jaringan limfa, dan saraf.
7) Bronkiolus
Bronkiolus adalah percabangan dari bronkus segmental. Dalam
bronkiolus, terdapat kelenjar submukosa yang memproduksi lendir.
Lendir tersebut membentuk selimut tidak terputus yang melapisi bagian
dalam saluran nafas
8) Bronkiolos Terminalis
Bronkiolus terminalis merupakan percabangan dan bronkiolus.
Bronkiolus terminalis tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia
9) Bronkiolus Respiratori
Bronkiolus respiratori merupakan sambungan dari bronkiolus terminalis.
Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara
saluran nafas konduksi dan tempat pertukaran gas
10) Duktus Alveolar dan Sakus Alveolar
Bronkiolus respiratori selanjutnya mengarah ke dalam duktus alveolar
dan sakus alveolar untuk kemudianmenjadi alveoli
11) Alveoli
Alveoli merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300
juta alveoli yang jika disatukan akan membentuk satu lembaran selubus
70 m2. Alveoli terdiri dari 3 tipe yaitu :
 a. Sel alveolar tipe 1 , yaitu sel epitel yang membentuk dinding alveoli
b. Sel alveolar tipe 2, yaitu sel yang aktif secara metabolic dan
menyekresi surfaktan. Surfaktan adalah suatu fosfolipid yang
melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps
c. Sel alveolar tipe 3, yaitu makrofag. Makrofag merupakan sel fagosit
dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan tubuh
12) Pleura
Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan
elastic. Pleura dibagi menjadi 2, yaitu pleura paritalis yang melapisi
rongga dada (toraks) dan pleura viseralis yang menyelubungi setiap paru
tersebut, terdapat rongga pleura yang berisi cairan pleura. Cairan pleura
berfungsi untuk memfasilitasi pergerakan permukaan pleura selama
pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari pada tekanan
atmosfer kondisi ini mencegah terjadinya kolaps paru (Iqbal &
Nurul,2008).

3. Etiologi atau Penyebeb

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi seperti spasme jalan nafas, benda asing dalam jalan nafas, sekresi
yang tertahan, proses infeksi, respon alergi, hambatan upaya nafas (nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan, penurunan alergi obesitas,
hiperventilasi, sindron hipoventilasi, kecemasan, ketidak seimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membrane alveolus-kapiler (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016).

4. Fisiologi Sistem Pernafasan

Ada beberapa langkah dalam proses oksigenasi : ventilasi, perfusi dan
difusi (Potter & Perry, 2016)
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses untuk menggerakkan gas ke dalam dan
keluar paru-paru. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thorak
yang elastik dan pernafasan yang utuh. Otot pernafasan yang utama
 adalah diafragma (Potter & Perry, 2016). Ventilasi adalah proses keluar
masuknya udara dari dan ke paru-paru. Jumlahnya sekitar 500 ml.

2. Perfusi
Perfusi paru adalah gerak darah yang melewati sirkulasi paru untuk
dioksigenasi. Darah ini memperfusi paru bagaian respirasi dan ikut serta
dalam proses pertukaran oksigen dan karbondioksida. Sirkulasi paru
merupakan 8-9% dari curah jantung.
3. Difusi
Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi
yang lebih tinggi kedaerah dengan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi
gas pernafasan terjadi di membrane kapiler alveolar dan kecepatan difusi
dapat dipengaruhi oleh kekebalan membrane (Potter & Perry, 2016).
4. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Curah jantung frekuensi denyut nadi
2) Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan
darah secara keseluruhan, serta elitrosit dan kadar HB

5. Tanda dan gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan cuping hidung, dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi
memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuense nafas kurang,
penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang
tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (Nanda, 2015).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu, takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitaman-hitaman), hipoksemia, sakit
 kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas
(Nanda, 2015).

6. Faktor Predisposisi
Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi,
yaitu:
1) Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2) Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3) Faktor perkembangan.
4) Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar.
Obesitas yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik
meningkatkan aktivitas fisik metabolism tubuh dan kebutuhan oksigen.
Gaya hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk
penyakit jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter & Perry, 2016).

7. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi, dan
transportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapar
obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli
kejaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas
miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth,
2011).

8. Pathway (terlampir)

9. Manifestasi Klinis
 1) Suara nafas tidak normal
2) Perubahan jumlah pernafasan
3) Batuk disertai dahak
4) Penggunaan otot tambahan pernafasan.
5) Dispnea
6) Penurunan haluaran urin
7) Penurunan ekspansi paru
8) Takipnea

10. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

1) Hipoksia, merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan
kebutuhan osigen dalam tubuh akibat defisiensi emboli.
2) Perubahan Pola Nafas
a. Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/
menit karena paru-paru terjadi emboli.
b. Bradipnea, merupakan polanafas yang lambat abnormal, kurang
lbih 10x/ menit.
c. Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi
metabolism yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan
dalam sehingga terjadi peningkata O2 dalam paru-paru.
d. Kussmaul, merupakan poal pernafasan cepat dan dangkal.
e. Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2
dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlahudara yang memasuki
alveoli dalam penggunaan O2.
f. Dispnea, merupakan sesak dan berat saat bernafas.
g. Ortopnea, merupakan kesulitas bernafas kecuali dalam posisi
duduk atau berdiri. Stridor merupakan pernafasan bising yang
terjadi karena penyempitan pada saluran nafas.
3) Obstruksi jalan nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang
mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara
efektif. Hal inidapat disebabkan oleh secret yang kental atau
 berlebihan akibat infeksi, imbolisasi, serta batuk tidak efektif karena
penyakit pernafasan.

4) Pertukaran gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penuruanan gas
baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vascular.

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi, yaitu :
1) Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien.
2) Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapileralveolar dan keadekuatan oksigenasi.
3) Oksimetri, untuk mengukur saturasi oksigen kapiler.
4) Pemeriksaan sinar X dada, untuk pemeriksaan adanya cairan, massa,
fraktur, dan proses-proses abnormal.
5) Bronkoskopi, untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atausampel
sputum atau benda asing yang menghambat jalan nafas.
6) Endoskopi, untuk melihat kondisi kerusakan dan adanya lesi
7) Fluroskopi, untuk mengetaahui mekanisme radiopulmonal, missal: kerja
jantung dan kontraksi paru.
8) CT-SCAN, untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

12. Penatalaksanaan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Pembersih jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Suctioning
 d. Jalan nafas buatan
2) Pola nafas tidak efektif
a. Atur posisi pasien (semi fowler atau fowler)
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
3) Gangguan pertukaran gas
a. Atur posisi pasien (semi fowler atau fowler)
b. Pemberian oksigen
c. Suctioning
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesia pada pasien. Data-
data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1) Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, staus perkawinan, pendidikan terakhir,
nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab
2) Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan factor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien
dengan gangguan pemenuhan oksigenasi didapatkan keluhan berupa
sesak nafas, dan batuk.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan masalah pemenuhan oksigenasi biasanya akan diawali
dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, rasa berat pada
dada, dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu
muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit, penyakit yang
pernah diderita misalnya asma, TB atau Pneumonia
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Anggota keluarga pasien mengalami sesak atau mengalami penyakit
gangguan pernafasan
3) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien, pengetahuan
status kesehatan pasien saat ini.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah makanan dan kehidupan, jenis
dan jumlah (makanan dan minum), pola makan 3 hari terakhir atau 24
jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain.
Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna , bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain.
d. Gerak dan aktifitas
Kaji pasien mengenai aktifitas kehidupan sehari-hari, kemampuan
untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi),
Mandiri bergantung atau perlu bantuan, penggunaan alat bantu
(kruk,kaki tiga)
e. Pola Istirahat –Tidur
Kaji pasien mengenai kebiasaan tidar sehari-hari (jumlah waktu tidur,
jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan
umum, mengantuk
f. Pola Persepsi-kognitif
Kaji pasien mengenai :
a) Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman,
pendengaran, perasaan, peraba).
b) Penggunaan alat bantu indra
c) Persepsi ketidak nyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprahensif)
 d) Keyakinan budaya terhadap nyeri
e) Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
f) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai :
a) Keadaan social : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
b) Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dari
kelemahan yang dimiliki
c) Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh ( yang
disukai dan tidak)
d) Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f) Riwayat berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi
g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurangi diri, murung,
tidak mau berinteraksi)
h. Pola hubungan-Peran
Kaji pasien menganai:
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman kerja
b) Kepuasan atau ketidak puasan menjalankan peran
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga
e) Struktur dan dukungan keluarga
f) Pola membesarkan anak
g) Hubungan dengan orang lain
h) Orang terdekat dengan klien
i) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola Reproduksi-seksualitas
Kaji pasien mengenai :
a) Masalah atau perhatian seksual
b) Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami atau istri
 c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, pelukan,
sentukan dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat yang berhungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
g) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudarah,
rectum)
j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
Kaji pasien mengenai :
a) Sifat pencetus stress yang di rasakan baru-baru ini
b) Tingkat stress yang dirasakan
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
d) Strategi mengatasi mengatasi stress yang biasanya digunakan dan
keefektifannya
e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan tehnik manajemen stress
g) Hubungan antara manajemen strees dengan keluarga
k. Pola Keyakinan-Nilai
Kaji pasien mengenai :
a) Latar belakang budaya atau etnik
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya atau etnik

4) Pengkajian Fisik
Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan
klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. Teknik
inspeksi , palpasi , auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan
fisik ini.
a. Mata :
- Konjungtiva pucat (karena anemia)
- Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
- Konjungtiva terdapat perhichia (karena emboli lemak atau endokarditis.
b. Kulit :
- Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
- Penurunan turgor (dehidrasi)
- Edema
- Edema periorbital
c. Jari dan kuku : sianosis, clubbing finger
d. Mulut dan bibir :
- Membrane mukosa sianosis
- Bernafas dengan mengerukan mulut
e. Hidung : pernafasan dengan cuping hidung
f. Dada :
a) Inspeksi
 Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien
harus duduk.
 Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau
belakang.
 Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta
gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
 Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau
pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.
 Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang
panjang menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada
pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic
 Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
 Kaji konfigurasi dada.
 Kelainan bentuk dada:
 Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien
emfisema.
 Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu
depresi bagian bawah sternum.
  Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang
mengakibatkan peningkatan diameter AP.
 Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan
kelainan musculoskeletal.
 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan
pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit
paru/ pleura.
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi
yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
b) Palpasi
Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil
premitus (vibrasi).
c) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
 Suara perkusi normal:
 Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal,
umumnya bergaung dan bernada rendah.
 Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
 Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
 Suara perkusi abnormal:
 Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru
abnormal yang berisi udara.
 Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi
pada paha, bagian jaringan lainnya.
d) Auskultasi
 Suara napas normal
 Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras,
nyaring, dan hembusan lembut.
 Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas
bronchial dengan vesikuler.
  Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin
sepoi – sepoi.
 Jenis suara tambahan
 Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat
jalan napas yang menyempit.
 Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
 Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti
gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.
 Crakles :
 Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah
alveoli, seperti suara rambut digesekkan.
 Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan
saluran napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.
(Brunner & Suddarth, 2010)

2. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a. Sekresi kental atau berlebihan akibat infeksi, fibriosis kistik atau
influenza.
b. Imobilitas statis sekresi dan batuk tidal efektif.
c. Sumbatan jalan nafas karena benda asing
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a. Lemahnya otot pernafasan
b. Penurunan ekspansi paru
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
a. Perubahan suplai oksigen
b. Adanya penumpukkan cairan dalam paru
c. Edema paru
3. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan dan kriteria

Intervensi Rasional
Dx hasil
1 Setelah dilakukan 1. Auskultasi dada untuk 1. Pernafasan ronchi,
asuhan keperawatan karakter bunyi nafas wheezing menunjukkan
selama …x24 jam dan adanya secret. tertahannya seckret
diharapkan bersihan obstruksi jalan nafas.
jalan nafas efektif 2. Berikan air minum 2. Membantu
dengan kriteria hasil : hangat mengencerkan secret.
1. Menunjukkan jalan 3. Beri posisi yang 3. Memudahkan pasien
nafas bersih nyaman seperti posisi untuk bernafas.
2. Suara nafas normal semi fowler
tanpa suara nafas 4. Sarankan keluarga 4. Pakaian yang ketat
tambahan agar tidak menyulitkan pasien untuk
3. Tidak ada memakaikan pakaian bernafas.
penggunaan otot ketat kepada pasien
bantu pernafasan 5. Kolaborasi 5. Kelembapan

4. Mampu melakukan penggunaan nebulizer mempermudah

perbaikan bersihan pengeluaran dan

jalan nafas mencegah pmebentukkan

mukus tebal pada
bronkus dan membantu
pernafasan.
2 Setelah diberikan 1. Kaji frekuensi 1. Mengetahui frekuensi
asuhan keperawatan pernafasan pasien pernafasan pasien
selama …x24 jam 2. Tinggikan kepala dan 2. Duduk tinggi
diharapkan pola nafas bantu mengubah memungkinkan ekpsansi
 efektif dengan kriteria posisi paru dan memudahkan
hasil : pernafasan
1. Menunjukkan pola 3. Ajarkan teknik 3. HE dapat memberikan
nafas efektif dengan bernafas dan relaksasi pengetahuan pada pasien
frekuensi nafas16-20 yang benar. tentang teknik bernafas.
x/menit dan irama 4. Kolaborasi dalam 4. Pengobatan mempercepat
teratur. pemberian obat penyembuhan dan
2. Mampu memperbaiki pola nafas.
menunjukkan
perilaku peningkatan
fungsi paru
3 Setelah diberikan 1. Auskultasi dada untuk 1. Wheezing atau
asuhan keperawatan karakter bunyi nafas mengindikasi akumulasi
selama …x24 jam dan adanya secret secret atau
diharapkan gangguan ketidakmampuan
pertukaran gas teratasi membersihkan jalan
dengan kriteria hasil : nafas sehingga otot
1. Menunjukkan aksesori digunakan dan
perbaikan ventilasi kerja pernafasan
2. Beri posisi yang
dan oksigenasi meningkat.
nyaman seperti semi
jaringan 2. Memudahkan pasien
fowler atau bedrest.
2. Tidak ada sianosis untuk bernafas
3. Anjurkan untuk
bedrest, batasi dan
3. Mengurangi konsumsi
bantu aktivitas sesuai
oksigen pada periode
dengan kebutuhan.
respirasi.
4. Ajarkan teknik
bernafas dan relaksasi 4. HE dapat memberikan
yang benar. pengetahuan pada pasien
5. Kolaborasi terapi tentang teknik bernafas.
oksigen 5. Memaksimalkan sediaan
oksigen khususnya
 ventilasi menurun

4. Implementasi
Implementasi diberikan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi
a. Diagnosa 1 : menunjukkan adanya kemampuan dalam
1. Menunjukkan jalan nafas paten
2. Tidak ada suara nafas tambahan
3. Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas
b. Diagnosa 2 : menunjukkan adanya kemampuan dalam
1. Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman
nafas yang normal
2. Tidak ada sianosis
c. Diagnosa 3 : menunjukkan adanya kemampuan dalam
1. Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
2. Tidak ada gejala distress pernafasan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014.Jakarta: EGC

Nurarif, A.H, Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action
Publishing

Mubarak, Wahit Iqbal.2018. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : teori dan
alikasi dalam praktik. Jakarta: EGC

Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2016.Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku

3.Jakarta: Salemba Medika

Tarwoto, Wartonah.2013.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika.

PATHWAY

Obstruksi dispnea yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Fungsi pernafasan terganggu

Obstruksi jalan Perubahan volume

Ventilasi pernafasan nafas/pengeluaran mukus sekuncup, preload dan
yang banyak afterload serta kontraktilitas

Hipoventilasi
/hiperventilasi Terganggunya difusi
(pertukaran O2 dan
Bersihan Jalan Nafas CO2 di alveola)
Tidak Efektif
Takipnea / bradipnea
Gangguan
Pertukaran Gas
Pola Nafas Tidak
Efektif