PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
JL. PAHLAWAN NO.42 TELP (0321) 321752 FAX
39573
MOJOKERTO

Mojokerto, 4 Maret 2022

Nomer : 2418 / ]20 /417.502.5 / 2022 Kepada
Sifat : penting Yth. Lurah Se Mojokerto
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Apresiasi Tenaga Lini Lapangan di
Terbaik 2022 MOJOKERTO

Menindaklanjuti dari Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa

Timur No. 2418/BL.01/J5/2022 tanggal 24 Pebruari 2022 perihal
sebagaimana pada pokok surat, dengan ini Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana akan melaksanakan
kegiatan Apresiasi Kader IMP( lnstitusi Masyarakat Perkotaan (PPKBK /
Sub PPKBK) Terbaik dan Pasangan KB Lestari 20 Tahun Terbaik Kota
Mojokerto 2022.
Sehubungan deengan hal tersebut, mohon perkenan Saudara untuk
mengirimkan 1 Orang Kader IMP dan Pasangan KB Lestari 20 tahun
sebagai perwakilan dari masing-masing kelurahan. Untuk Pasangan KB
Lestari 20 Tahun 1 keluruhan boleh mengirimkan lebih satu 1 pasangan
sebagai peserta.
Seluruh ketentuan dan persyaratan pengiriman peserta tertera
dalam lampiran surat. Pengiriman peserta dengan dilampiri dokumen
persyaratan paling lambat sudah di terima pada hari Selasa tanggal 8
Maret 2022. Adapun seleksi Apresiasi Tenaga Lini Lapangan Terbaik
Tahun 2022 akan dilaksanakan sebagaimana berikut :
1. Seleksi Kader IMP Terbaik :
Hari Jum'at
Tanggal 11 Maret 2022
Pukul 08.00 WIB - selesai
Tempat Ruang Pertemuan Bappeda Litbang
JI. Jawa No. 55 Mojokerto
2. Seleksi Pasangan KB Lestari 20 Rahun
Hari Senin
Tanggal 14 Maret 2022
 Pukul 08.00 WIB-selesai
Tempat Ruang Pertemuan Bappeda Litbang
JI. Jawa No. 55 Mojokerto
Mengingat padatnya acara kepada peserta dimohon hadir 15
menit sebelum acara dimulai.

Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara disampaikan

terima kasih.

A.n KEPALA DINAS

KESEHATAN, PENGENALIAN
PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
RTO

RIANA
kl
--J501 2 014

Tembusan : Yth . Sdr Camat Se Kota Mojokerto sebagai laporan

 KETENTUAN DAN PERSYARATAN
A. Kader IMP (PPKBK I Sub PPKBK )

No
Indikator Bukti Fisik
1 Warga Negara Indonesia dibuktikan Kartu tanda Penduduk
dengan fotocopy KTP
2
Telah melakukan pengabdian di lini SK Pengangkatan
lapangan minimal 1 tahun dengan SK
3 Pengangkatan oleh Lurah
Tidak dalam urusan atau tersangkut
kasus hukum
4 Memiliki integritas dan loyalitas yang Surat rekomentasi dari Pejabat yang
tinggi terhadap program dan institusi berwenang
5 Belum pernah ditetapkan sebagai
Juara Pertama pada kegiatan penilaian
dan penghargaan di tingkat yang lebih
tinaai
6 Memiliki jumlah anak maksimal 2 (dua) 1. Kartu Keluarga
orang dengan melampirkan Kartu 2. Akte Kelahian Anak
Keluarga dan Akta Kelahiran,bagi yang 3. Surat Keterangan Belum Menikah
belum menikah melampirkan surat
keterangan belum menikah
7 Menjadi peserta KB dengan
menggunakan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP). Dalam hal
kader IMP ( PPKBK/SUB PPKBK)
berjenis kelamin laki-laki dan tidak Kartu Kesertaan Ber
KB
berKB MKJP, maka kesertaan ber KB
merujuk pada pasangannya yang sah
dengan melampirkan kartu kesertaan
ber KB
8 Membuat materi terkait upaya untuk Materi singkat inovasi program
percepatan penurunan stunting di
wilayah
kerjanya
9 Melampirkan
dokumen/piagam/sertifikat Piagam /Sertifikat diklat 3 tahun
keikutsertaan dalam kediklatan atau terakhir
prstasi yang diperoleh selama menjadi
Kader IMP (3 tahun terakhir )
10 Memiliki hasil kerja /output yang jelas 1. Bukti laporan input data SIGA
dibuktikan dari data SIGA, 2. Sreenshoot keaktifan pada
Aplikasi berpartisipasi aktif di Aplikasi Silili Silili keren BKKBN
Kereen BKKBN
11 Bagi Juara Pertama wajib menyiapkan
profil diri dengan dokumentasi berupa
foto video kegiatan yang 1. Foto
'
bersangkutan dalam melakukan tugas 2. Video
dilengkapi dengan statement dari
pemimpin daerah atau tokoh formal
lainnya terkait peran kader IMP di
wilayah binaannya
b. Pasangan KB Lesta+
ri 20 Tahun
No
Indikator
1 Buktl Fislk
Warga Ne
dengan
f- ~j"a Indonesia dibutan
[Ocopy KTP Kartu tanda
2 'a melakukan pengabdian r hni SK Pengangkatan
1Pagan minimal 1 tahun dengan SK
99angkatan oleh Lorah
3
Idak dalam urusan atau tersangkut
asus hukum
4
Memiliki integritas dan loyalitas yang Surat rekomentasi dari Pejabat
yang
tinggi terhadap program dan institusi
5 berwenang
Belum pernah ditetapkan sebagai
Juara Pertama pada kegiatan
penilaian dan penghargaan di tingkat
yang lebih tinggi

6 Memiliki jumlah anak maksimal 2

(dua) orang dan jarak kelahiran anak
pertama dan kedua minimal 3 tahun, 1 Kartu Keluarga
usia pada saat melahirkan pertama 2 Akte Kelahian Anak
merupakan usia ideal mdeal yaitu 21•
30 tahun dan lamanya ber KB 20
tahun tanpa diiringi dengan
kehamilan
7 Menjadi peserta KB dengan
menggunakan Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP). Kartu Kesertaan Ber KB
8 Usia kawin pertama minimal 21 tahun
untuk istri dan 25 tahun untuk suami Akte atau Buku
Nikah dan merupakan perkawinan lestari (
tidak ada perceraian)
9 Pelayanan KB yang dibuktikan 1. K1
dengan K1 dan K/IV? KB 2.
K/IV/KB
10 Melampirkan piagam penghargaan
atas prestasi mengenai Program Sertifikat 5 tahun terakhir
Bangga Kencana (5 tahun terakhir)
11 Mlampirkan dokumen I SK SK Pengabdian Masyarakat
keikutsertaan dalam pengabdian
masyarakat ( 5 tahun terakhir) jika
ada
12 Bagi Juara Pertama wajib
menyiapkan profil pasangan
dokumentasi berupa foto , video saat
melakukan KIE, peran sebagai
motivator di masyarakat yang 1 Foto
berkaitan dengan Program Bangga 2 Video
Kencana dilengkapi dengan
statement dari Pembina (
Kader/penyuluh KB) atau
tetangga/klien mengenai testimony
terkait peran pasangan KB Lestari
yang telah dilakukan di masyarakat
sekitar tempat tinggalnya