YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Maulana Reza Mahendra

NIM : 2021-01-14901-043

Tempat Praktik : Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang

Tanggal : 5 Januari 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 78 tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Hipertensi

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Ny.M merupakan seorang wanita berusia 78 tahun, berasal dari Jawa,
beragama Kristen Protestan dan sukunya adalah Jawa, dan Ny.M sudah
tinggal di PSTW Sinta Rangkang selama 6 tahun. An.Y dulu bekerja
sebagai komando tentara, sudah menikah tetapi sudah bercerai dan memiliki
anak laki-laki 1 orang. Ny.M memiliki riwayat Hipertensi 4 tahun yang lalu
dan sekarang didiagnosis terkena hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Ny.M
juga mengkonsumsi obat amplodipine 10 mg 1 x sehari. Ny.M juga
memakai tongkat sebagai alat bantu untuk berjalan.
 Indeks Katz Ny.M adalah (kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi). Oksigenasi Ny.M tidak
ada masalah karena pemenuhan oksigen tercukupi atau terpenuhi dan tidak
ada sesak, Ny.M minum ± 800 ml/hari, frekuensi makan Ny.M 3 kali sehari
porsi sedang berupa nasi, sayur, tahu, tempe dan lauk pauk., untuk frekuensi
BAK Ny.M 4-5 kali dalam sehari, untuk BAB bisa 1 kali sehari. Istirahat
dan tidur Ny.M siang 1-2 jam malam 6-8 jam. Personal hygiene Ny.M baik,
mandi dan gosok gigi 2 kali/sehari. Ny.M dapat atau mampu beradaptasi
dengan lingkungan sekitar dan orang-orang yang baru dikenalnya. Ny.M
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan tertentu atau obat-obatan
tertentu. Ny.M mengisi kegiatan sehari-hari dengan berjalan-jalan di sekitar
lingkungan panti. Keadaan umum Ny.M baik dengan tingkat kesadaran
compos menthis, skala koma glasgow untuk Eye 4 verbal 5 psikomotor 6,
tanda-tanda vital TD: 170/90 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 22 x/menit, S :
37,2 0C.

III. PROSES KEPERAWATAN

No Proses Keperawatan Hasil
.
1. Pengkajian Fokus Keadaan Umum : Pasien tampak baik dengan
tingkat kesadaran compos mentis, penampilan
cukup rapi , fungsi kognitif baik, menggunakan alat
bantu tongkat, tanda-tanda vital TD : 170/90
mmHg, N: 89 x/meniy, RR : 22 x/menit, S : 37,20C.
Sistem Pernafasan : Bentuk dada simetris,
kebiasaan merokok tidak ada, nyeri dada tidak ada,
sesak nafas tidak ada, irama pernafasan teratur,
suara nafas vesikuler.
Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada tidak ada, ada
sakit kepala, tidak ada asites dan peningkatan vena
jugularis.
Sistem Persyarafan : Nilai GCS 15 dengan
kesadaran compos mentis, pupil isokor, refleks
cahaya kanan kiri (+) .
Sistem eliminasi uri : Produksi urine ± 800 ml,
 warna kuning
Sistem eliminasi alvi : Bibir kering, gigi kurang
lengkap, tidak ada peradangan pada tonsil, BAB
1xhari
Sistem Tulang Otot Integumen : Kemampuan
pergerakan sendi terbatas.
Penatalaksanaan Medis : Amlodipine 10 mg 1x1
sehari
2. Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan vaskuler serebral.

No Proses Keperawatan Hasil

.
3. Intervensi 1. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
3. Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan).
4. Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

4. Implementasi 1. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

2. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
4. Memberi teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

5. Evaluasi S: Klien mengatakan sakit kepala berkurang

 O: Pasien masih tampak memegang bagian
kepalanya yang sakit
- TTV : TD : 160/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR :
21 x/menit, S : 37,2 0C.
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
1. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
3. Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan).
4. Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

Tangkiling 5 Januari 2022

Pembimbing, Mahasiswa,

Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep Maulana Reza Mahendra