I.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Sarjana
5. Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Petani
4. Ibu rumah tangga
6. Penghasilan :
1. < Rp 965.000
2. Rp 965.000 – Rp 1.500.000
3. > Rp 1.500.000
7. Alamat :

II. PERTANYAAN
1. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan,
perawat)
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah persalinan anda ditolong tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saat ini anda menggunakan kontrasepsi
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda menyusui bayi anda
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda memberikan asi ekslusif (0 – 6 bulan) pada bayi anda
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda memberikan makanan tambahan pada bayi anda pada usia 0 – 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda menimbang bayi/balita anda setiap bulan
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah imunisasi bayi anda lengkap sesuai program
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda selalu membawa bayi/balita anda ke posyandu
a. Ya
b. Tidak
10. Apa sumber air bersih yang digunakan berasal dari sumur
a. Ya
b. Tidak (PDAM)
11. Apakah air yang digunakan jernih, tidak berwarna, dan tidak berbau
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah sumur anda berjarak >10 meter dari jamban
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun setelah BAB
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun sesudah menceboki bayi/anak
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun sesudah memegang ikan dan binatang
ternak
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anda sekeluarga BAB di WC leher angsa
a. Ya
b. Tidak (sungai, kolam, wc cemplung)
18. Apakah jamban yang anda gunakan milik pribadi
a. Ya
b. Tidak (jamban umum)
19. Apakah jamban yang digunakan memiliki septitank
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk dilingkungan rumah
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah anda menggunakan kelambu
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah anda menguras bak mandi dua minggu sekali
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anggota Rumah Tangga mengkonsumsi sayuran setiap hari
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah anggota Rumah Tangga mengkonsumsi buah setiap hari
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah buah dan sayur yang anda konsumsi beraneka ragam
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik selama minimal 30 menit
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anda sering merokok di depan keluarga nada (anak balita dan ibu hamil)
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah di rumah anda ada ruangan khusus untuk merokok
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
a. Ya
b. tidak