FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : RST WIRASAKTI

Ruang : WIJAYA KUSUMA No RM: 09.24.12
Mahasiswa : KRISTINA H. SASI, S. Kep.
Pembimbing Institusi : Ns. Rahmawati, S.Kep, ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Mikhael Tunbas, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 05-02-22 Jam Pengkajian: 07.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. E.M PanggilanNy. E
2. Umur : 50 Tahun.
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/bangsa : Timor/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Kuanino
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan Nyeri pada punggung kaki kri dan kanan nyeri
yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk.nyeri ketika pasien beraktivitas disertai nyeri
yang timbul muncul dengan skala nyeri 7-9 dan kepala terasa pusing dirasakan saat
beralih posisi dari duduk-berdiri, lelah.
 2. Riwayat penyakit saat ini: pasiien mengatakan 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, pasien merasa kepala pusing dan dirasakan apabila pasien berpindah dari duduk
–berdiri . Pada tanggal 03 februari 2022 pasien merasa kepala sangat pusing, sehingga
keluarga langsung membawa pasien ke RST Wirasakti . Pada saat dikaji pada tanggal
05 februari 2022 keadaan umum pasien sedang dan pasien mengatakan kepala
pusing. Pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur. TTV : TD : 140/100
mmHg, RR : 20x/menit, N: 87x/menit, S:36,50c, SPO2 : 98%. terpasang infus Nacl
20 tpm.
3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit DM
dan Hipertensi namun tidak pernah berobat ke RS sejak 2 tahun yang lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan bahwa penyakit DM
yang diderita saat ini adalah faktor keturunan dari ibu pasien yang mengalami
penyakit yang sama.
5. Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
cuaca dan obat-obatan.
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Anemia gravis, DM Tipe 2,
Hipertensi grade I, dispepsia,
7. Diagnosa medic saat ini: DM Tipe 2
8. Lainnya: Tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Compos Mentis
 Usia: 50 Tahun
 Suhu: 36,5
 Denyut nadi: 87 x/mnt,kuat, teratur
 Tekanan darah: 140/100 mmHg, saatTidur˅
 Frekuensi nafas: 20 x/menit
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur , tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
Lain-lain:
  Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak

 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lobus kanan tengah : vesikuler
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:tidak ada.
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga pemeriksaan
12 Nervus
 GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:tidakada
 Istirahat/tidur :± 5jam/hari
 Gangguan tidur :ya tidak
 Lainnya :tidak ada.
Masalah keperawatan: Nyeri akut
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; tidakada
 Sklera/konjungtiva : anemis , ikterus, lain-lain: tidak ada
  Reaksi terhadap cahaya: normal
 Gangguan penglihatan : ya tidak,
 Bentuk telinga : normal tidak
 Gangguan pendengaran: ya tidak,
 Bentukhidung : normal tidak,
 Gangguanpenciuman :ya tidak,
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: tidak ada
 Jumlah urine: ± 1000 cc/hari, warna urine: kuning ,bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): ada , tidak ada, ukuran: ……………, lainnya:
Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidakada
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: 3x sehari
 Mual :ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah:- cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 1500cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeritekan, kesulitanmenelan
Pembesarantonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
 Peristaltik : 18 x/menit
 Pembesaranhepar: ya, tidak
 Pembesaran lien :ya , tidak
 Buang air besar: 2 kali/hari, teratur : ya, tidak
 Konsistensi: lunak, bau: khas, warna: kuning
  Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:

Intake Output
Minum :1500Cc Urine :1000 cc
Infus :500 cc IWL : 15 x BB ()= cc
Soup/kuah/air buah: 40 cc Muntah/diare/perdarahan:-cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)-Cc
JumlahI= 2040 cc Total O :
Balance cairan: Total I-Total O = = cc

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tida kada, lokasi edema: tidak ada
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
(artinya kekuatan otot normal)
Masalah keperawatan: Ketidak stabilan kadar gula darah
Lain-lain: kondisi luka
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
  Keramas : 0 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Ganti pakaian : 1 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Sikat gigi : 1 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
 Memotong kuku : 0 x/hari (mandiri/dibantusebagian/dibantu total)
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: pasien mengatakan orang yag paling dekat dengan
dirinya adalah keluarganya
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan hubungan
dengan teman dan lingkungan sekitar baik
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan selalu pergi kegereja pada hari minggu
untuk beribadah
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan
b. Ideal diri: pasien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat berkumpul
kembali dengan keluarganya di rumah
c. Harga diri: pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan
tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya
d. Peran diri : pasien mengatakan selama ini pasien berperan sebagai kepala
rumah tangga bagi keluarganya
e. Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri dan keluarganya.
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
Tanggal 05-02-2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 6.3 10 ̂3/uL 5,00-10,0
LYM 1.1 10 ̂3/uL 1,30-4,00
MID 0.2 10 ̂3/uL 0,16-0,70
GRA 5.0 10 ̂3/uL 2,50-7,50
 LYM% 17.8 % 25,0-40,0
MID% 3.9 % 3,00-7,00
GRA% 78.3 % 50,0-75,0

RBC 1.38 10 ̂3/uL 4,00-5,50

HGB 3.6 g/dL 12,0-17,4
HCT 10.6 % 36,0-520
MCV 77.2 FI 76,0-96,0
MCH 26.0 pg 27,0-32,0
MCHC 31.2 g/dl 30,0-35,0
RDWc 33.9 %
RDWs 45.7 FI 20,0-42,0

PLT 82 10 ̂3/uL 150-400

PCT 0.076 10.0%
MPV 9.3 FI 8,00-15,0

PDWc 16.7 %

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : tidak dilakukan

3. USG/Endoskopy: tidak dilakukan
4. EKG : tidak dilakukan
Masalah keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

E. THERAPI SAAT INI

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 InfusNacl 500ml/20 Ketidakseimbangan Gangguan fungsi ginjal, gagal
tpm elektrolit jantung, hipertensi, edema
perifer dan parru-paru
2 Amlodipine 1x10 mg/oral Obat anti hipertensi Pasien hipersensitif terhadap
 dihydropyridines
3 Metformin 3x500 gr/oral Obat untuk Penderita yang memiliki
menurunkan kadar penyakit ginjal berat, kondisi
gula darah pada metabolik asidosis akut
penderita diabetes maupun kronik
tipe 2
4 Ranitidine 2x1/IV Dyspepsia Hipersensitifitas terhadap
kronis ranitidine
5 cetirizin 1x1 Tab/per Untuk Hipersensitifitas terhadap
oral meredakan cetirizine, ibu menyusui
gejalaa alergi
seperti mata,
hidung berair,
bersin dan gatal-
gatal pada kulit

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperinsulinenia

Kupang, 22-11-2021

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Kristina H. Sasi,S.Kep)