Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl. Seneporejo No.30

 SURAT KETERANGAN CATIN


Nomor 440/265/429.112.42/2021
           
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS SAMBIREJO, kecamatan BANGOREJO
Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
           
Nama :  AHMAD BAYU SUKMA
Tempat, Tgl Lahir :  BANYUWANGI, 06 Juni 1988
Warga Negara :  Indonesia      
Agama :  Islam      
Pekerjaan :  KARYAWAN SWASTA
Alamat :  DUSUN KRAJAN
    RT/RW :  5/2  
    Desa/Kel :  BARUREJO  
    Kecamatan :  SILIRAGUNG  
Keperluan :  CATIN      
Data Pemeriksaan          
Respiratory Rate :  20 /minute Mata Ka/Ki :  Baik
Heart Rate :  88 bpm Telinga Ka/Ki :  Baik
Tinggi Badan :  174 cm Test Buta Warna :  Normal
Berat Badan :  81 kg Keterangan Lain :  -
           
 Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan :
SEHAT
 Demikian agar yang berkepentingan maklum
          Banyuwangi, 07 Maret 2022
          Dokter Pemeriksa

           

          dr.JALUD WIMBANU
         
Lembar ke-1 : Untuk KUA / Pencatat Nikah
Lembar ke-2 : Untuk calon mempelai
Lembar ke-3 : Untuk arsip puskesmas

Anda mungkin juga menyukai