Revisi Laporan Bulanan Kesehatan Reproduksi

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI
(LB KUSUB DAN KR)

Puskesmas :
BULAN : Maret Tahun :
PROPINSI : Jawa Timur - Jumlah :
KABUPATEN : Banyuwangi SpOG :
Dokter :
Jumlah Puskesmas yang ada : Bidan :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Perawat :
Jumlah Polindes : - Jumlah Penduduk :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :
- PUS PENYAKIT KRONIS :
I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 4 2 6
- MOP 0
- MOW 1 1
- IMPLANT 3 3
- SUNTIK 3 3 6
- PIL 1 1
- KONDOM 1 1
JUMLAH 11 7 18
2. Peserta KB Aktif
- IUD 209 179 18
- MOP 1 0
- MOW 59 30 18
- IMPLANT 333 217 0
- SUNTIK 919 1063 18
- PIL 255 226 0
- KONDOM 37 30 18
JUMLAH 1813 1745 72
3. Peserta KB Aktif Dibina
( Sesuai Register Pembinaan Medis KB)
- IUD 7 2 9
- MOP 0
- MOW 1 1
- IMPLANT 11 11
- SUNTIK 100 135 235
- PIL 98 24 122
- KONDOM 6 6
JUMLAH 216 168 384
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Februari Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Maret Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : April Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 3 3
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 2 2
- SUNTIK 4 2 6
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 9 2 11
2. Peserta KB Aktif
- IUD 212 179 391
- MOP 1 0 1
- MOW 59 26 85
- IMPLANT 335 151 486
- SUNTIK 923 1033 1956
- PIL 254 227 481
- KONDOM 37 31 68
JUMLAH 1821 1647 3468
- IUD 1 1
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 21 127 148
- PIL 9 24 33
- KONDOM 0 6 6
JUMLAH 31 157 188
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Mei Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 2 2 4
- MOP 0 0 0
- MOW 0 0 0
- IMPLANT 3 6 9
- SUNTIK 3 4 7
- PIL 0 0 0
- KONDOM 0 0 0
JUMLAH 8 12 20
2. Peserta KB Aktif
- IUD 214 181 395
- MOP 1 0 1
- MOW 59 26 85
- IMPLANT 338 157 495
- SUNTIK 941 1037 1978
- PIL 280 241 521
- KONDOM 50 50 100
JUMLAH 1883 1692 3575
- IUD 1 1
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 21 127 148
- PIL 9 24 33
- KONDOM 0 6 6
JUMLAH 31 157 188
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Juni Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 4 2 6
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 5 5
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 9 2 11
2. Peserta KB Aktif
- IUD 221 183 404
- MOP 1 0 1
- MOW 59 26 85
- IMPLANT 338 157 495
- SUNTIK 941 1037 1978
- PIL 280 241 521
- KONDOM 50 50 100
JUMLAH 1890 1694 3584
- IUD 1 2 3
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 21 141 162
- PIL 15 29 44
- KONDOM 5 0 5
JUMLAH 42 172 214
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Juli Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 2 2
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 2 0 2
2. Peserta KB Aktif
- IUD 221 183 404
- MOP 1 0 1
- MOW 59 26 85
- IMPLANT 340 157 497
- SUNTIK 941 1037 1978
- PIL 280 241 521
- KONDOM 50 50 100
JUMLAH 1892 1694 3586
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 21 110 131
- PIL 15 29 44
- KONDOM 5 0 5
JUMLAH 41 139 180
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Agustus Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : September Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Oktober Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : November Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.

(LB KUSUB DAN KR)
Puskesmas :
BULAN : Desember Tahun :
Dokter :
- PUS :
- PUS 4 T :
- PUS GAKIN :

UNIT UNIT
NO KEGIATAN JUMLAH
PEMERINTAH SWASTA
1. Peserta KB Baru
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
2. Peserta KB Aktif
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
- IUD 0
- MOP 0
- MOW 0
- IMPLANT 0
- SUNTIK 0
- PIL 0
- KONDOM 0
JUMLAH 0 0 0
Banyuwangi, 20
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NIP.
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN :
KABUPATEN : BANYUWANGI
IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

NO KEGIATAN UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT
PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH
4 Peserta KB drop Out
- Ingin Hamil 1 1 0 0 0
- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 2 2 0 1
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Kasus Efek Samping
- Spotting 0 0 0 0 2
- Amenore 0 0 0 0 3
- Pusing/Sakit Kepala 0 0 0 0
- Mual/Muntah 0 0 0 0
- Perubahan Berat Badan 0 0 0 0 1
- Nyeri Tempat Insisi 0 0 0 0
- Nyeri Perut 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Jumlah Kasus Komplikasi
- Perdarahan 0 0 0 0
- Infeksi / Abses 0 0 0 0
- Fluor Albus (Patologis) 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Translokasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Tekanan Darah meningkat 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN :

- Ingin Hamil 0 0 0 0
- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Perubahan Berat Badan 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : MEI
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 4 4 5
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 5
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JULI
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 4 4 8 9
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 8 9
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
TAHUN :

NO KEGIATAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
TAHUN :

- Medis 0 0 0 0
- Menopause 0 0 0 0
- Mati 0 0 0 0
- Cerai 0 0 0 0
- Pindah 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kegagalan
- Hamil 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Spotting 0 0 0 0
- Amenore 0 0 0 0
- Erosi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perforasi 0 0 0 0
- Hematorna 0 0 0 0
- Ekpulsi 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL
UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH UNIT UNIT JUMLAH JUMLAH
SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA PMRNTAH SWASTA
2 2 0 0 0 3
0 0 0 0 0
1 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 3
2 5 0 0 0 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 6 0 0 0 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 4 4 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 12 0 0 0 20
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMAT LAPORAN KEGIATAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Puskesmas
Bulan
Tahun
PUS 4T Ber-KB
Puskem
NO PUS 4T
as IUD MOP MOW IMPLAN
Abs % Abs % Abs % Abs
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ENCANA (KB)
PUS 4T Ber-KB
IMPLAN SUNTIK PIL KONDOM
% Abs % Abs % Abs %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 1 Format 1 P
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK
DI PUSKESMAS /RUMAH SAKIT ……………………………………………….
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……………………………………………..

KABUPATEN/KOTA …………………………… PROVINSI : ……………………..
KODE PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : …………….
Bulan : ………………………… Tahun ……………………….
KORBAN TERLAPOR
Tindak
Nomor Kekerasan Waktu
Kasus Tanggal (Fisik/Psiki Kejadian Tanggal
Tanggal Family Nama Alamat (Baru/Lam Kronologi lahir Status Hubungan Kebangsaa Keteranga
No Kunjungan Folder/Rek Lengkap Lengkap kasus Jenis Disabilitas s/Seksual/ TKP (lokasi (tgl, bln, Pelayanan Kebangsaa lahir Jenis
n
a/Rujukan) Pendidikan Pekerjaan Perkawina Kode ICD X yang Dampak Rujuk Ke Kelamin Pendidikan Pekerjaan dengan
am Medik (tgl/bln/th Kelamin (ya/tidak) n Penelantar kejadian) tahun, diberikan n (tgl/bln/th (L/P) korban n
n) an, TPPO, waktu n)
Eksploitasi, kejadian)
dll)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
…………….., …………………..
Kepala Puskesmas ………………………
Nama …………………………………
NIP …………………………………….
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, confirmed T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0 Neglect or abandonment, confirmed T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01 Adult neglect or abandonment, confirmed T74.91XA …… initial encounter
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA …… initial encounter T74.91XD …… subsequent encounter
T74.01XD …… subsequent encounter T74.91XS …… sequela
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed T74.92XA …… initial encounter
T74.02XA …… initial encounter T74.92XD …… subsequent encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter T74.92XS …… sequela
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela
T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.4 Shaken infant syndrome

T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela
SELURUH PESERTA KB (BAIK KB BARU MAUPUN
KB BARU
LAMA
PESERTA PESERTA PESERTA

PESERTA PESERTA
KB PASCA KB YANG KB KB
No. METODE KONTRASEPSI KB PASKA KB PASKA KB YANG KB
KEGUGURA KB BARU MURNI MENGAL DENGAN DENGAN
PLASENTA SALIN
N AMI LILA < DENGAN PENYAKIT
23,5 IMS USIA 15-
ANEMIA KRONIS 20
TAHUN
1 IUD 1 10
2 MOP
3 MOW 1 1
4 IMPLANT 3
5 SUNTIK 8
6 PIL 5
7 KONDOM 2
JUMLAH TOTAL 2 29
NB:
1 LAPORAN INI WAJIB DIKIRIMKAN PERBULAN DAN MENJADI LAPORAN WAJIB UNTUK DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
2 DEFINISI OPERASIONAL, MOHON PENGISIAN JUMLAH KB BARU DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN DEFINISI OPERASIONAL
A. KB PASCA PLASENTA : DIPERUNTUKKAN PESERTA KB IUD. PEMASANGANNYA SETELAH PLASENTA LAHIR.
B. KB PASKA SALIN: DIPERUNTUKKAN PESERTA KB BARU YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI 29-42 HARI
C. KB BARU MURNI: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI >42 HARI
D. PESERTA KB YANG MENGALAMI ANEMIA: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN HB < 11 g/DL
E. PESERTA KB DENGAN IMS: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN PENYAKIT INFEKSI MENULAR SEKSUAL DAN HIV/AIDS
F. PESERTA KB DENGAN PENYAKIT KRONIS: JIKA PESERTA KB BARU MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN KENCING MANIS, KEK,
HEPATITIS B, JANTUNG, TEKANAN DARAH TINGGI, ASMA, TBC, MALARIA, MEMILIKI TUMOR.
3 MOHON DIISI SESUAI DENGAN DEFINISI OPERASIONAL
BULAN : APRIL 2021

KB BARU
LAMA

No. METODE KONTRASEPSI PESERTA PESERTA
KB PASKA KB PASKA KB YANG KB
PLASENTA SALIN LILA < DENGAN
N AMI PENYAKIT USIA 15-
ANEMIA 23,5 IMS KRONIS 20
TAHUN
1 IUD 2 2
2 MOP
3 MOW 2
4 IMPLANT 9
5 SUNTIK 7
6 PIL
7 KONDOM
JUMLAH TOTAL - 20 -
NB:
E. PESERTA KB
F. PESERTA KB DENGAN
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
PESERTA ALAT KONTRASEPSI
KB BARU MENGGUNAKAN DENGAN PENYAKIT
ALAT KONTRASEPSI INFEKSI
DENGAN MENULAR
KENCING SEKSUAL
MANIS, KEK, DAN HIV/AIDS
BULAN : JUNI 2021

KB BARU
LAMA

PESERTA PESERTA
23,5 IMS
ANEMIA KRONIS 20
TAHUN
1 IUD 6
2 MOP
3 MOW
4 IMPLANT 5
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
JUMLAH TOTAL 6 - 5 -
NB:
E. PESERTA KB
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
DENGAN MENULAR
KENCING SEKSUAL
BULAN : JULI 2021

KB BARU
LAMA

PESERTA PESERTA
23,5 IMS
ANEMIA KRONIS 20
TAHUN
1 IUD
2 MOP
3 MOW
4 IMPLANT 2
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
JUMLAH TOTAL - - 2 -
NB:
E. PESERTA KB
DENGAN PENYAKIT
IMS: JIKA KRONIS:
PESERTAJIKA
KB BARU MENGGUNAKAN
DENGAN MENULAR
KENCING SEKSUAL
LAPORAN KEGIATAN KESPRO CALON PENGANTIN CATIN
Puskesmas :
BULAN :
Tahun Catin terdaftar di : CPW Dengan
CPW Dengan
KUA+ lembaga CPW Dengan Kekurangan Pemeriksaan Laborat
Catin Dilayani Kespro Kekurangan
catatan sipil Anemia Gizi (LILA Golongan HIV HbsAg
Gizi (IMT)
NO lainnya <23,5 cm) Darah
Abs
Abs
CPW CPL CP % % Abs % Abs % Abs % CPW CPL JML CPW CPL JML CPW CPL JML
CPL
W
MARET 15 15 15 100 15 100 0 0 0 15 15
APRIL 15 15 15 100 0 0 0 0 15 15
MEI 18 18 18 100 18 100 0 0 0 18 18
JUNI 19 19 19 100 19 100 0 0 0 19 19
juli 10 10 10 100 10 100 0 0 0 10 10
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
nb: UNTUK CATIN TERDAFTAR DI KUA BISA MINTA KE KUA . DAN BILA DI WILAYAH JENENGAN ADA PENDUDUK YG NON MUSLIN UNTUK CATINNYA BISA MINTA CATIN YG TERDAFTAR DI
CATATAN SIPIL YG ADA DI KECAMATAN
ALKON TAHUN 2019
OBAT ALAT
PIL SUNTIK IUD IMPLANT KONDOM
PENGG
BULAN STOCK AWAL STOCK AWAL
UNA
SISA STOCK AWAL STOCK AWAL STOCK AWAL
PENGGU PENGGU PENGG PENGGU
SISA SISA SISA SISA
SISA BULAN PENERI NA SISA BULAN PENERI SISA BULAN PENERIM NA SISA BULAN PENERIM UNA SISA BULAN PENERIM NA
LALU MAAN LALU MAAN LALU AAN LALU AAN LALU AAN
JANUARI 3726 0 56 3670 241 0 49 192 119 0 5 114 146 0 7 139 0 0 0 0

FEBRUARI 3670 0 56 3614 192 0 45 147 114 0 2 112 139 0 7 132 0 0 0 0
MARET 3614 0 10 3604 147 0 50 97 112 50 3 159 132 100 10 222 0 288 36 252
APRIL 3604 0 29 3575 97 0 18 79 159 0 6 153 222 0 6 216 252 0 12 240
MEI 3575 0 35 3540 79 0 22 57 153 0 4 149 216 0 5 211 240 0 6 234
JUNI 3540 0 30 3510 57 0 45 12 149 0 6 143 211 0 10 201 234 0 6 228
JULI 3510 0 20 3490 12 0 35 -23 143 0 4 139 201 0 2 199 228 0 6 222
AGUSTUS 0 0 0 0 0
SEPTEMBER 0 0 0 0 0
OKTOBER 0 0 0 0 0
NOVEMBER 0 0 0 0 0
DESEMBER 0 0 0 0 0
25239 0 236 25003 825 0 264 561 949 50 30 969 1267 100 47 1320 954 288 66 1176
Bulan : Januari
Tahun : 2021
HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN IMT

NAMA CATIN ALAMAT CP UMUR PEMERIKSAAN LILA
HB/ GOLDA (BB/TB)
KURANG PEMERIKSAA
NO KURANG N LAB
CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW CPL HASIL GIZI < 235 HASIL GIZI
(IMT<185 PENUNJANG
cm
)
KEDUNGRI
1 ELSA IDA AGUS NGIN 2/3 26 Th 28 Th HIV NR
2 SITI RIDHO PASEMBO KRAJAN 26 Th 28 Th HIV NR

BADRIYAH FIKRI N 6/3 2/1
NUR EKO TEMUREJO SUMBERJA
3 LAILATUL WAHYUDI 4/3 MBE 1/2 20 Th 28 Th HIV NR
IMAMAH
4 ASTRI M.HAPIZ Y KEDUNGR KENDALRE 27 Th 29 Th HIV NR

NASIKHA EJO 2/5 JO 22/3
5 ARNI TAUFIQ BULAKAM SAMBIREJ 32 Th 31 Th HIV NR

JUMIARNI ROHMAN BA 3/4 O 5/2
SELOREJO CURAH
6 ALFIAH SISWOTO KRAKAL 47 Th 50 Th HIV NR
1/3 3/6
7 NILA MOH. KEDUNGR KEDUNGR 27 Th 27 Th HIV NR

KARISMA GALEH EJO 1/5 EJO 2/5
DEBY ADI
8 SUPRIYON PLAOSAN PLAOSAN 18 Th 27 Th HIV NR
FRANSISKA O 4/3 4/3
TAPAK
9 MARKINI YASIN PASEMBO LEMBU 56 Th 59 Th HIV NR
N 4/5
5/2
10 ERNAWATI MUCHLIS KEDUNGR NGADIMU 34 Th 36 Th HIV NR

HIDAYAT EJO 3/5 LYO 3/1
MOH SAMBIREJ POLEAN

11 AMELIA Y SELATAN 21 Th 19 Th HIV NR
ZAINURI O 4/1
1/2
MEGAWAT ISMAIL SUMBERJA
12 I MARSUKI MBE 2/3 KEDIRI 32 Th 42 Th HIV NR
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2021

NAMA CATIN ALAMAT CP UMUR
HB/ GOLDA (BB/TB)
PEMERIKS
KURANG AAN LAB
NO GIZI CPW CPL
CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW CPL HASIL PENUNJA
(IMT<185 NG
)
DYAN KEDUNGR KEDUNGR
1 ALOLITA Z ULWANI EJO 1/6 EJO 1/4
27 Th 26 Th 19.5 Normal HIV NR 2/28/1995 11/8/1995
ANGGINI DICKY ADI KEDUNGRI Obesitas

2
M NGIN 1/3
PADANG 24 Th 22 Th 31.1 Tingkat 2
HIV NR 9/21/1997 5/25/1999
HENI AGUS KEDUNGRI SELOREJO

3 WIDYA SUPRAYIT NGIN 4/1 4/2 34 Th 39 Th 24.4 Gemuk HIV NR 6/24/1987 2/3/1983
NO
YESI DONA PASEMBO PURWOHA
4 ASTUTIK AGUSTA N 5/4 RJO 26 Th 21 Th 22.6 Normal HIV NR 9/22/1995 8/18/2000
SITI KEDUNGR KRAJAN Obesitas

5 ALIMAH SUPRIYADI EJO 2/3 1/6 47 Th 55 Th 25.1 Tingkat 1 HIV NR 8/17/1974 7/20/1966
6 47 Th 50 Th #DIV/0! #DIV/0! HIV NR 1/19/1975 5/10/1971

Bulan : Maret
Tahun : 2021

NAMA CATIN ALAMAT CP UMUR PEMERIKSAAN LILA
HB/ GOLDA (BB/TB)
KURANG PEMERIKSAA
NO KURANG N LAB
GIZI
CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW CPL HASIL GIZI < 235 HASIL
(IMT<185 PENUNJANG
cm
)
AYU PASEMBO TULUNGA Obesitas

1 MARTASA FARID S
N 4/2 GUNG
30 Th 35 Th 24 25.7 Tingkat 1
HIV NR
RI
JOVA AHMAD S SAMBIREJ
2
ADELIA O 3/3
JEMBER 18 Th 22 Th 25 22.8 Normal HIV NR
PASEMBO PASEMBO
3 SUGIYATI M. DAIRI N 3/5 N 5/3 40 Th 46 Th 24 19.9 Normal HIV NR
LUCKY SAMBIREJ PASEMBO

4 LINDA A
SANDI O 3/3 N
20 Th 24 Th 24.3 22.2 Normal HIV NR
5 DEWI RINA HERIYANT

O PLAOSAN SILIRBARU 38 Th 30 Th 26 22.2 Normal HIV NR
TRY KEDUNGR
6 RHIDA L WAHYUDI EJO 2/5 SILIRBARU 25 Th 26 Th 24 18.8 Normal HIV NR
DELLA M KEDUNGR KRAJAN

7 YUANDA MAULANA EJO 1/5 WETAN 24 Th 25 Th 26 20.4 Normal HIV NR
KHUSNUL ABDUL SAMBIREJ Obesitas

8
K AZIZ O 3/3
JEPARA 28 Th 30 Th 25 26.4 Tingkat 1
HIV NR
SAMBIREJ
9 SOVA A BADERU T O 1/3 CLURING 25 Th 26 Th 26 21.9 Normal HIV NR
EVA YUNUS ARI PLAOSAN

10
YULIAN 1/1
MALANG 27 Th 29 Th 27 19.7 Normal HIV NR
LULUK SUMBERJA SILIRAGUN

11 ESTIKA RIYONO MBE 5/1 G 26 Th 46 Th 25 23.9 Gemuk HIV NR
LILIK SELOREJO
12 SAHARA M AGUS T 3/1 SELOREEJO 23 Th 28 Th 26 22.3 Normal HIV NR
SUMBERJA Obesitas
13 RIYANI M ROFIK MUNCAR MBE 5/1 31 Th 27 Th 25 29.2 Tingkat 1 HIV NR
SUMBERJA SELOREJO
14 DAVI V AGUS W
MBE 4/2
19 Th 20 Th 26 23.8 Gemuk HIV NR
M SILIRAGUN
15 ANNA C AVISUDIN TEMUREJO G 22 Th 24 Th 25 19.0 Normal HIV NR
FARA SUMBERJA Obesitas

16 AMELIA HENDIK MBE PLAOSAN 17 Th 21 Th 24 26.0 Tingkat 1 HIV NR
DIAST SUMBERJA SELOREJO

17
ISMIA
M FEBY
MBE
17 Th 22 Th 25 21.9 Normal HIV NR
PASEMBO SILIRAGUN
18 RUKINI QODRI N G 50 Th 52 Th 24 24.9 Gemuk HIV NR
KEDUNGA KEDUNGA Obesitas

19 SONIATI PRAYITNO GUNG GUNG 69 Th 56 Th 27 30.5 Tingkat 2 HIV NR
Bulan : April
Tahun : 2021
NAMA CATIN ALAMAT CP UMUR HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN LILA PEMERIKSAAN IMT
HB/ GOLDA (BB/TB)
KURANG PEMERIKSAA
NO KURANG N LAB
GIZI
CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW CPL HASIL GIZI < 235 HASIL PENUNJANG
(IMT<185
cm
)
ELINDA
IYON SAMBIREJ KEDUNGR
1 KHUSNIYA WAFAID O 4/4 EJO 6/6 27 Th 27 Th 24 19.3 Normal HIV NR
TUL
ERWINANT EDI PASEMBO

2 I SUCAHYO N 4/5 TUBAN 45 Th 35 Th 25 23.7 Gemuk HIV NR
NO
TRIA USADA TEMUREJO KALIPURO Obesitas
3 DEWANTI PRIBADI 3/2 24 Th 29 Th 24 27.1 Tingkat 1 HIV NR
SUMBERJA SUMBERJA
4 PONIYAH KATIJAN MBNE 5/2 MBE 5/2 51 Th 52 Th 24.3 21.5 Normal HIV NR
FAIZ
5 SINTA AYU GUMILAN GEMBOLO KEDUNGR 28 Th 20 Th 26 20.3 Normal HIV NR
G 5/3 EJO 3/4
NOVITA AFRISAL KEDUNGA BANGOSER

6 ARISKA AFANDI GUNG 1/4 E 2/3 22 Th 20 Th 24 20.9 Normal HIV NR
RIYAN SAMBIREJ KEDUNGA

7 TUMIYATI HERMAWA O 4/1 GUNG 5/3 27 Th 23 Th 26 19.8 Normal HIV NR
N
8 SULISTIANI DADANG K PASEMBO

N 3/6
KEDUNGR
EJO 1/1 29 Th 31 Th 25 23.2 Gemuk HIV NR
LAILATUL TIRTA PASEMBO GUNUNGS

9 ROFIAH MUKTI N 2/2 ARI 2/2 22 Th 24 Th 26 18.2 Kurus HIV NR
NOVITA GIYAN SUMBERJA BULUSARI

10 ULAN CAHYA MBE 4/2 5/3 21 Th 26 Th 27 19.2 Normal HIV NR
AYU
ENIS SAMBIREJ KEDUNGA
11 ANGGRAIN PRAYOGO O 4/1 GUNG 1/3 24 Th 23 Th 25 21.0 Normal HIV NR
I
DHIKA SELOREJO CLURING
12 ERNAWATI
PUTRA 1/2 1/2
22 Th 22 Th 26 22.9 Normal HIV NR
ALFAJRI KEDUNGRI MALANG

13 ULA AGUS NGIN 4/3 24 Th 31 Th 25 21.2 Normal HIV NR
IMA AHMAD SELOREJO SUMBERJA

14 RAHMAW SHOLEH 2/3 MBE 4/4 27 Th 28 Th 26 21.3 Normal HIV NR
ATI
ANIK
15 ROHMATE ANDRIANT
OS
GEMBOLO KEDUNGA
4/2 GUNG 3/3 26 Th 27 Th 25 20.8 Normal HIV NR
N
CPW CPL
9/21/1995 9/2/1993
9/21/1995 9/2/1993
9/5/2001 4/10/1993
4/22/1994 7/2/1992
4/7/1989 3/10/1991
1/19/1975 5/10/1971
3/23/1995 10/31/1994
12/28/2003 9/10/1994
5/4/1965 6/10/1962
7/11/1987 5/28/1985
2/10/2001 9/2/2002
1/21/1990 10/10/1979
BB TB
50 160
70 150
55 150
53 153
55 148
CPW CPL BB TB
3/16/1992 2/22/1987
57 149
12/13/2003 12/14/1999
52 151
3/12/1982 5/15/1975
46 152
3/22/2001 5/5/1997
50 150
10/3/1983 1/11/1992
52 153
5/31/1996 9/27/1995
39 144
4/26/1997 7/27/1996
51 158
9/8/1993 5/24/1991
66 158
9/20/1996 5/21/1995
50 151
7/7/1994 4/23/1992
45 151
10/14/1995 6/30/1975
59 157
1/22/1999 3/27/1993
57 160
2/5/1991 5/15/1994
64 148
5/5/2002 8/15/2001
55 152
12/9/1999 9/28/1997
48 159
4/27/2004 1/21/2001
60 152
6/22/2004 1/13/2000
50 151
5/5/1971 9/26/1969
56 150
9/12/1952 8/5/1965
65 146
CPW CPL BB TB
1/27/1995 7/7/1994 47 156
11/12/1976 3/6/1987 60 159
11/10/1997 12/22/1992 65 155
8/16/1970 3/4/1970 55 160
4/25/1993 6/12/2001 50 157
1/23/2000 9/20/2001 47 150
1/1/1995 8/10/1998 40 142
3/5/1993 11/11/1990 53 151
7/8/1999 1/22/1998 41 150
2/13/2001 12/1/1995 48 158

2/4/1998 11/11/1998 46 148
8/8/1999 6/22/1999 53 152
6/24/1997 5/20/1990 44 144
11/30/1994 5/27/1993 46 147
2/27/1996 10/27/1994 50 155

N
IUD MOP MOW
LA
BU
L B DO K L B DO K L
1 334 12 2 344 2 0 0 2 82
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LAPORAN PUS 4T BER KB
PUS 4T BER KB
MOW IMPLANT SUNTIK
B DO K L B DO K L B DO
0 0 82 373 5 1 377 2032 7 2
TOTAL
NTIK PIL KONDOM KOMULA
K L B DO K L B DO K TIF
2037 671 5 3 673 72 0 0 72 3587
UNMEET
PUS 4T
NEED 4T
4 3591

Revisi Laporan Bulanan Kesehatan Reproduksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Laporan Bulanan Kesehatan Reproduksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

(LB KUSUB DAN KR)

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

LAPORAN BULANAN KESEHATAN REPRODUKSI

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

SUNTIK PIL KONDOM SUB JUMLAH TOTAL

PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……………………………………………..

Bulan : ………………………… Tahun ……………………….

T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.4 Shaken infant syndrome

PESERTA PESERTA PESERTA

SELURUH PESERTA KB (BAIK KB BARU MAUPUN

PESERTA PESERTA PESERTA

BULAN : JUNI 2021

SELURUH PESERTA KB (BAIK KB BARU MAUPUN

PESERTA PESERTA PESERTA

BULAN : JULI 2021

SELURUH PESERTA KB (BAIK KB BARU MAUPUN

PESERTA PESERTA PESERTA

JANUARI 3726 0 56 3670 241 0 49 192 119 0 5 114 146 0 7 139 0 0 0 0

HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN IMT

2 SITI RIDHO PASEMBO KRAJAN 26 Th 28 Th HIV NR