KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANGGI ALVIONITA YS

2. NPM : 1811080286
3. Jurusan/Prodi : Bimbingan Konseling Pendidikan Islam
4. Semester : 8
5. Tempat/Tgl.Lahir : BAKAUHENI, 30 April 2001
5. Gender : Wanita
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : Lampung
10. Keterampilan yg dimiliki : 1.Bernyanyi
11. Jumlah SKS telah lulus : 135
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : JL. BALAI DESA KELURAHAN SUMUR PUTRI TELUK
BETUNG SELATAN BANDAR LAMPUNG
14. Telp./HP : +6288286135894
15. Email : anggialvionitaysbkpi@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. MUHAMMAD YUSUP, JL. BALAI DESA KELURAHAN
SUMUR PUTRI TELUK BETUNG SELATAN BANDAR
LAMPUNG, Kota Bandar Lampung - Lampung
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2021 / 2022 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 17 Februari 2022

Mahasiswa,

ANGGI ALVIONITA YS
NPM. 1811080286

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Tarbiyah dan Keguruan,

M. Gufransyah, S.Sos.I., M.Kom.I.

NIP. 197406191994031001

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

DR. H. SUBANDI, MM
NIP. 196308081993121002