ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.

S
DENGAN GASTROENTRITIS DI BANGSAL TULIP RSUD DR.
SOERATNO GEMOLONG

Disusun Oleh
Diyah Ayu Indah Tursilowati
J210180042

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal /Jam Masuk RS : 14 Februari 2022 08.15 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 14 Februari 2022 10.15 WIB
Diagnosa Medis : GEA dehidrasi ringan

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Wagino
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Banyurip RT.22 Bonagung, Tanon Sragen
Hubungan dengan pasien : Anaknya
2. Keluhan Utama
Diare, kalau makan muntah, nafsu makan menurun
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan diare lebih dari 10 kali dalam sehari, merasakan
mual dan muntah setiap kali makan, nafsu makan menurun. Mual dirasakan
sejak hari minggu, kemudian diare dengan konsistensi cair, ada lendir, tidak
ada darah, tidak ada ampas saat Buang Air Besar . Tidak demam serta tidak
batuk pilek.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pernah di rawat 1 tahun yang lalu di RSUD dr.Soeratno Gemolong
dengan keluhan pegal-pegal dan dipnea. Tidak memiliki riwayat penyakit
seperti sekarang.
c. Riwayat penyakit keluarga
 Klien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien.
4. Pengkajian Basic Promoting Physiologi of Health
 Oksigenasi
a. Sesak napas : Ya ( ) Tidak (√)
1) Frekuensi : Konstan
2) Kapan terjadi :-
3) Kemungkinan faktor pencetus :-
4) Faktor yang memperberat :-
5) Faktor yang meringankan :-
b. Batuk : Ya ( ) Tidak (√)
c. Sputum : Ya ( ) Tidak (√) Warna : -
d. Nyeri dada : Ya ( ) Tidak (√)
Hal yang dilakukan untuk nyeri dada :-
e. Riwayat penyakit
1) Asma :-
2) TB :-
3) Batuk darah :-
4) Chest surgery/trauma dada :-
5) Paparan dengan penderita TB :-
6) Riwayat merokok :-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Olahraga Rutin : Tidak
c. Alat Bantu : Tidak Ada
d. Terapi : Traksi (-) di : -
Gips (-) di :
e. Kemampuan melakukan ROM : Aktif
f. Kemampuan ambulasi : Aktif
g. Kemampuan perawatan diri :
 Kemampuan Sebelum sakit Saat pengkajian
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di √ √
tempat tidur
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung
Masalah Keperawatan : Tidak ada

 Pola Nutrisi
a. Intake Makanan:
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Menu makanan Makanan apa saja Makanan Apa Saja
setiap hari
Frekuensi makan 1 Piring Penuh 1 piring kurang
per hari
Porsi yang 1 Piring Penuh 2-3 sendok saja
dihabiskan
Keluhan yang Tidak Ada Ada yaitu mual dan
dirasakan : mual, muntah
muntah, kesulitan
menelan, sariawan

b. Makanan yang disukai : Semua Jenis Makanan Apa Saja

Suka
c. Makanan Pantangan : Pedas, asam
 Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

 Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi per hari 1 kali sehari >5 kali
Kebiasaan waktu Pagi hari saat bangun Sering BAB dan tidak
BAB tidur menentu
Konsistensi Tekstur lembut, Cair
Normal
Bau Bau feses Bau tak sedap
Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan
bening
Keluhan : konstipasi, Tidak ada Diare
diare, inkontinensia
bowel
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
Masalah Keperawatan : Diare

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi per hari 5 kali dalam sehari 7 kali dalam sehari
Pancaran Memancar lurus Memancar lurus
melalui satu aliran saja melalui satu aliran saja
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Bau Pesing Pesing
Warna Kuning Kuning
Pemakaian Kateter Tidak Tidak
Keluhan : nyeri saat Tidak ada keluhan Tidak Ada Keluhan
BAK, burning
sensation, bladder
terasa penuh saat
 BAK, tidak tuntas
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 Cairan & Elektrolit
a. Jumlah kebutuhan cairan per hari
b. Intake Minum
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Jenis minuman Mengkonsumsi segala Hanya minum air putih
jenis minuman saja
Jumlah minum (ml) 2 liter 1 liter
dalam 24 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Support Iv Line
1) Jenis Cairan : Ringer Lactat
2) Tetesan : 20 tpm
3) Tempat Pemasangan : Pembuluh vena punggung telapak tangan kiri
d. Turgor kulit, mukosa bibir: Baik
Masalah Keperawatan : Risiko ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit

 Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Jumlah jam tidur 5-7 jam 3 jam
Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
penghantar tidur
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur : Tidak ada (tidur Nyeri pada perut
menjelang tidur, nyenyak)
mudah/sering
terbangun, merasa
tidak segar saat
bangun
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
lingkungan
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

 Keamanan dan Nyeri

a. Nyeri : Ya, Skala nyeri : 3
1) Paliatif/Provokativ : Datang timbul
2) Qualitas : Perut seperti diremas
3) Region : Perut
4) Severity : 3 (skala 1-10)
5) Time : Hilang timbul
b. Ambulasi di tempat tidur : Dengan bantuan keluarga
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
 Sensori, Persepsi, dan Kognitif
a. Gangguan penglihatan : Tidak
b. Gangguan pendengaran : Tidak
c. Gangguan penciuman : Tidak
d. Gangguan sensasi sakit : Ya
e. Gangguan pengecapan : Tidak
f. Riwayat penyakit :
Eye sugery (-)
Otitis media (-)
Luka sulit smbuh (-)
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
5. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Normal
TD : 129/71 mmHg
Nadi : 77x/menit
Suhu :36oC
a. Kepala
1) Bentuk : Normal
2) Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
b. Mata
 1) Ukuran pupil : Normal, isokor/anisokor : -
2) Reaksi cahaya (Ka/Ki) : Normal
3) Akomodasi : Normal
4) Bentuk : Normal
5) Konjungtiva : Normal
6) Fungsi penglihatan : Baik
7) Alat bantu : Tidak ada
8) Tanda – tanda radang : Tidak ada
9) Pemeriksaan mata terakhir : Normal
10) Operasi : Tidak
c. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Cara mengatasi alergi : Tidak ada
3) Frekuensi influenza : Tidak ada
4) Sinus : Tidak ada
d. Mulut dan tenggorokan
1) Kesulitan bicara : Tidak ada
2) Kesulitan menelan : Tidak ada
e. Pernafasan
1) Suara paru : Normal
2) Batuk : Tidak
3) Sputum : Tidak ada
4) Nyeri dada : Tidak ada
5) Kemampuan melakukan aktivitas : Normal
6) RO terakhir : Normal
f. Sirkulasi
1) Nadi perifer : Normal
2) Capillary refill : Normal
3) Distensi vena jugularis : Normal
4) Suara jantung : Normal
5) Suara jantung tambahan : Tidak ada
6) Irama jantung (monitor EKG) : Normal
7) Nyeri dada : Tidak ada, Edema : -
8) Palpasi : Normal, Baal :-
 9) Clubbing finger : Tidak ada
10) Keadaan ekstremitas : Normal
11) Syncope : Normal
g. Reproduksi
1) Kehamilan : Tidak ada
2) Payudara : Normal
3) Perdarahan : Tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : Normal
5) Hasil : Normal
6) Keputihan : Tidak ada
7) Prostat : Tidak ada
8) Penggunaan kateter : Ada
h. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
2) Disorientasi : Tidak ada
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak
4) Riwayat epilepsy/Parkinson : Tidak ada
5) Reflex : Normal
6) Kekuatan menggenggam : Normal
7) Pergerakan ekstremitas : Terbatas
i. Musculoskeletal
1) Nyeri : Normal
2) Kemampuan latihan gerak : Normal
3) Kekuatan otot ekstremitas atas : Normal
4) Kekuatan otot gerak bawah : Normal
j.Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Integritas : Normal
3) Turgor : Baik

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto thorax AP View, posisi supine, simetris, inspirasi dan kondisi cukup,
hasil
- Corakan bronchovascular normal
 - Tak tampak penebalan pleura space bilateral
- Kedua diafragma licin, tak mendatar
- Cor, CTR > 0,56
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cardiomegaly
b. Hematologi
Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 14,1 gr/dl 12-14
Hematokrit 38,1 % 35-47
Eritrosit 4,65 10^6/uL 3.8
MCV 81,9 fL 80-100
MCH 30.3 Pg 37-43
MCHC 37.0 g/dl 32-36
RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5
Leukosit 14.1 10^3/uL 3.6-11

7. Pengobatan
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj Omeprazol 1 ampul/24 jam
c. Inj. Ondane 1 ampul/12 jam
d. Ceftriaxon 2 gr/24 jam
e. Diatab 3x2, Zink 1x1
f. L-bio 2x1, sucralfate 3x1
B. ANALISA DATA
No Hari/tanggal jam Data Etiologi Masalah Keperawatan Simple Pathway
1 Senin, 14 Februari DS: Ketidak mampuan Defisit nutrisi BAB Cair
2022 - Pasien mengatakan mengabsorbsi nutrien
10.20 WIB badan lemas Bising usus meningkat
- Pasien mengatakan
mual dan muntah, Produksi enzim HCL meningkat
nafsu makan
menurun, porsi Mual dan muntah
makan berkurang
DO: Masukan nutrisi terganggu
- Pasien nampak
lemas Defisit nutrisi
- TD : 129/71 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU : Sedang
- Turgor kulit baik
 - Diare
2. Senin, 14 Februari DS: Muntah, Diare Risiko ketidakseimbangan Motilitas usus terganggu
2022 - Pasien mengatakan cairan
10.22 WIB diare lebih dari 10 Hipermotilitas
kali dalam sehari
- Pasien mengatakan Sekresi elektrolit
diare dengan
konsistensi cair, ada Tubuh kehilangan cairan dan
lendir, tidak ada elektrolit
darah, tidak ada
ampas saat buang Tubuh kehilangan Na dan K
air besar
- Pasien mengatakan Risiko ketidakseimbangan
jumlah minum per cairan dan elektrolit
hari 1 liter
DO:
- Pasien nampak
lemas
- TD : 129/71 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
 - RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU : Sedang
- Turgor kulit baik
- Terpasang infus RL
3. Senin, 14 Februari DS: Agen pencedera Nyeri Akut Reaksi inflamasi
2022 - Pasien mengatakan fisiologis
10.30 WIB pola tidur terganggu Merangsang peningkatan
akibat nyeri yang sekresi cairan dan elektrolit ke
dirasakan rongga usus
- Pasien mengatakan
nyeri pada perut Pergeseran cairan dan elektrolit
P: Datang timbul ke rongga usus
Q: Perut seperti
diremas Abdomen tegang
R: Perut
S: 3 (skala 1-10) Nyeri
T: Hilang timbul
DO:
- Pasien nampak
lemas
 - TD : 129/71 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU sedang
- Nafsu makan
berubah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0019 Defisit Nutrisi b. d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
2. D.0036 Risiko ketidakseimbangan cairan b.d muntah, diare
3. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

D. INTERVENSI
No.Dx Hari/tanggal Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Tanda tangan
jam Indonesia (SIKI) & nama
(SLKI)
1 Senin, 14 L.03030 Status Nutrisi
Februari 2022 - Porsi makan yang dihabiskan
12.00 WIB meningkat
- Nyeri abdomen menurun
- Diare menurun
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
2 Senin, 14 L.03020 Keseimbangan cairan
Februari 2022 - Asupan cairan meningkat
12.05 WIB - Asupan makanan meingkat
- Dehidrasi menurun
- Turgor kulit membaik
1.03119 Manajemen Nutrisi
Observasi:
- Identifikasi status nutrisi Diyah A.I.T
- Identifikasi makanan yang disukai
- Monitor asupan makan
- Monitor hasil lab.
Terapeutik
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
Edukasi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
1.03098 Manajemen Cairan
Obervasi
- Monitor status hidarsi Diyah A.I.T
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Catat intake-output cairan
- Berikan asupan cairan
- Berikan cairan intravena

3 Senin, 14 L.08066 Tingkat Nyeri
Februari 2022 - Keluhan nyeri menurun
12.15 WIB - Kesulitan tidur menurun
- Mual menurun
- Muntah menurun
- Nafsu makan meningkat
- Pola tidur meningkat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
1.08238 Manajemen Nyeri
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Diyah A.I.T
kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik:
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgesik

E. IMPLEMENTASI
No.Dx Hari/tanggal Implementasi Respon Tanda tangan
jam & nama
1 Senin, 14 - Memonitor asupan makan S:
Februari 2022 - Memonitor nafsu makan - Pasien mengatakan makan hanya 2-3
- Menganjurkan klien untuk makan porsi sedikit
 13.00 WIB tapi sering. sendok Diyah A.I.T
- Memantau tanda-tanda vital - Makan sehari sekali
- Injeksi Ondane 1 ampul/12 jam - Pasien mengatakan belum nafsu

21.00 WIB untuk makan, setiap setelah makan

merasa ingin muntah
O:
- Pasien nampak lemas
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU : Sedang
- Turgor kulit baik
- Akral hangat
2 Senin, 14 - Memotivasi pasien untuk banyak minum S:
Februari 2022 minimal 8 gelas sehari - Pasien mengatakan minum air putih
13.05 WIB - Memberikan cairan intravena (RL 20 tpm) tapi sedikit Diyah A.I.T
- Mengkaji jumlah minum klien - Pasien mengatakan masih diare
- Memantau keadaan umum klien (bibir dan - Pasien mengtakan mual dan muntah
mukosa mulut) berkurang
- Pasien mengatakan minum air putih
 lebih sedikit dibanding sebelum sakit
O:
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Mukosa bibir baik
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU : Sedang
3 Senin, 14 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
Februari 2022 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada perut
13. 15 WIB - Mengidentifikasi skala nyeri Diyah A.I.T
- Paliatif/Provokativ: Datang timbul
- Menfasilitasi istirahat dan tidur - Qualitas: Perut seperti diremas
- Menganjurkan memonitor nyeri secara - Region : Perut
mandiri - Severity : 3 (skala 1-10)
- Injeksi Omeprazol 1 ampul/24 jam - Time : Hilang timbul
21.00 WIB - Cefrtriaxon 2g/24 jam - Pasien mengatakan paham cara
memonitor nyeri (dengan nafas dalam)
O:
- Pasien kooperatif saat dilakukan
pengkajian
 - Pasien nampak lemas
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Mukosa bibir baik
- Nadi : 77 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 98%
- KU : Sedang

Implementasi
No.Dx Hari/tanggal Implementasi Respon Tanda tangan
jam & nama
1 Selasa, 15 - Memonitor asupan makan S:
Februari 2022 - Memonitor nafsu makan - Pasien mengatakan makan sedikit
08.00 WIB - Menganjurkan klien untuk makan porsi sedikit meningkat Diyah A.I.T
tapi sering. - Makan sehari sekali
- Memantau tanda-tanda vital - Pasien mengatakan sudah nafsu

09.00 WIB - Injeksi Ondane 1 ampul/12 jam membaik

O:
- Pasien nampak sedikit segar
- TD : 90/70
- Nadi : 89 x/menit
- S : 36,7oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 97%
- KU : Baik
- Turgor kulit baik
2 Selasa, 15 - Memotivasi pasien untuk banyak minum S:
Februari 2022 minimal 8 gelas sehari - Pasien mengatakan minum air putih
10.05 WIB - Memberikan cairan intravena (RL 20 tpm) lebih banyak dibanding hari Diyah A.I.T
- Mengkaji jumlah minum klien sebelumnya
- Memantau keadaan umum klien (bibir dan - Pasien mengatakan diare berkurang
mukosa mulut) - Pasien mengatakan mual dan muntah
 berkurang
O:
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Mukosa bibir baik
- Pasien nampak sedikit segar
- TD : 90/70
- Nadi : 89 x/menit
- S : 36,7oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 97%
- KU : Baik
- Turgor kulit baik
3 Senin, 14 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
Februari 2022 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada perut
11.00 WIB - Mengidentifikasi skala nyeri berkurang Diyah A.I.T
- Menfasilitasi istirahat dan tidur - Paliatif/Provokativ: Datang timbul
- Menganjurkan memonitor nyeri secara - Qualitas: Perut seperti mules
mandiri - Region : Perut
- Severity : 2 (skala 1-10)
- Time : Hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah melakukan
 monitor nyeri dengan nafas dalam
O:
- Pasien kooperatif saat dilakukan
pengkajian
- Pasien nampak lebih segar
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Mukosa bibir baik
- TD : 90/70
- Nadi : 89 x/menit
- S : 36,7oC
- RR : 20 x/menit
- SPO2: 97%
- KU : Baik
- Turgor kulit baik

F. EVALUASI
No.Dx Hari/tanggal Evaluasi Tanda tangan
jam & nama
1 Rabu, 16 S:
Februari 2022 - Pasien mengatakan mual sudah berkurang
 08.00 WIB - Pasien mengatakan sudah tidak muntah Diyah A.I.T
- Pasien mengatakan sudah mau makan, nafsu makan membaik
O:
- Klien tampak lebih segar
- Pasien sudah dapat duduk
- Porsi makan pasien setengah piring, sehari 3 kali
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Suhu : 36oC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi
2 Rabu, 16 S:
Februari 2022 - Pasien mengatakan BAB sudah berkurang (4 kali sejak semalam)
08.05 WIB - Pasien mengatakan sudah tidak sakit perut Diyah A.I.T
- Pasien mengatakan mual berkurang, muntah tidak ada
O:
- Klien tampak lebih segar
- Feses sudah ada ampas
 - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Suhu : 36oC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi
3 Rabu, 16 S:
Februari 2022 - Pasien mengatakan pola tidur sudah membaik
08.10 WIB - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri perut Diyah A.I.T
O:
- Klien tampak lebih segar
- Pasien sudah dapat duduk
- Porsi makan pasien setengah piring, sehari 3 kali
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Suhu : 36oC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
 P:
- Lanjutkan Intervensi
S:
- Pasien mengatakan BAB sudah berkurang (4 kali sejak semalam)
- Pasien mengatakan sudah tidak sakit perut
- Pasien mengatakan mual berkurang, muntah tidak ada
O:
- Klien tampak lebih segar
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Suhu : 36oC
- RR : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi

G. DISCHARGE SUMMARY
Pasien sudah dapat pulang. Saat pulang pasien dibantu oleh keluarga