SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam
bentuk apapun, apabila pemilihan penyedia barang/jasa Pekerjaan Preservasi Jalan Mayon –
Simpang Kapiraya yang telah dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut dan
kami menyetujui bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen
anggaran/APBN untuk pekerjaan tersebut disahkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PAKET PEKERJAAN
PRESERVASI JALAN MAYON SIMPANG KAPIRAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan : Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan 31 BM22 BP2JK
Wilayah Papua, APBN Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses Pengadaan paket pekerjaan : Preservasi Jalan Mayon – Simpang
Kapiraya sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan kegiatan paket pekerjaan Preservasi
Jalan Mayon – Simpang Kapiraya kami dalam keadaan tidak Pailit.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti pengadaan jasa pemborongan
pekerjaan tersebut di atas.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR
HITAM SUATU ISTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dalam Rangka Mengikuti paket pekerjaan : Preservasi Jalan Mayon – Simpang Kapiraya
maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami tidak masuk dalam daftar hitam suatu
Instansi / Lembaga Negara / Perorangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti pengadaan jasa pemborongan
pekerjaan tersebut di atas.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN BUKAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dalam kedudukan saya sebagai Direktur PT. FAJAR UTAMA MANDIRI yang beralamatkan Jl.
Kartini Griya 9 Timika - Papua Menyatakan bawah saya benar - benar bukan Pegawai
Negeri Sipil/TNI/POLRI.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, DAN
ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan Preservasi Jalan Mayon –
Simpang Kapiraya, bahwa kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM PADAT KARYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. JAGRY WAANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. FAJAR UTAMA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Swakarsa SP. 1 - Papua

Telepon / Fax : (0901) -

Email : pt.fajarutamamandiri@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan Kegiatan Paket Pekerjaan Preservasi
Jalan Mayon – Simpang Kapiraya, akan melibatkan pemberdayaan masyarakat
setempat/local (Penganggur, Setengah Penganggur, dan miskin) dengan pembayaran upah
mengikuti nilai Upah Minimum Regional (UMP)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Timika, 15 Maret 2022

Hormat Kami
PT. FAJAR UTAMA MANDI

Ir. JAGRY WAANI

Direktur