PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : PATRICK F. Y. TEWU
Pekerjaan : Direktur
Alamat Rumah : Kel. Karombasan Utara Lingk. IV Kec. Wanea Kota Manado
No. Identitas KTP : 7171072104740006

dalam rangka Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Nuangan Pada Kelompok Kerja
Pemilihan 60 ULP -33 SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air Sulawesi 1 Provinsi Sulawesi Uta
Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa :

1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi K
proses pengadaan ini.

3 akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan prosefional untuk memberikan hasil k
sesuai ketentuan peraturan perundang–undangan.

4 apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia mener
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilapo
pidana.

Manado, 3 Maret 2019

CV. NIKITA WAYA

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
TA INTEGRITAS

unan Jaringan Irigasi D.I. Nuangan Pada Kelompok Kerja (Pokja)

aringan Pemanfaatan Air Sulawesi 1 Provinsi Sulawesi Utara Tahun
a:

lusi, dan Nepotisme (KKN);

sangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam

bersih, transparan dan prosefional untuk memberikan hasil kerja terbaik

angan.

akan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi

an dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara

Manado, 3 Maret 2019

CV. NIKITA WAYA

PATRICK F. Y. TEWU
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PATRICK F. Y. TEWU

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NIKITA WAYA
Alamat : Kel. Karombasan Utara Lingk. IV Kec. Wanea Kota Manado
Telepon / Fax : 0852 8882 2261
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

Paket yang diikuti Pekerjaan :

Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan
Dengan ini Menyatakan :
1. Kami tidak akan menuntut Ganti Rugi apabila dalam pelaksanaan lelang paket tersebut diatas ter
Pagu Anggaran sesuai kebijakan Pemerintah Pusat, kami bersedia diadakan Addendum/ Ama
Penyesuaian Pengurangan Biaya dan Volume Pekerjaan.

2. Kami tidak keberatan dan tidak menuntut Ganti Rugi apabila Paket Pekerjaan ini mengalami Pemba

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado, 3 Maret
CV. NIKITA WA

PATRICK F. Y. T
URAT PERNYATAAN
AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

mbasan Utara Lingk. IV Kec. Wanea Kota Manado

asi D. I. Nuangan

ugi apabila dalam pelaksanaan lelang paket tersebut diatas terjadi Pengurangan
Pemerintah Pusat, kami bersedia diadakan Addendum/ Amandemen Kontrak
Volume Pekerjaan.

untut Ganti Rugi apabila Paket Pekerjaan ini mengalami Pembatalan.

Manado, 3 Maret 2019

CV. NIKITA WAYA

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
 SURAT KETERANGAN PEGAWAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Michelle G. Maleke

Jabatan : Direktur CV. Berkat Anugerah Temboan
Alamat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota M
No. KTP : 7171086809970001

menerangkan bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : Ronald O. Manuwus
Jabatan : Staf Perusahaan
Alamat : Perum Kalasey Kec. Mandolang Kab. Minahasa
No. KTP : 7102130210880000

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah pegawai pada CV. Berkat Anugerah Temboa
Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat keterangan ini, saya tidak akan menu
dikenakan sanksi

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado 12 Maret
CV. BERKAT ANUGERA

MICHELLE G. MA
RAT KETERANGAN PEGAWAI

nik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado

ebut diatas adalah pegawai pada CV. Berkat Anugerah Temboan

an sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari
erbeda dengan surat keterangan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

MICHELLE G. MALEKE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
Untuk Mengikuti Jasa Pemborongan Pekerjaan
Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Michelle G. Maleke

Jabatan : Direktur CV. Berkat Anugerah Temboan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN
Alamat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Man
Telepon / Fax : 0852 8882 2261
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Ke
Pemilihan 60 ULP -33 SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air Sulawesi 1 Provinsi Sulawesi
2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Pekerjaan La
Jaringan Irigasi D.I. Nuangan sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado 12 Mar
CV. BERKAT ANUGER

PATRICK F. Y.
PERNYATAAN MINAT
ikuti Jasa Pemborongan Pekerjaan
angunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan

Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado

h mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja (Pokja)

aringan Pemanfaatan Air Sulawesi 1 Provinsi Sulawesi Utara Tahun Anggaran
minat untuk mengikuti proses pengadaan Pekerjaan Lanjutan Pembangunan
i.

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Michelle G. Maleke

Jabatan : Direktur CV. Berkat Anugerah Temboan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN
Alamat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado
Telepon / Fax : 0852 8882 2261
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

Paket yang diikuti Pekerjaan :

Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan

Dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan pekerjaan-pekerjaan, perusahaan Kami memiliki kinerj
dan tidak pernah masuk dalam daftar hitam, bekerja Sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pekerjaan
dengan baik.

Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBO

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
T PERNYATAAN
AIK TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

anaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado

Nuangan

akan pekerjaan-pekerjaan, perusahaan Kami memiliki kinerja baik

bekerja Sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pekerjaan selesai

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
 SURAT PERNYATAAN
SEDANG TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, DA
DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Michelle G. Maleke

Jabatan : Direktur CV. Berkat Anugerah Temboan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN
Alamat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado
Telepon / Fax : 0852 8882 2261
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

Paket yang diikuti Pekerjaan :

Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan

Dengan ini menyatakan bahwa Badan Usaha saya dan manajemennya tidak dalam pengawasan Pengadilan, T
Sedang Dihentikan Kegiatan Usahanya. Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyata

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado 12 Mar
CV. BERKAT ANUGER

PATRICK F. Y.
AAN
K BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG
HANYA

apanget Kota Manado

ngawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut, dan Tidak

berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Lanjutan Pembangunan Jaringan Irigasi D. I. Nuanga

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Michelle G. Maleke

Jabatan : Direktur CV. Berkat Anugerah Temboan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN
Alamat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manad
Telepon / Fax : 0852 8882 2261
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendiria
MARLINDA SOMPIE, SH., Nomor 05 tanggal 05 Januari 2012;

2 Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I

3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsun
proses pengadaan ini;

5 badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7 data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

 IR ISIAN KUALIFIKASI
angunan Jaringan Irigasi D. I. Nuangan

an No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado

menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan Notaris MAYA

al 05 Januari 2012;

angan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam

m Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, langsung maupun

yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

2. Status : X Pusat Cabang

X
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Politeknik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget K
Nomor Telepon : 0852 8882 2261
Nomor Fax : -
E - Mail : cvnikitawaya@gmail.com

4. Alamat Kantor cabang :

Nomor Telepon :
Nomor Fax :
E - Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan /

Anggaran Dasar koperasi
a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 05 Januari 2012
c. Nama Notaris : Maya Marlinda Sompie, SH
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan Ham
( untuk yang berbentuk PT )

2. Akta / Anggaran Dasar

Perubahan Terakhir
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan Dalam Usaha

1 Patrick F. Y. Tewu 7171072104740006 Direktur

2 Maya Tololiju 7171074203730003 Persero Komanditer

D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Jasa a. Nomor : 204/3756/173/IUJK/DPMPTSP/VI/2017
Konstruksi b. Tanggal : 12 Juni 2017
2. Masa berlaku izin usaha : 12 Juni 2019
3. Instansi pemberi izin usaha : Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Manado
E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor : 0702134

b. Tanggal : 14 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 13 Februari 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Utara
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil
6. Subklasifikasi a. SI001 d. SI004
b. SI002 e. SI008
c. SI003

1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor : 0702133

b. Tanggal : 14 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : 13 Februari 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Utara
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Subklasifikasi a. BG004 c. BG009
b. BG007

F. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor :

b. Tanggal :
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Jumlah Saham

1. Patrick F. Y. Tewu 7171072104740006 95%

2. Maya Tololiju 7171074203730003 5%

2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.212.509.8-821.000

b Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Nomor 400985064951830061121
Terakhir Tanggal 06 Mei 2018
nik Lrg. Kanaan No. 230 Kel. Kairagi II Kec. Mapanget Kota Manado

Jabatan Dalam Usaha

Direktur
Persero Komanditer
204/3756/173/IUJK/DPMPTSP/VI/2017
Jumlah Saham

95%
5%
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan /

Anggaran Dasar koperasi
a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 05 Januari 2012
c. Nama Notaris : Maya Marlinda Sompie, SH
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan Ham
( untuk yang berbentuk PT )

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

NO NAMA NO. KTP

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO NAMA NO IDENTITAS

1 Patrick F. Y. Tewu 7171072104740006

2 Maya Tololiju 7171074203730003

G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

NO NAMA NO. KTP

1. Patrick F. Y. Tewu 7171072104740006

2. Maya Tololiju 7171074203730003
Maya Marlinda Sompie, SH

JABATAN DALAM
PERUSAHAAN

JABATAN DALAM
BADAN USAHA

Direktur
Persero Komanditer

JUMLAH SAHAM

95%
5%
2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.212.509.8-821.000

b Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2017 : 400985064951830000000

c Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

d Surat Keterangan Fiskal ( sebagai :

pengganti huruf b dan c )
Tanggal, 07 Juni 2016
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

Tingkat Pendidikan / Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi

No. Nama Profesional
Nomor dan Ijazah Kerja
Jabatan (Tahun)
1 2 3 4 5 6

1 Gani Walakandou DIII Pelaksana Utama 15 Tahun Ahli Sumber Daya Air
S0/0088/D.III/85

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
 No Bukti Setor Pajak PPh Pasal 1721 /
1721-A1 atau No BPJS Ketenagakerjaan

16045225386

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

Jabatan Pengalaman
Tgl / Bln / Thn
No. Nama Tingkat Pendidikan dalam Kerja
Lahir Pekerjaan ( Tahun )
1 2 3 4 5 6

1 Maudy Irwin Miojo 17 Mei 1972 Sarjana Teknik Site Manager / Pimpinan 11 Tahun
Teknik

2 Jureynold Talengkera, AMaTs 06 Juli 1983 Diploma III Staf Teknik / Pelaksana 11 Tahun
Lapangan

3 Sonny Lempas 16 Juni 1970 STM Staf Teknik / Pelaksana 25 Tahun

Lapangan

4 Ir. Bakri, MM 14 Oktober 1952 Sarjana Pelaksana K3 30 Tahun

5 Edwin Tulenan 2 Desember 1969 STM Staf Administrasi 20 Tahun

6 Glend Randy Kansil 10 Mei 1989 SMK Staf Administrasi 8 Tahun

 Profesi / Tahun Sertifikat /

Keahlian Ijazah
7 8

Ahli Teknik Jalan - Muda 0276809/2015

0402111156

Pelaksana Pekerjaan Jalan 4344/N.26/D.III/TS/2004

Pelaksana Lapangan 0200591/2015

Pekerjaan Jalan 16 OC ou 0009747

Ahli Madya K3 Konstruksi 0075199/2013

7810-039-09/130-464-85

Administrasi 16 OB or 0138703

Logistik DN-17.Mk 0538673

 Daftar Personil Inti

Jabatan Pengalaman
Tgl / Bln / Thn
No. Nama Pendidikan dalam Kerja
Lahir Proyek ( Tahun )
1 2 3 4 5 6

1 NOVIE I. WOROTITJAN 21-Sep-71 STM Pelaksana Bangunan Gedung 10 Tahun

2 VILIA SENGKEY 17-Sep-76 SMK Administrasi 10 Tahun

Daftar Personil Inti

Profesi / Sertifikat /

Keahlian Ijazah
7 8

Pelaksana Bangunan Gedung 1041045

Administrasi DN 17 MK 0559563
I. Data Pengalaman Perusahaan

(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun waktu 10 Tahun Terakhir)

Sub Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon

1 Pembangunan Prasarana - Sipil Sawangan Allanos Kawengian, ST Manado

Air Baku Sawangan Kab.
Minahasa

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
 Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon

1 Pembangunan Prasarana Air Baku Sipil Sawangan Allanos Kawengian, ST Manado

Sawangan Kab. Minahasa

K. Data Pengalaman Perusahaan yang sedang dilaksanakan

Klasifikasi / Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Sub
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Klasifikasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon
 Tanggal Selesai Pekerjaan / PHO
Kontrak
Berdasarkan

No. / Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima

HK.02.03/BWSSI/SNV 1,522,625,000 18-Nov-16 18-Nov-16

T-
PJPA/PK.PAB/2016/05

24 Maret 2016

rang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

 Tanggal Selesai Pekerjaan / PHO
Kontrak
Berdasarkan

No. / Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima

HK.02.03/BWSSI/SNV 1,522,625,000 18-Nov-16 18-Nov-16

T-
PJPA/PK.PAB/2016/05

24 Maret 2016

Kontrak Total Progres

No. / Tanggal Nilai No. / Tanggal Total Nilai

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 5 TAHUN TER

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Ringkasan
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon
RUN WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

No. / Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima

L. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
 DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Tingkat Pendidikan / Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi

No. Nama Personel Manajerial Jabatan Dalam Pekerjaan Profesional
Ijazah Kerja
Ini (Tahun)
1 2 4 3 5 6

1 Gani Walakandou Pelaksana Utama DIII 15 Tahun Ahli Sumber Daya Air
S0/0088/D.III/85

2 Ferly Kokong Pelaksana Lapangan STM 10 Tahun Pelaksana Saluran Irigasi

16 OB ON 0020535

3 Karry Umboh, ST Petugas K3 S1 5 Tahun Ahli K3 Konstruksi

0802211081

4 Micky Tololiju Administrasi SMU 10 Tahun Administrasi

16 OB OF 103 383229
 Manado 12 Maret 2019
CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
ONEL MANAJERIAL

Keterangan

7
CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN
 DAFTAR PERALATAN UTAMA

Merek Kapasitas Kondisi Bukti

No Nama Peralatan Utama dan atau output Jumlah (%) status Keterangan
tipe saat ini kepemilikan

1 Excavator Hitachi / ZX210F-5G 0.97 m³ 1 Unit 100% Baik Sewa 2014

2 Genset ME / ME2500 1000 Watt 2 Unit 100% Baik Milik 2013
3 Pompa air ME / 30X 10 L / M 2 Unit 100% Baik Milik 2013
4 Dump Truck Hino / WU342R-HKMTJ 4 m³ 1 Unit 100% Baik Sewa 2016
5 Dump Truck Isuzu / NKR 70 E2-2 4 m³ 1 Unit 100% Baik Sewa 2014
6 Hand Stamper Robin / EY 15 450 - 750 Pkl / M 1 Unit 100% Baik Milik 2013
7 Concrete Mixer Tiger / 350 L 350 L 3 Unit 100% Baik Milik 2013
8 Concrete Vibrator Robin / EX20 1100 Gtr / M 1 Unit 100% Baik Milik 2013

Manado 12 Maret 2019

CV. BERKAT ANUGERAH TEMBOAN

PATRICK F. Y. TEWU
Direktur
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Ringkasan Pemberi tugas / Proges

Kontrak
Nama lingkup pejabat pembuat komitmen Terakhir
No Lokasi
paket pekerjaan pekerjaan Alamat/ No/ Kontrak Prestasi
Nama Nilai
telepon kontrak ( Rencana ) % Kerja %

-- --- -- -- -- -- -- -- -- --
 Nama Pekerjaan : Pembangunan SPAM Kotamobagu Kota Kotamobagu
Dinas : Satuan Kerja Pengembangan Kinerja Pengelolaan Air Minum Sulawesi Utara

Nama Perusahaan : PT. BATANG AER Tanggal

Nama Direktur : CHRISTIAN PONTORORING, ST
Jabatan : DIREKTUR
Alamat Perusahaan : Jl. Trans Sulawesi Kompl. Jembatan Ranoiapo Kel. Buyongon Amurang
Alamat Direktur : Desa Waleure Jaga III Kec. Langowan Timur
Tempat Tanggal Lahir : Kanonang, 02 April 1982
NPWP Perusahaan : 03.316.953.3-824.000
No KTP Direktur : 7102092008890001
No Telp : 085240485999
Email : ---
Saham : 150 Saham
Nama komisaris : TOMMY PONTORORING
Jabatan : KOMISARIS
Alamat : Desa Waleure Jaga III Kec. Langowan Timur
No KTP : 7105050604480001
Saham 350 Saham

IUJK
Nomor : 20/008208.7115.2/IUJK/KPPTSP/IX/2013
Tanggal : 11 September 2013
Masa Laku : 12 September 2016
Pemberi Ijin Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kab. Minahasa Selatan

SBU
Nomor : 0000403
Tanggal : 28 Januari 2015
Masa Laku : 28 Januari 2018
Pemberi Ijin LPJKN

SIUP
Nomor : 238/SIUP-PM/KPPTSP/IX/2013
Tanggal : 11 September 2013
Masa Laku : 11 September 2018
Pemberi Ijin Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kab. Minahasa Selatan

SITU
Nomor : 238/SIUP-PM/KPPTSP/IX/2013
Tanggal : 11 September 2013
Masa laku : 11 September 2018
Pemberi Ijin : Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kab. Minahasa Selatan

TDP
Nomor : 238/SIUP-PM/KPPTSP/IX/2013
Tanggal : 11 September 2013
Masa Laku : 11 September 2018
Pemberi Ijin : Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kab. Minahasa Selatan

AKTE PENDIRIAN
Nomor : 68
Tanggal : 31 Juli 2013
Notaris : MEISSIE PHOLUAN, SH
Nomor Pengesahan AHU-48113.AH.01.01 Tahun 2013
Tanggal 12 September 2013

AKTE PERUBAHAN
Nomor :
Tanggal :
Notaris :
SPT TAHUNAN : 824 14 00000015 tangal 17 Februari 2015
BULAN FEBRUARI
1) PPh pasal 21; : S- 168 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 11 Maret 2015
2) PPh pasal 23; :
3) PPh pasal 25/Pasal 29; : S- 167 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 11 Maret 2015
4) PPN : S- 42 /WPJ.16/KP.0703/2011
Tanggal 10 Maret 2015
BULAN JANUARI
1) PPh pasal 21; : S- 157 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 17 Februari 2015
2) PPh pasal 23; :
3) PPh pasal 25/Pasal 29; : S- 156 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 17 Februari 2015
4) PPN : S- 41 /WPJ.16/KP.0703/2011
Tanggal 10 Maret 2015
BULAN DESEMBER
1) PPh pasal 21; : S- 569 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 21 Januari 2015
2) PPh pasal 23; :
3) PPh pasal 25/Pasal 29; : S- 568 /WPJ.16/PPK.06/2014
Tanggal 21 Januari 2015
4) PPN : S- 578 /WPJ.16/KP.0703/2011
Tanggal 21 Januari 2015
n Kinerja Pengelolaan Air Minum Sulawesi Utara

Amurang, 22 April 2015

 BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Satuan Kerja: : Pembangunan SPAM Kawasan Perkotaan; Pemanfaatan Idle SPAM Satuan Kerja
Pengembangan Air Minum Provinsi Sulawesi Utara Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat

PEMELIHARAAN DAN REHABILITASI RUMAH SUSUN ( SATBRIMOB POLDA

Pekerjaan: :
SULUT )
Lokasi: :
Tahun Anggara: 2016

PRESENTASE DARI
NO. MATA HARGA TOTAL PRESENTASE DARI NAMA
JENIS PEKERJAAN
ANGGARAN MATA HARGA PENAWARAN SUBKONTRAKTOR
PEMBAYARAN
% %

- - - - -

Manado, 7 Juni 2018

PT BATANG AER

CHRISTIAN PONTORORING
DIREKTUR
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN1
Satuan Kerja :
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PENATAAN B
PROVINSI SULAWESI UTARA, KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUM

Nama Paket : PENINGKATAN KUALITAS PERMUKIMAN KUMUH

Lokasi : 0.00
Tahun Anggaran : 2015

Nilai Kontrak2 (Rp.)

Uraian Pekerjaan TOTAL
LN DN
Rp. % KDN3

Barang
I. Material Langsung - - - 35
II. Peralatan (Barang Jadi) - - - 25
A. Sub Total Barang - - - 60

Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perekayaan - - - 5
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja - - - 5
V. Konstruksi dan Pabrikasi - - - 20
VI. Jasa Umum - - - #DIV/0!
B. Sub Total Jasa - - - #DIV/0!

C. TOTAL Biaya (A + B) - - - #DIV/0!

Amurang, 6 Agustus 201

Mengetahui / Menyetujui : Dibuat Oleh :
PT. BATANG AER

CHRISTIAN PONTORORING,ST MAUDY IRWIN MIOJO,

DIREKTUR Pimpinan Teknik
GAN TKDN1

KIMAN DAN PENATAAN BANGUNAN

RJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

###

TKDN Gabungan
% KDN Rp. %

Barang
35 - 35
25 - 25
60 - 60

Jasa
5 - 5
5 - 5
20 - 20
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

- #DIV/0!

Amurang, 6 Agustus 2015

Dibuat Oleh :

MAUDY IRWIN MIOJO,ST

Pimpinan Teknik