Laporan Pendahuluan Trauma Abdomen

Keperawatan Gawat Darurat

DI BUAT OLEH :

NAMA : Deni Rafianti

NPM : 21149011513

Mata kuliah : Keperawatan Gawat Darurat

Dosen : Ns. Husin, S.Kep., M.Kes

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

STIKES BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2021-2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA ABDOMEN

A. Konsep Penyakit

1. Definisi Kasus

Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera/rudapaksa atau

kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara diafragma atas dan

panggul bawah (Guilon, 2011).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara

diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus &

Workman, 2006).

Berdasarkan beberapa teori diatas dapat disimpulkan bahwa trauma abdomen adalah suatu

kerusakan pada daerah abdomen yang dapat disebabkan oleh benda tumpul atau benda yang

menusuk yang dapat menyebabkan cidera baik psikologis ataupun emosional.

2. Etiologi

Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Menurut

sjamsu hidayat, penyebab trauma abdomen adalah :

a. Penyebab trauma penetrasi

1) Luka akibat terkena tembakan

2) Luka akibat tikaman benda tajam

3) Luka akibat tusukan

b. Penyebab traumanon-penetrasi
 1) Terkena kompresi atau tekanan dari luartubuh

2) Hancur (tertabrakmobil)

3) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekanperut

4) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olahraga

3. Klasifikasi

Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :

a. Kontusio dinding abdomen

Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra

abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa

darah dapat menyerupai tumor.

b. Laserasi

Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi.

Atau terjadi karena trauma penetrasi.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2005) terdiri dari :

1) Perforasi organ viseralintraperitoneum

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.

2) Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen

Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.

3) Cedera thorak abdomen

Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan

hati harus dieksplorasi

 4. Tanda danGejala

a. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang

luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

b. Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi.

Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-

tanda awal shock hemoragik

c. Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam

posisi rekumben.

d. Mual danmuntah

5. Anatomifisiologi

Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuk lonjong dan meluas dari atas diafragma

sampai pelvis dibawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian – abdomen yang

sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar, dan pelvis yaitu rongga sebelah

bawah dan kecil.

Batasan – batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu masuk panggul dari panggul

besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdominal, tulang –tulang illiaka dan iga – iga sebelah

bawah. Di belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan quadratrus lumborum.

Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus, dan usus besar.

Hati menempati bagian atas, terletak di bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian

pertama usus halus. Kandung empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak dibelakang
Lambung dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal dan kelenjar suprarenal berada diatas

dinding posterior abdomen. Ureter berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena

kava inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak didalam abdomen.

Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum dan lemak juga dijumpai dalam rongga

ini.

6. Patofisiologi

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu lintas,

penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma

merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan

tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk)

untuk menahan tubuh.

Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan

menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan

tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh.

Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas

adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi

tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi

tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan.

Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif

terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang

disebabkan beberapa mekanisme :

a. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar

seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan

terjadinya ruptur dari organ padat maupun organberongga.

b. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur

tulang dindingthoraks.

c. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada

organ dan pedikelvaskuler.

 7. Patoflow
Perdarahan pada
Luka tusuk / luka tembak Ledakan, benturan, pukulan
rongga peritonium

Hipovolumia
Trauma
Trauma tumpul

Luka terbuka Resiko perdarahan

Kerusakan pada organ
cidera
Kerusakan Hipermetabolik
Distensi abdomen

Gangguan sistem Tindakan Penurunan masukan

imun laparatomi seluler oleh P eningkatan tekanan
gangguan integritas diafragmatik
saluran
Respon metabolik Luka post
gastrointestinal Ketidakefektifan pola
terhadap trauma laparatomi
Resiko n afas

Bedrest ketidakseimbangan
Tidak adekuatnya total Kerusakan sel / jejas
pertahanan primer jaringan
dan sekunder akibat Defisit Aspirasi isi lambung
gangguan perawatan diri
Pengeluaran media kimia
gastrointestinal oleh sel mast
Tindakan intubasi

Resiko infeksi Stimulasi serabut saraf

Masuknya isi lambung

Motalitas usus Merangsang hormon BPH

Penumpukan cairan atau (Bradikinin, Prostaglandin
sekret dan Histamin)
Disfungsi usus
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Proses transduksi,
Refluks usus cairan
transmisi dan persepsi
berlebih

Resiko kekurangan Nyeri akut

volume cairan
 8. ManifestasiKlinis

Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis meliputi: nyeri tekan diatas

daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan

suhu tubuh, nyeri spontan.

a. Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapatadanya:

1) Jejas atau ruftur dibagian dalamabdomen

2) Terjadi perdarahan intraabdominal.

3) Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal

dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam

(melena).

4) Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jamsetelah trauma.

5) Cederaseriusdapatterjadiwalaupuntakterlihat tandakontusiopadadindingabdomen.

b. Pada trauma penetrasi biasanyaterdapat:

1) Terdapat luka robekan padaabdomen.

2) Luka tusuk sampai menembusabdomen.

3) Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalamabdomen.

4) Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan dan dapat memperburuk

keadaan

9. Komplikasi

a. Segera : hemoragik, syok, dancedera.

b. Lambat :infeksi

c. TrombosisVena
 d. EmboliPulmonar

e. Stress Ulserasi danperdarahan

f. Pneumonia

g. Tekananulserasi

h. Atelektasis

i. Sepsis

10. PemeriksaanPenunjang

Menurut Musliha, 2010, pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdomen, yaitu:

a. Foto thoraks: Untuk melihat adanya trauma padathorax.

b. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian

pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa

terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis.

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi

usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

c. Plain abdomen fototegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat

duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

d. Pemeriksaan urinerutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri.Urine yang jernih belum

dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.

 e. VP (IntravenousPyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.

f. Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat

amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi

(gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL sebagai berikut:

1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkansebabnya

2) Trauma pada bagian bawah daridada

3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yangjelas

4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cederaotak)

5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsumtulang belakang)

6) Patah tulangpelvis

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

1) Hamil

2) Pernah operasiabdominal

3) Operator tidakberpengalaman

4) Bila hasilnya tidak akan merubahpenatalaksanaan

g. Ultrasonografi dan CTScan

Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya

trauma pada hepar dan retroperitoneum.

Menurut Musliha (2011), pemeriksaan khusus untuk trauma abdomen, yaitu:

a. Abdominalparacentesis
Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan

dalam rongga peritoneum.Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari

rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit,

merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.

c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

11. PenatalaksanaanMedis

a. Abdominalparacentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

c. PemasanganNGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.

d. Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan

e. Pemberian antibiotic

Untuk mencegah terjadinya infeksi.

f. Laparotomi
 B. Konsep Asuhan KeperawatanTeoritis

1. Pengkajian

Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip–prinsip Penanggulangan

Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala prioritas A(Airway), B (Breathing), C

(Circulation). Hal ini dikarenakan trauma abdomen harus dianggap sebagai dari multi trauma dan

dalam pengkajiannya tidak terpaku pada abdomennya saja.

a) Anamnesa

1) Biodata

Biasanya bisa menimpa siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.

2) KeluhanUtama

Biasanya mengeluh nyeri hebat.

3) Riwayat penyakit sekarang (Trauma)

 Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.

 Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya saat jatuh.

 Kapan kejadiannya dan jam berapa kejadiannya.

 Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya pada Kuadran mana

yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.

4) Riwayat Penyakit yang lalu

 Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.

 Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan gangguan faal

hemostasis.

5) Riwayat psikososialspiritual

 Persepsi pasien terhadap musibah yangdialami.

  Apakah musibah tersebut mengganggu emosi danmental.

 Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri(tentamen-suicide).

b) PemeriksaanFisik

1) Sistem Pernapasan (B1 =Breathing)

 Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas pada dada serta jalan

napasnya.

 Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasantertinggal.

 Pada perkusi adalah suara hipersonor danpekak.

 Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing danronchi.

2) Sistem Kardiovaskuler (B2 =blood)

 Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah abdominal dan

adakahanemis.

 Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan bagaimana suara detak

jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantungparadoks.

3) Sistem Neurologis (B3 =Brain)

 Padainspeksiadakahgelisahatautidak gelisah danadakahjejasdikepala.

 Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggotagerak

 Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

(GCS)

4) Sistem Gatrointestinal (B4 =bowel)

 Pada inspeksi:

 Adakah jejas dan luka atau adanya organ yangluar.

 Adakahdistensiabdomenkemungkinanadanyaperdarahandalamcavumabdomen.
  Adakahpernapasanperut yangtertinggalatautidak.

 Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa, kemungkinan adanya

abdomeniritasi.

 Pada palpasi:

 Adakahspasme/defancemasculardanabdomen.

 Adakah nyeri tekan dan pada quadranberapa.

 Kalau ada vulnus sebatas manakedalamannya.

 Pada perkusi:

 Adakah nyeri ketok dan pada quadranmana.

 Kemungkinan–kemungkinanadanyacairan/udarabebasdalamcavumabdomen.

 Pada Auskultasi:

 Kemungkinanadanyapeningkatanataupenurunandaribisingususataumenghilang.

 Pada rectal toucher :

 Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarungtangan.

 Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada ototrectum.

5) Sistem Urologi (B5 =bladder)

 Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi pada daerah

vesica urinaria serta bagaimana produksi urine danwarnanya.

 Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanyadistensi.

 Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesicaurinaria.

6) Sistem Tulang dan Otot (B6 =Bone)

 Padainspeksiadakahjejasdankelaianbentukextremitasterutamadaerahpelvis.
  Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis.

Aktifitas/istirahat

2. Data lain yang seringmuncul

a) Aktivitas

1) Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri,mulas,

2) DataObyektif:Perubahankesadaran,masalahdalamkeseimBangancedera(trauma)

b) Sirkulasi

1) Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi,

dll).

c) Integritasego

1) Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang ataudramatis)

2) Data Obyektif : Cemas, Bingung,Depresi.

d) Eliminasi

1) DataObjektif: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

e) Makanan dancairan

1) Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan Seleramakan.

2) Data Obyektif : Mengalami distensiabdomen.

f) Neurosensori.

1) Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara,vertigo

2) DataObyektif:Perubahan kesadaran bias sampai koma,perubahan status mental,Kesulitan

dalam menentukan posisitubuh.

 g) Nyeri dankenyamanan

1) Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya

lama.

2) Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah,merintih.

h) Pernafasan

1) Data Subyektif : Perubahan polanafas.

i) Keamanan

1) Data Subyektif : Trauma baru/ trauma karenakecelakaan.

2) DataObyektif:Dislokasigangguankognitifatau gangguanrentanggerak.

3. Diagnosa Keperawatan Yang MungkinMuncul

a) Nyeri

b) Resikoinfeksi

c) Resiko kekeurangan volumecairan

d) Ketidakefektifan polanafas

e) Ketidakefektifan bersihan jalannafas

f) Kerusakan integritaskulit

g) Resiko ketidakseimbangannutrisi

h) Resikoperdarahan

i) Defisit perawatandiri
4. Nurse CarePlanning

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue integrity : Skin & Mucous Membranes NIC : Incission Site Care
Definition :
Perubahan / gangguan epidermis dan / Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien 1. Kaji luka insisi ( kemerahan dan pemasangan
atau dermis menunjukkan perbaikan integritas kulit dengan kriteria hasil : selang drainase)
Batasan karakteristik : 2. monitor luka insisi untuk menemukan tandadan
gejala infeksi
 Kerusakan lapisan kulit
3. lakukan perawatan lukasteril
 Gangguan permukaan kulit No Indikator Awal Tujuan 4. gunakan antiseptik sesuai indikasi
Invasi strukturtubuh 1 Perfusi jaringan normal 5 5. anjurkan klien cara untuk meminimalisasi stress /
Faktor yang berhubungan 2 Tidak ada tanda infeksi 5 tekanan dari lukainsisi
Eksternal 3 Tekstur jaringan normal 5 6. ajarkan klien / keluarga cara merawat lukapost
 zatkimia operasi
4 Proses penyembuhan luka 5
 usia yangekstrem 5 Jaringan kulit kering 5 7. jelaskan kepada klien / keluaraga tanda dangejala
 kelembapan Indikator infeksi
 hipertermia 1. Gangguanekstrem 8. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 hipotermia terapifarmakologis
2. Berat
 imobilisasifisik 3. Sedang
Internal 4. Ringan
 perubahan statuscairan 5. Tidak ada gangguan
 perubahanturgor
 perubahanpigmentasi
 penurunanimunologis
2. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management
Definition : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, klien 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
yang muncul akibat kerusakan jaringan menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri
yang aktual atau potensial atau secarakomfrehensif
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan nyeri
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri berkurang 5 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafasdalam
Association for study of pain ) : awitan 2 Ekspresi wajah saat nyeri 5 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas 3 Gelisah 5 5. Monitor TTV
ringan hingga berat dengan akhir yang 4 Mengerang / merintih 5 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum nyeri
dapat diantisipasi atau diprediksi dan 5 TTV 5 menjadiberat
berlangsung < 6 bulan 7. Pastikan klien menerima pemberiananalgetik
Batasan karakteristik : Indikator 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Perubahan seleramakan 1. Gangguan ekstrem obat golongan analgetik
 Perubahan tekanandarah 2. Berat
 Perubahan frekuensijantung 3. Sedang
 Perubahan frekuensipernafasan 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku ( mis :
gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
 Masker wajah ( mis : mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis)
 Sikap melindungi areanyeri
 Fokus menyempit ( miss : gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapatdiamati
 Perubahan posisi untukmenghindari
 nyeri
 Melaporkan nyeri secaraverbal
 Fokus pada dirisendiri
 Gangguantidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat kimia,
fisik, psikologis )

3. Resiko Infeksi NOC : Risk Control : Infectious Process NIC : Infection Control
Defenition : 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakanklien
Mengalami peningkatan risiko terserang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 2. pertahankan tekhnikisolasi
organisme patogenik diharapkan pasien menunjukkan terbebas dari infeksi, dengan 3. batasi jumlahpengunjung
Faktor Resiko kriteria hasil : 4. ajarkan untuk meningkatkan mencuci tangan
 Penyakitkronis No Kriteria Awal Tujuan untuk setiap tindakan
 diabetemilitus 5. instruksikan klien untuk handhygiene
 obesitas 1 Mengakui resiko diri untuk 5 6. instruksikan pengunjung untuk hand hygiene
infeksi sebelum dan sesudah memasuki ruanganklien
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk
7. gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
menghindari pemajananpatogen 2 Menggunakan tekhnik 5 tangan
 pertahanan tubuh primer yangtidak desinfektan 8. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
adekuat 3 Identifikasi diri dari tanda dan 5 tindakan
 gangguanperistaltik gejala yang potensial 9. gunakan sarung tangansteril
 kerusaskan integritaskulit 4 Mempertahankan lingkungan 5 10. pastikan penanganan aseptik dari semua IVline
 perubahan sekresiPH bersih 11. Anjurkanistirahat
 traumajaringan 5 Menggunakan pelayanan 5 12. dorong untuk memenuhi intakecairan
kesehatan 13. pertahankan lingkunganaseptik
14. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
Indikator : antibiotic
1. Gangguanekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : Respiratory Status : Ventilation NIC : Airway Suction

Definition : Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien 1. pastikan kebutuhan oral
membersihkan sekresi atau obstruksi dari menunjukan perbaikan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil: 2. auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
saluran nafas untuk mempertahankan suctioning
bersihan jalan nafas
3. informasikan kepada keluarga dan klien tentang
suction
Batasan Karakteristik No Kriteria Awal Tujuan 4. minta klien nafas dalam sebelum dan sesudah
 Tidak adabatuk suction
1 Tingkat pernafasan 5 5. gunakan alat steril untul setiaptindakan
 Suara nafastambahan
 Perubahan frekuensinapas 6. Monitor status oksigenpasien
2 Irama pernafasan 5
 Perubahan iramanapas 7. buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift / jaw
 Sianosis 3 Akumulasi sputum 5 trust
 Keslutianberbicara/mengeluarkan 8. keluarkan cairan / secret dengan batuk efektif /
suara 4 Retraksi dada 5 suction
 Penurunan bunyinafas 9. monitor respirasi dan statusoksigen
 Dispnea 5 Kedalaman inspirasi 5
 Sputum dalam jumlahyang
berlebihan Indikator :
 Batuk yang tidakefektif 1. Gangguanekstrem
 Ortopnea 2. Berat
 Gelisah 3. Sedang
Mata terbuka lebar Faktor 4. Ringan
yang berhubungan 5. Tidak ada gangguan

Lingkungan

 Perokok fasif
 Menghisap asap
 Merokok

Obstruksi jalan nafas

 Spasme jalannafas
 Mukus dalam jumlahberlebihan
  Eksudat dalamalveoli
 Materi asing dalam jalannafas
 Adanya jalan nafasbuatan
 Sekresi yang tertahan/sisasekresi
 Sekresi dalambronki

Fisiologis

 Jalan nafas alergik

 Asma
 Penyakit paru obstruksikronis
 Hiperplasia dindingbronkial
 Infeksi

Disfungsi neuromuskular

5. Risiko kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

Definisi :beresiko mengalami dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 defisit
vaskuler, seluler, atau intraseluler.
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Faktor risiko :
 Kehilangan volume cairanaktif
 Kurangpengetahuan
 Penyimpangan yangmempengaruhi
absorpsicairan
 Penyimpangan yangmempengaruhi
akses cairan
 Penyimpangan yangmempengaruhi
asupancairan
 Kehilangan berlebihan melaluirute
normal ( mis : diare)
No Indikator
1 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
2 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
Mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
3 Ferfusi jaringan
4 Intake oral dan intravena
adekuat
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor vital sign
3. Monitor intake output
Awal Tujuan 4. Monitor status nutrisi
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan masukan
5
nutrien dan cairan
6. Monitor berat badan
5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
cairan intravena
5 8. Monitor status cairan, respon pasien terhadap
cairan.
5
  Usialanjut Skala Indikator
1. Gangguanekstrem
 Berat bdanekstrem
2. Berat
 Faktor yang mempengaruhi 3. Sedang
kebutuhan cairan ( mis : status 4. Ringan
hipermetabolik) 5. Tidak ada gangguan

 Kegagalan fungsiregulator
 Kehilangan cairan melalui rute
abnormal : mis : slang menetap)
 Agens farmaseutikal
( mis :diuretik)

6. Ketidakefektifan pola nafas NOC : Respiratory Status : Airway Patency NIC :

Definition : inspirasi atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan Karakteristik :
 Perubahan kedalamanpernafasan
 Perubahan ekskursidada
 Mengambil posisi tigatitik
 Bradipnea
 Penurunan tekananekspirasi
 Penurunan tekananinspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitasvital
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior
posterior
 Pernafasan cupinghidung
 Ortopnea
 Fase ekspirasimemanjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Respiratory Monitoring
diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas patent, dengan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
kriteria hasil : untukinspirasi
2. Monitor pola bernafas, bradypnea, tachypnea,
dyspnea
No Kriteria Awal Tujuan 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa yang
dapat memperburukkeadaan
1 Kecepatan pernafasan 5 4. Perhatikan lokasitrakea
5. Buka jalan nafas dengan tekhnikchinlift
2 Irama pernafasan 5
6. Membaca mekanismeventilator
3 Kedalaman inspirasi 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapifarmakologi
4 Cemas / kegelisahan 5
– 5 Terengah – engah 5
  Pernafasan bibir Indikator :
 Takipnea 1. Gangguanekstrem
 Penggunaan otot aksesorius untuk 2. Berat
bernafas 3. Sedang
Faktor yang berhubungan 4. Ringan
 Ansietas 5. Tidak ada gangguan
 Posisitubuh
 Deformitastulang
 Deformitas dindingdada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindromhipoventilasi
 Gangguanmuskuloskeletal
 Kerusakanneurologis
 Disfungsineuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutritional status NIC : Nutrition Management
dari kebeutuhantubuh
Definition : asupan nutrisi tidak cukup Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien 1. Kaji adanya alergimakanan
untuk memenuhi kebutuhan metabolik menunjukkan perubahan status nutrisi seimbang, denganindikator 2. Monitor adanya penurunanBB
Batasan karakteristik: : 3. Monitor Hb dan kadarHt
 Kramabdomen 4. Monitor mual danmuntah
 Nyeriabdomen No Indikator Awal Tujuan 5. Kolaborasi dengan ahligizi
 Menghindarimakan 1 BB meningkat 5  Pemberiandiet
 Berat badan 20% atau lebih di bawah 2 IMT 5  Pemberian suplemenmakanan
berat badan ideal 3 Mal nutrisi 5 6. Dorong asupanoral
 Kerapuhankapiler 4 Mampu menelan makanan 5 7. Anjurkan makan sedikit tapisering
 Diare 5 Turgor kulit 5 8. Monitor intakenutrisi
 Bising usushiperaktif 6 Hb, Ht 5 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 Kurang makanan terapi cairan IVline
 Kuranginformasi
  Kurang minat padamakanan Indikator
 Membran mukosapucat 1. Gangguanekstrem
 Ketidakmampuan memakanmakanan 2. Berat
 Mengeluh gangguan sensairasa 3. Sedang
Faktor yang berhubungan : 4. Ringan
 Faktorbiologis 5. Tidak ada gangguan
 Faktorekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Faktorpsikologis
8. Resiko Perdarahan NOC : Blood Koagulation ( kougulasi darah ) NIC : Bleeding Percoution ( pencegahan
perdarahan)
Defenition : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien menunjukkan perbaikan status koagulasi 1. monitor tanda-tandaperdarahan
Beresiko mengalami penurunan volume darah, Dengan kriteria hasil: 2. catat nilaihemoglobin
darah yang dapat mengganggu kesehata 3. catat nilaihematokrit
No Kriteria Awal Tujuan 4. monitor nilai laboratorium (koagulasi)trombosit
Faktor resiko 5. lindungi klien dari trauma yang dapat
1 Hematokrit 5 menyebabkanperdarahan
 aneurisme
6. anjurkan klien untuk meningkatkan intake
 sirkumsisi 2 Trombosit 5 makanan yang banyak mengandung vitaminK
 Trauma 7. hindari terjadinya konstipasi dengan
3 Petekie 5 menganjurkan mempertahankakn intakecairan
yang adekuat dan pelembutfeses
4 Hemoglobin 5

5 Perdarahan 5

Indikator :
1. Gangguanekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
9. Defisit perawatan diri NOC : Activity Intolerance NIC : Self Care Assistance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien 1. Monitor kemampuan pasien untukmenelan
menunjukkan status perbaikan perawatan diri secara mandiri, 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman selama waktu
dengan kriteria hasil : makan
3. Tempatkan pasien dalam posisi yang nyaman
No Kriteria Awal Tujuan untuk makan
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransiaktivitas
1 Makan 5 5. Pertahankan posisi dan privasi pasien saat
berpakaian
2 Berbaju 5 6. Sediakan artikel pribadi pasien (sabun mandi,
shampo dll)
3 Mandi 5

4 Kebersihan 5

Indikator :
1. Gangguanekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.Suddarth

&Brunner.2002.BukuAjarKeperawatanMedikalBedah.

Jakarta:EGC

Carpenito,1998Bukusaku:DiagnosaKeperawatanAplikasiPadaPraktekKlinis,Edisi6.
Jakarta:EGC