Bukti Kas/Bukti No.

Lembar : I, II, III, IV

Kode Rek. 1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.06.01

TANDA PENERIMAAN

SUDAH TERIMA : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK : = DELAPAN PULUH TUJUH RIBU DUA RATUS EMPAT PULUH RUPIAH =

YAITU KEPERLUAN : Belanja Cetak Buku Profil Kesehatan Puskesmas Tumbang Titi
Kegiatan Penyusunan Laporan Capaian Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD TA. 2019
Sesuai dengan Surat Pesanan No. 020 / / TU,Tanggal 29 Maret 2020
Dengan perincian terlampir :

JUMLAH : Rp 87,240

SETUJU DIBAYAR : DIBAYAR :

PENGGUNA ANGGARAN BUKU PEMBANTU Ketapang,
TGL : Yang Menerima,
BENDAHARA PENGELUARAN

H. RUSTAMI, SKM, M.Kes H E N D R I, SM ………………………….

NIP. 19630512 198511 1 003 NIP. 19820213 200903 1 003

Bukti Kas/Bukti No.

Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek. 1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.06.02

TANDA PENERIMAAN

SUDAH TERIMA : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK : = SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =

YAITU KEPERLUAN : Belanja Penggandaan Buku Profil Kesehatan Puskesmas Tumbang Titi
Kegiatan Penyusunan Laporan Capaian Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD TA. 2019
Sesuai dengan Surat Pesanan No.020 / / TU Tanggal 29 maret 2020
Dengan perincian terlampir :

JUMLAH : Rp 120,000
 SETUJU DIBAYAR : DIBAYAR :
PENGGUNA ANGGARAN BUKU PEMBANTU Ketapang,
TGL : Yang Menerima,
BENDAHARA PENGELUARAN

H. RUSTAMI, SKM, M.Kes H E N D R I, SM ………………………….

NIP. 19630512 198511 1 003 NIP. 19820213 200903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG TITI
KECAMATAN TUMBANG TITI

SURAT PESANAN
Nomor : 020/ / TU

Kepada : Jaya Pres

Alamat : MT.Haryono

Untuk mengadakan barang - barang seperti dibawah ini :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Cetak Buku Profil Kesehatan Puskesmas 4 Buku Sumber dana APBD

Rek.
1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.
06.01

Mengetahui Tumbang Titi , 29 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Titi Kasubbag TU UPTD Puskesmas Tumbang Titi
Kabupaten Ketapang

NORBERTUS NATALIA LIDIA WIWI,SKM

 NIP.19661122 198803 1 005 NIP.19841225 201101 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG TITI
KECAMATAN TUMBANG TITI

SURAT PESANAN
Nomor : 020 / / TU

Kepada : Jaya Pres

Alamat : MT.Haryono

Untuk mengadakan barang - barang seperti dibawah ini :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Penggandaan Profil Kesehatan Puskesmas 240 Lembar Sumber dana APBD

Rek.
1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.
06.02
 Mengetahui Tumbang Titi , 29 Maret 2020
Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Titi Kasubbag TU UPTD Puskesmas Tumbang Titi
Kabupaten Ketapang

NORBERTUS NATALIA LIDIA WIWI,SKM

NIP.19661122 198803 1 005 NIP.19841225 201101 2 006
 Bukti Kas/Bukti No.
Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek. 1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.06.01

TANDA PENERIMAAN

SUDAH TERIMA : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK : = DELAPAN PULUH TUJUH RIBU DUA RATUS EMPAT PULUH RUPIAH =

YAITU KEPERLUAN : Belanja Cetak Buku Profil Kesehatan Puskesmas Sandai

Kegiatan Penyusunan Laporan Capaian Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD TA. 2019
Sesuai dengan Surat Pesanan No. 020 / / TU,Tanggal 29 Maret 2020
Dengan perincian terlampir :

JUMLAH : Rp 87,240

SETUJU DIBAYAR : DIBAYAR :

PENGGUNA ANGGARAN BUKU PEMBANTU Ketapang,
TGL : Yang Menerima,
BENDAHARA PENGELUARAN

H. RUSTAMI, SKM, M.Kes H E N D R I, SM ………………………….

NIP. 19630512 198511 1 003 NIP. 19820213 200903 1 003

Bukti Kas/Bukti No.

Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek. 1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.06.02

TANDA PENERIMAAN

SUDAH TERIMA : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UANG SEBANYAK : = SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =

YAITU KEPERLUAN : Belanja Penggandaan Buku Profil Kesehatan Puskesmas Sandai

Kegiatan Penyusunan Laporan Capaian Kinerja dan Ikhtisar Realisasi Kinerja SKPD TA. 2019
Sesuai dengan Surat Pesanan No.020 / / TU Tanggal 29 maret 2020
Dengan perincian terlampir :

JUMLAH : Rp 120,000
 SETUJU DIBAYAR : DIBAYAR :
PENGGUNA ANGGARAN BUKU PEMBANTU Ketapang,
TGL : Yang Menerima,
BENDAHARA PENGELUARAN

H. RUSTAMI, SKM, M.Kes H E N D R I, SM ………………………….

NIP. 19630512 198511 1 003 NIP. 19820213 200903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
KECAMATAN SANDAI

SURAT PESANAN
Nomor : 020/ / TU

Kepada : Karen Graphic

Alamat : R.Suprapto

Untuk mengadakan barang - barang seperti dibawah ini :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Cetak Buku Profil Kesehatan Puskesmas 4 Buku Sumber dana APBD

Rek.
1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.
06.01

Mengetahui Sandai , 29 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sandai Kasubbag TU UPTD Puskesmas Sandai
Kabupaten Ketapang

SUCIPTO,A.Md.KL HERY SUTANTO,A.Md.Kep

 NIP.19680701 198911 1 001 NIP.19830606 200801 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
KECAMATAN SANDAI

SURAT PESANAN
Nomor : 020 / / TU

Kepada : Karen Graphic

Alamat : R.Suprapto

Untuk mengadakan barang - barang seperti dibawah ini :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Penggandaan Profil Kesehatan Puskesmas 240 Lembar Sumber dana APBD

Rek.
1.02.1.02.01.06.01.5.2.2.
06.02
 Mengetahui Sandai , 29 Maret 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sandai Kasubbag TU UPTD Puskesmas Sandai
Kabupaten Ketapang

SUCIPTO,A.Md.KL HERY SUTANTO,A.Md.Kep

NIP.19680701 198911 1 001 NIP.19830606 200801 1 008
 Tgl.
Kepada Yth.

Nota Bon No :

Jumlah Yang Harus Dibayar

No Banyaknya Nama Barang Harga Satuan (Rp)
(Rp)

a n
4 buku Cetak Buku Profil Puskesmas 21,810 87,240

ta ng
ul is
ta t
no Jumlah (Rp) 87,240

Perhatian: Barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan/ditukar

Tanda Terima, Hormat Kami,

........................ ........................

Tgl.
Kepada Yth.

Nota Bon No :

Jumlah Yang Harus Dibayar

No Banyaknya Nama Barang Harga Satuan (Rp)
(Rp)

240 lmbr Penggandaan Profil Puskesmas

ga n 500 120,000

tan
ul is
ta t
no Jumlah (Rp) 120,000

Perhatian: Barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan/ditukar

Tanda Terima, Hormat Kami,

........................ ........................
2,093,760
2093760

2,093,760

7,200
240
5760

207,240