Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS ANAK

Nama : Otis Suangburaro Teknik


1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sentani, 20 Maret 2005
2. Wawancara
Jenis kelamin : Laki-laki 3. Dokumen
Nama Sekolah : SMAN 3 Sentani 4. Perintah
Kelas : X 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Sentani
Alamat sekolah : Jl.Adoo Mama No.1000 Sentani

Tanggal : 27 Mei 2021


Nama Asesor : Okta Anita Pouw, S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK


PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
TIDAK=0
IDENTIFIKASI HAMBATAN 1 Anggota gerak tubuh
FISIK MOTORIK kaku/lemah/lumpuh
100 1 1
2 Terdapat bagian anggota gerak
yang berbeda dari biasa (lebih
kecil/besar/panjang/pendek)
100 1 1
3 Terdapat anggota tubuh yang
tremor/ bergerak-gerak terus
menerus tidak terkendali
100 1 0
4 Gangguan koordinasi gerak

100 1 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran
sebagian anggota tubuh
100 1 0
Skor gejala
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa


Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3

ala yang tampak/ diperoleh

Skor

100

100

0
200
ik di bawah ini:

Tunadaksa

Anda mungkin juga menyukai