ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

N
DENGAN FEBRIS DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RSUD BALARAJA
Diajukan Guna Memenuhi Tugas Praktikum

Mata Kuliah Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat

Dosen pembimbing : Hj. Siti Wasliyah S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

Khairunnisa Bakhitah

(P27905118014)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Febris (panas) dapat didefenisikan keadaan ketika individual
mengalami atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh terus
menurus lebih dari 37,8 °C peroral atau 37,9°C perrectal karena faktor
eksternal.
Menurut ( Sodikin. 2012 ) Demam merupakan suatu keaadan suhu
tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Sebagian besar demam pada anak merupakan akibat dari
perubahan pada pusat panas (termogulasi) di hipotalamus penyakit –
penyakit yang ditandai dengan adanya demam dapat menyerang
system tubuh. Selain itu demam mungkin berperan dalam
meningkatkan perkembangan imunitas spesifik dan non spesifik dalam
membantu pemulihan atau pertahanan terhadap infeksi.
Sebagian besar kondisi febris yang terjadi pada bayi serta anak
disebabkan oleh virus, dan anak sembuh tampa terapi spesisfik. Namun
infeksi bakteri serius seperti meningitis, sepsis, osteomilitis, srtritis
spesis, infeksi traktus urinarius, pneumonia, endokarditis,
gastroenteritis dapat mula – mula muncul sebagai demam tampa tanda
yang menunjuk pada suatu lokasi. Tantangan bagi klinis adalah
melakukan penatalaksanaan adekuat semua anak dengan infeksi bakteri
serius, tanpa melakukan pengobatan berlebihan terhadap mayoritas
luas anak yang menderita infeksi virus.
Jadi dapat disimpulkan febris keaadaan dimana seseorang yang
mengalami atau beresiko kenaikan suhu tubuh terus menerus lebih dari
batas normal suhu tubuh yaitu < 37,5 °C, dan demam juga dapat
berperan penting terhadap peningkatan perkembangan imunitas dalam
membantu pemulihan atau pertahanan terhadap infeksi, demam dapat
terjadi karena berbagai proses infeksi dan non infeksi yang berinteraksi
dengan hospes.
B. KLASIFIKASI FEBRIS
 Klasifikasi febris/demam menurut Jefferson (2010), adalah :
1. Fever
Keabnormalan elevasi dari suhu tubuh, biasanya karena proses
patologis.
2. Hyperthermia
Keabnormalan suhu tubuh yang tinggi secara intensional pada
makhluk hidup sebagian atau secara keseluruhan tubuh, seringnya
karena induksi dari radiasi (gelombang panas, infrared), ultrasound
atau obat – obatan.
3. Malignant Hyperthermia
Peningkatan suhu tubuh yang cepat dan berlebihan yang menyertai
kekakuan otot karena anestesi total
C. TIPE – TIPE DEMAM
1. Demam Septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi
hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila
demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal
dinamakan juga demam hektik.
2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai
suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat
mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang
dicatat demam septik.
3. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam
dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari
sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam
diantara dua serangan demam disebut kuartana.
4. Demam intermiten
 Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat.
Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia.
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti
oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang
kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
D. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Hipotalamus merupakan bagian ujung anterior diensefalon dan di

depan nucleus interpedunkularis. Hipotalamus terbagi dalam berbagai
inti dan dareah inti. Hipotalamus terletak pada anterior dan inferior
thalamus. Berfungsi mengontrol dan mengatur system saraf autonom,
Pengaturan diri terhadap homeostatic, sangat kuat dengan emosi dan
dasar pengantaran tulang, Sangat penting berpengaruh antara system
syaraf dan endokrin. Hipotalamus juga bekerjasama dengan hipofisis
untuk mempertahankan keseimbangan cairan, mempertahankan
pengaturan suhu tubuh melalui peningkatan vasokonstriksi atau
vasodilatasi dan mempengaruhi sekresi hormonal dengan kelenjar
hipofisis. Hipotalamus juga sebagai pusat lapar dan mengontrol berat
badan. Sebagai pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif dan
seksual dan pusat respons emosional (rasa malu, marah, depresi, panic
dan takut). Adapun fungsi dari hipotalamus antara lain adalah:
a. Mengontrol suhu tubuh
b. Mengontrol rasa haus dan pengeluaran urin
c. Mengontrol asupan makanan
d. Mengontrol sekresi hormon-hormon hipofisis anterior
e. Menghasilkan hormon-hormon hipofisis posterior
f. Mengontrol kontraksi uterus pengeluaran susu
g. Pusat koordinasi sistem saraf otonom utama, kemudian
mempengaruhi semua otot polos, otot jantung, sel eksokrin
h. Berperan dalam pola perilaku dan emosi

Peran hipotalamus adalah pengaturan hipotalamus terhadap nafsu

makan terutama bergantung pada interaksi antara dua area : area
“makan” lateral di anyaman nucleus berkas prosensefalon medial pada
pertemuan dengan serabut polidohipotalamik, serta “pusat rasa
kenyang:’ medial di nucleus vebtromedial. Perangsangan pusat makan
membangkitkan perilaku makan pada hewan yang sadar, sedangkan
kerusakan pusat makan menyebabkan anoreksia berat yang fatal pada
hewan yang sebenarnya sehat. Perangsangan nucleus ventromedial
menyebabkan berhentinya makan, sedangkan lesi di regio ini
menyebabkan hiperfagia dan bila ersediaan makan banyak, sindrom
obesitas hipotalamik.

Hubungan hipotalamus dengan fungsi otonom :

a. Hubungan aferen dan eferen hipotalamus

Jalur aferen dan eferen utama dari dan ke hipolamus
sebagian besar tidak bermielin. Banyak serabut menghubungkan
hipotalamus dengan system limbic. Juga terdapat hubungan
penting antara hipotalamus dengan nucleus-nucleus di tegmentum
mesensefalon, pons dan rhombensefalon.
 Neuron penghasil norepinefrin yang badan selnya berada di
rhombensefalon berujung di berbagai bagian yang berbeda di
hipotalamus. Neuron paraventrikel yang mungkin mengeluarkan
oksitoksin dan vasopressin sebaliknya menuju ke rhombensefalon
dan berakhir di hipotalamus ventral. Terdapat system neuron
penghasil dopamine intrahipotalamus yang badan selnya terdapat
di nucleus arkuata dan berujung pada atau dekat kapiler yang
membentuk pembuluh portal di eminensia mediana. Neuron
penghasil serotonin berproyeksi ke hipotalamus dari nucleus rafe.
b. Hubungan dengan kelenjar hipofisis
Terdapat hubungan saraf antara hipotalamus dan lobus posterior
kelenjar hipofisis serta hubungan vascular antara hipotalamus
dengan lobus anterior. Secara embriologis, hipofisis posterior
muncul sebagai besar ventrikel ketiga. Hipofisis posterior sebagian
besar tersusun dari berbagai ujung akson yang muncul dari badan
sel di nucleus supraoptik di hipofisis posterior melalui traktus
hipotalamohipofisis.
c. Hubungan dengan fungsi otonom
Bertahun-tahun yang lalu, Sherrington menyebutkan
hipotalamus sebagai “ganglian utama sisten otonom”.
Perangsangan hipotalamus menimbulkan respons otonom, tetapi
hipotalamus sendiri tampaknya tidak terpengaruh oleh pengaturan
fungsi viseral yang dilakukannya. Sebaliknya, respons otonom
yang ditimbulkan di hipotalamus merupakan bagian dari fenomena
yang lebih kompleks seperti makan dan bentuk emosi lain seperti
marah. Sebagai contoh , perangsangan terhadap berbagai bagian
hipotalamus, terutama dareah lateral, menyebabkan pelepasan
muatan dan peningkatan sekresi medulla adrenal seperti lepas
muatan simpatis massal yang di jumpai pada hewan yang terpajan
stress
d. Hubungan dengan tidur
 zona tidur prosensefalon basal mencakup sebagian dari
hipotalamus. Bagian-bagian ini serta fisiologi keseluruhan dari
keadaan tidur dan terjaga dibakar.
e. Hubungan dengan fenomena siklik
Sel pada tumbuhan dan hewan mengalami fluktuasi ritnis dalam
berbagai fungsinya yang lamanya sekitar 24 jam, yang disebut
bersifat sirkadian. Pada mamalia,termasuk manusia , sebagain
besar sel memiliki irama sirkadian. Dalam hati, irama ini
dipengaruhi oleh pola asupan makanan,tetapi pada hampir semua
sel lain irama diselaraskan oleh sepasang nucleus suprakiasmatik
(SCN), satu di tiap-tiap sisi di atas kiasma optikum.
E. ETIOLOGI
Demam merupakan gejala yang muncul karena adanya berbagai
macam reaksi yang timbul pada tubuh, dan menandakan bahwa
melakukan perlawanan terhadap suatu penyakit. Namun berbagai
penelitian setuju bahwa penyebab terbesar adalah infeksi. Penelitian di
RSCM menemukan bahwa angka kejadian demam yang diakibatkan
oleh infeksi mencapai angka 80%, sedangkan sisanya adalah karena
kolagen-vaskuler sebanyak 6%, dan penyakit keganasan sebanyak 5%.
Untuk penyakit infeksi karena bakteri mencakup tubercolosis,
bakterimia,demam tifoid, dan infeksi sakuran kemih (ISK) sebagai
penyebab tertinggi ( Bakry b, Tumberlaka A, Chair I. 2018 )
Dalam studi yang dilakukan oleh Limper M et. al (2011), mereka
mendapatkan temuan yang sama seperti yang dilakuakn di RSCM.
Ditemukan bahwa infeksi merupakan penyebab demam terbanyak. Hal
ini sudah dipastikan melalui kultur darah. Ditemukan bahwa bakteri
yang di temukan paling banyak adalah bakteri gram positif dengan
infeksi saluran pernafasan atas dan bawah sebagai diagnosis terbanyak.
Untuk bakteri gram negatif sendiri lebih cendrung menyebabkan
bakterimia,atau dengan kata lainmemberikan infeksi sistematik. Hanya
 1 dari 20 pasien yang ditemukan dengan demam selain dari bakteri
( Limper M et, al. 2011 ).
Penyebab demam paling non infeksi yang dapat ditemukan adalah
demam karena kanker melalui jalur tumor, alergi, dan tranfusi darah
( Dalal S, Donna S, Zhukovsky. 2016).
F. MANIFESTASI KLINIK
Terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan demam. Pemecahan
protein dan beberapa substansi lainnya seperti toksin liposakarida yang
dilepaskan dari sel membran bakteri. Perubahan yang terjadi adalah
peningkatan set – point meningkat. Segala sesuatu yang menyebkan
kenaikan set – point ini kemudian dikenal dengan sebutan pyrogen.
Saat set – point lebih tinngi dari normal tubuh akan mengeluarkan
mekanisme untuk meningkatkan suhu tubuh, termasuk konservasi
panas dan produksi panas. Dalam hitungan jam suhu tubuh akan
mendekati set – point.
Awal mulai pyrogen dilepaskan adalah saat terjadi pemecahan
bakteri di jaringan atau di darah melalui mekanisme pagositosis oleh
leukosit, makrofag, dan large granular killer lymphocytes. Ketiga sel
tersebut akan melepaskan sitokin setelah melakukan pencernaan.
Sitokin adalah sekelompok peptide signalling molecule. Sotokin yang
paling berperan dalam menyebabkan demam adalah interleukin- 1 (IL-
1) atau disebut juga endogeneous pyrogen. IL-1 dilepaskan oleh
magrofak dan sesaat setelah mencapai hypothalamus, mereka
akanmengaktivasi proses yang menyebabkan dema (Guyton, Arthur C,
Hall, Jhon E. 2016)
Cyclooxigenesa-2 (COX-2) adalah enzim yang membantu
mekanisme kerja pitrogen endogen untuk membentuk prostaglandin E2
(Guyton, Arthur c, Hall, Jhon E. 2016). COX-2 dianggap sebagai
sitokin proinflamutori. Prostaglandin bekerja dengan cari mengaktivasi
termoregulasi neoron hypothalamic anterior dan menaikan suhu tubuh.
Rute utama dari sitokin untuk mempengaruhi hyphotalamus adalah
 melalui rute vaagal saat set – point meningkat maka akan terjadi 2 hal
yang menginduksi demam. Yang pertama adalah konservasi panas
yang terjadi melalui vasokontraksi, dan yang kedua adalah produksi
panas melalui kontraksi otot secara involunter ( Dalal S, Donna S,
Zhukovsky. 2016 )
G. PATOFISIOLOGI
Nukleus pre-optik pada hipotalamus anterior berfungsi sebagai
pusat pengatur suhu dan bekerja mempertahankan suhu tubuh pada
suatu nilai yang sudah ditentukan, yang disebut hypothalamus thermal
set point. Pada demam hypothalamic thermal set point meningkat dan
mekanisme pengaturan suhu yang utuh bekerja meningkatkan suhu
tubuh ke suhu tertentu yang baru. Terjadinya demam disebabkan oleh
pelepasan zat pirogen dari dalam lekosit yang sebelumnya telah
terangsang baik oleh zat pirogen eksogen yang dapat berasal dari
mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang
tidak berdasarkan suatu infeksi Pirogen eksogen ini juga dapat karena
obat-obatan dan hormonal, misalnya progesterone.
Secara skematis mekanisme terjadinya febris atau demam dapat
digambarkan sebagai berikut : Stimulus eksogen (endotoksin,
staphylococcal erythoxin dan virus), menginduksi sel darah putih
untuk produksi pirogen endogen yang paling banyak keluar IL-1 dan
TNF-a, selain itu ada IL-6 dan IFN bekerja pada sistem saraf pusat di
level organosum vasculosum pada lamina terminalis (OVLT) OVLT
dikelilingi oleh porsio medial dam lateral pada pre-optic nucleus,
hipotalamus anterior dan septum pallusolum. Mekanisme sirkulasi
sitokin di sirkulasi sistemik berdampak pada jaringan neural masih
belum jelas. hipotesanya adanya kebocoran di sawar darah otak di
level OVLT menyediakan sistem saraf pusat untuk merasakan adanya
pirogen endogen. Mekanisme pencetus tambahan termasuk transport
aktif sitokin ke dalam OVLT atau aktivasi reseptor sitokin di sel
endotel di neural vasculature, yang mentranduksi sinyal ke otak.
OVLT mensintesa prostaglandin, khususnya prostaglandin E2, yang
merespons pirogen endogen. PG E2 bekerja secara langsung ke sel pre-
optic nucleus untuk menurunkan rata pemanasan pada neuron yang
sensitif pada hangat dan ini salah satu cara menurunkan produksi pada
arachidonic acid pathway. Kejadian yang lebih luas pada
cyclooxygenase-2 (COX-2) di neural vasculature yang penting pada
formasi febris. Induksi pada respons febris oleh lipopolisakarida, TNF-
a dan IL-1b yang menghasilkan kenaikan COX-2 mRNA pada cerebral
vasculature pada beberapa model eksperimental febris.
Peningkatan suhu dikenal untuk menginduksi perubahan pada
banyak sel efektor pada respons imun. Demam menginduksi terjadinya
respons syok panas. Pada respons syok panas terjadi reaksi kompleks
pada demam, untuk sitokin atau beberapa stimulus lain. Hasil akhir
dari reaski ini adalah produksi heat shock protein (HSPs), sebuah kelas
protein krusial untuk penyelamatan seluler. Sitokin proinflamotori
masuk ke sirkulasi hipotalamik stimulasi pengeluaran PG lokal,
resetting set point termal hipotalamik sitokin proinflamatori vs
kontrainflamatori (misalya seperti IL-10 dan substansi lain seperti
arginin vasopresin, MSH, glukokortikoid) àmembatasi besar dan
lamanya demam (Corwin, 2012).
H. PENATALAKSANAAN
Menurut Hidayat, (2015) :
1. Secara Fisik
a. Anak demam ditempatkan dalam ruangan bersuhu normal
b. Pakaian anak diusahakan tidak tebal
c. Memberikan minuman yang banyak karena kebutuhan air
meningkat
d. Memberikan kompres Berikut ini cara mengkompres yang
benar :
- Kompres dengan menggunakan air hangat, bukan air
dingin atau es
- Kompres di bagian aksila, lipatan paha, dahi dengan
menggunakan sapu tangan yang telah dibasahi air
hangat
 - Gosok-gosokkan sapu tangan di bagian yang
dikompres
- Bila sapu tangan sudah kering, ulangi lagi dengan
membasahinya dengan air hangat
2. Obat- obat Antipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat
pengatur suhu di hipotalamus.Antipiretik berguna untuk
mencegah pembentukan prostaglandin dengan jalan
menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point
hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana
diperintah memproduksi panas diatas normal dan mengurangi
pengeluaran panas tidak ada lagi.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Suriadi dan Yuliani (2011)
1. Uji coba darah, Contoh pada Demam Dengue terdapat leucopenia
pada hari ke-2 atau hari ke-3. Pada DBD dijumpai trombositopenia
dan hemokonsentrasi. Masa pembekuan masih normal, masa
perdarahan biasanya memanjang, dapat ditemukan penurunan
factor II,V,VII,IX, dan XII. Pada pemeriksaan kimia darah tampak
hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia. SGOT, serum
glutamit piruvat(SGPT), ureum, dan pH darah mungkin meningkat,
reverse alkali menurun.
2. Pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar
tembus rutin. Contoh pada DBD air seni mungkin ditemukan
albuminuria ringan.
3. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai.
Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi, aortografi
atau limfangiografi.
4. Ultrasonografi, endoskopi atau scanning
J. KOMPLIKASI
Menurut Corwin, komplikasi febris diantaranya:
 1. Takikardi
2. Insufisiensi jantung
3. Insufisiensi pulmonal
4. Kejang
K. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah suatu system dalam merencanakan
pelayanan asuhan keperawtaan yang mempunyai lima tahapan.
Tahapan yaitu, pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Proses pemecahan masalah yang sistematik dalam memberikan
pelayanan keperawatan serta dapat menghasilkan rencana keperawatan
yang menerangkan kebutuhan setiap pasien seperti yang tersebut diatas
yaitu melalui lima tahapan keperawatan
1. Pengkajian
a. Primary Survey

Airway 1) perhatikan kepatenan jalan napas

2) siapkan alat bantu untuk menolong jalan napas jika
perlu
3) jika terjadi perburukan jalan napas segera hubungi
ahli anestesi dan bawa ke ICU

Breathing 1) kaji respiratory rate

2) kaji saturasi oksigen
3) berikan oksigen jika ada hypoksia untuk mempertahankan
saturasi > 92%
4) auskultasi dada
5) lakukan pemeriksaan rontgent
 Circulation 1) kaji denyut jantung
2) monitor tekanan darah
3) kaji lama pengisian kapiller
4) pasang infuse, berikan ciaran jika pasien dehidrasi
5) periksakan dara lengkap, urin dan elektrolit
6) catat temperature
7) lakukan kultur jika pyreksia
8) lakukan monitoring ketat
9) berikan cairan per oral
10) jika ada mual muntah, berikan antiemetik IV
Disability Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU atau
GCS
Pengkajian kesadaran menggunakan AVPU
A : Alert
V : Verbal
P : Pain
U : Unresponsive

Pemeriksaan GCS
Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan membuka mata
(3) : membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan)
(2) : membuka mata dengan rangsang nyeri
(1) : tidak membuka mata dengan rangsang apa pun
Verbal (respon verbal)
(5) : berorientasi baik
(4) : bingung, disorientasi tempat dan waktu
(3) : berbicara tidak jelas
(2) : bisa mengeluarkan suara mengerang
(1) : tidak bersuara
Motor (respon motorik)
(6) : mengikuti perintah
 (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : (menghindar/menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : menjauhi rangsang nyeri
(2) : extensi spontan
(1) : tidak ada gerakan
Derajat kesadaran
14-15 Composmentis
12-13 Apatis
10-11 Somnolen
9-7 Delirium
4-6 Stupor
3 coma
Exposure 1) kaji riwayat sedetail mungkin
2) kaji stress dan pola makan, serta gaya hidup pasien
3) kaji tentang waktu sampai adanya gejala
4) kaji apakah ada anggota keluarga atau teman yang
terkena
5) apakah sebelumnya baru mengadakan perjalanan?
6) Lakukan pemeriksaan abdomen
7) Lakukan pemeriksaan roentgen abdominal
b. Secondary Survey
1. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan atau gejala utama yang menyebabkan
pasien dibawa berobat, dan pada kasus febris keluhan utama yang
dirasakan anak adalah panas dan rewel.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mungkin dengan disertai menggigil dan
saat demam kesadaran komposmentis dan anak semakin lemah. Kadang-
kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,
 diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati
dan pergerakan bola mata terasa pegal.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengkaji riwayat kehamilan ibu, apakah ibu pernah mengalami trauma
pada kehamilan Trimester I, bagaimana pemenuhan nutrisi ibu saat hamil,
obat-obat yang pernah dikonsumsi oleh ibu dan apakah ibu pernah stress
saat hamil. Kemudian apakah anak sebelumnya pernah mengalami demam
juga atau tidak atau Penyakit apa saja yang pernah diderita.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga adalah untuk melihat apakah keluarga pernah
menderita gejala dan sakit yang sama, apakah keluarga memiliki penyakit
yang menurun dan menular.
5. Pengkajian head to toe
Review of system adalah pengkajian berdasarkan persistem di tubuh,
dengan mengkaji lebih detail berdasarkan sistem untuk mendapatkan data
yang mendukung masalah yang sedang dialami pasien tidak hanya saat ini,
tetap masalah yang sudah lama pasien alami untuk menentukan diagnosa
dan intervensi serta implementasi yang akan diberikan kepada pasien.
Pengkajian dapat berupa vital signs berupa denyut nadi, pernafasan,
temperature. Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung
rambut sampai ujung kaki. keadaan fisik anak adalah :
a. Sistem pernafasan dikaji untuk mengetahui apakah pasien memiliki
gangguan pernafasan berupa dispnea berupa sesak nafas sehingga
perlu mendapatkan bantuan oksigen. Pengkajian juga dilakukan untuk
mengetahui apakah pasien memiliki riwayat penyakit dengan
gangguan pernafasan berupa bronkitis, pneumonia, atau sebagainya
yang menyebabkan gejala kenaikan suhu tubuh pada anak.
b. Pengkajian kardiovaskuler untuk mengetahui apakah anak memiliki
gangguan pernafasan yang disebabkan oleh gangguan jantung dan
untuk mengetahui apakah terjadi peningkatan denyut nadi.
c. Sistem gastrointestinal mengkaji apakah terdapat gangguan buang air
besar (BAB) yang apabila terjadi diare, mual, dan muntah dapat
mengakibatkan dehidrasi yang akan memunculkan gejala kenaikan
suhu tubuh
d. Sistem perkemihan mengkaji apakah pasien terdapat riwayat ginjal,
melihat frekuensi buang air kecil (BAK), apakah anak terdapat
kesulitan BAK, dan melihat warna urine.
e. Sistem persyarafan mengkaji apakah pasien mengalami gangguan pada
persyarafan yang memiliki gejala pusing dan rasa ingin pingsan,
kelemahan, kejang.
f. Sistem imun mengkaji riwayat imunisasi anak berupa imunisasi BCG,
hepatitis A dan B, DPT, polio, campak, dan sebagainya.
g. Sistem reproduksi dikaji untuk melihat apakah terdapat gangguan pada
reproduksi yang akan memunculkan gejala kenaikan suhu tubuh.
h. Sistem muskuloskeletal mengkaji untuk melihat tumbuh kembang
anak, serta aktivitas anak.
i. Sistem endokrin mengkaji apakah pasien mengalami gangguan tidur,
lemah, mudah lelah.
j. Sistem integumen mengkaji apakah pasien memiliki masalah kulit
yang mengakibatkan infeksi dan memunculkan gejala kenaikan suhu
tubuh.
k. Sistem hematologi mengkaji apakah anak mengalami anemia,
perdarahan, atau terdapat penyakit gangguan pada darah berupa
leukimia yang memunculkan gejala kenaikan suhu tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2016), kemungkinan masalah yang muncul adalah
sebagai berikut :
1. Hipertermi (Tim pokja SDKI PPNI, 2016, p. 284)
Definisi : suhu tubuh meningkat diatas rentan normal tubuh.
Penyebab :
1. Dehidrasi
 2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit(mis. Infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolism
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebih
8. Penggunaan inkubator

Gejala tanda mayor Subjektif : Tidak tersedia

Objektif

• Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala tanda minor

Subjektif : Tidak tersedia

Objektif

- Kulit merah
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa hangat

Kondisi klinis terkait.

- Proses infeksi
- Hipertiroid
- Stroke
- Dehidrasi
- Trauma
- Prematuritas
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (PPNI, 2016, hal. 87).
 Definisi : berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau
percepatan perpindahan cairan dari intraveskuler, interstisial atau
intraselular.
Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pembedahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Ketidakseimbangan cairan
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pancreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal

Kondisi Klinis Terkait.

- Prosedur pembedahan mayor

- Penyakit ginjal dan kelenjar
- Perdarahan
- Luka bakar
3. Risiko Defisit Nutrisi (PPNI, 2016, hal. 81)
Definisi : Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme.
Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Factor ekonomi (mis. Financial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)

Kondisi Klinis Terkait

- Stroke
 - Parkinson
- Mobius syndrome
- Cerebral plays
- Cleft lip
- Cleft plate
- Amyotropic lateral sclerosis
- Kerusakan neuromuscular
- Luka bakar
- Kanker
- Infeksi
- AIDS
- Penyakit Crohn’s
- Enterokolitis
- Fibrosis kistik
4. Gangguan Rasa Nyaman(PPNI, 2016, hal.166).
Definisi : Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan sosia.
Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial,
sosial dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

- Mengeluh tidak nyaman Objektif

- Gelisah Gejala dan Tanda Minor Subjektif
 - Mengeluh sulit tidur
- Tidak mampu rileks
- Mengeluh kedinginan/kepanasan
- Merasa gatal
- Mengeluh mual
- Mengeluh lelah

Objektif

- Menunjukan gejala distres

- Tampak merintih/menangis
- Pola eliminasi berubah
- Postur tubuh berubah
- Iritabilitas Kondisi Klinis Terkait
- Penyakit kronis
- Keganasan
- Kehamilan
- Distres psikologis
5. Intoleransi aktivitas (PPNI, 2016, hal.128).
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari
hari. Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

- Mengeluh lelah Objektif

- frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor Subjektif

- Dispnea saat/setelah aktivitas
- Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
- Merasa lemah Objektif
- Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
- Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
- Gambaran EKG menunjukan iskemia
- Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

- Anemia
- Gagal jantung kongesif
- Penyakit jantung koroner
- Penyakit katup jantung
- Aritmia
- Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
- Gangguan metabolic
- Gangguan muskuloskelet
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1. Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajmen Hipertermia Observasi :

keperawatan selama 1. Monitor suhu tubuh
diharapkan termoregulasi
membaik. Dengan kriteria hasil : 2. Monitor haluan urine
1. Suhu tubuh klien membaik
2. Kulit memerah menurun 3. Identifikasi penyebab hipertermia
3. Suhu kulit klien 4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
teraba membaik 5. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Ventilasi membaik 6. Longgarkan pakaian atau lepaskan
pakaian
7. Basahi dan kipas permukaan
tubuh
8. Memberikan cairan oral Edukasi :
9. Anjurkan tirah baring Kolaborasi :
10. Kolaborasi dalam pemberian
cairan intravena
Edukasi Termoregulasi
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
 2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Ajarkan kompres hangat jika demam
2. Anjurkan penggunaan pakaian yang
dapat menyerap keringat
3. Anjurkan pemberian antipiretik
4. Anjurkan menciptakan lingkungan
yang nyaman
5. Anjurkan memperbanyak Minum
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan Manajmen kenyamanan lingkungan
berhubungan dengan gejala keperawatan selama diharapkan Observasi :
penyakit status kenyamanan
meningkat. 1. Identifikasi sumber
Dengan criteria hasil : ketidaknyamanan
Terapeutik :
1. Klien tidak gelisah
2. Sediakan ruangan yang tenang dan
2. Klien tampak rileks meningkat mendukung
3. Keluhan sulit tidur menurun 3. Fasilitasi kenyamanan lingkungan
4. Keluhan kepanasan menurun 4. Atur posisi yang nyaman
Frekuensi Menangis klien
menurun 5. Berikan pemijatan
Edukasi :
6. Ajarkan cara manajemen Sakit
 7. Anjurkan istirahat yang cukup
8. Ajarkan terapi relaksasi relaksasi
3. Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Manajmen Cairan Observasi :
cairan berhubungan dengan keperawatan selama diharapkan 1. Monitor status hidrasi
kekurangan intake cairan keseimbangan cairan meningkat.
Dengan kriteria hasil : 2. Monitor berat badan sebelum dan
sesudah
;1. Asupan cairan meningkat Terapeutik :
2. Tanda vital membaik
3. Berikan asupan cairan oral
3. Asupan makanan
meningkat 4. Berikan cairan intravena Kolaborasi :
4. Kelembapan membran 5. Kolaborasi dalam pemberian
mukosa membaik deuretik
Pemantauan Cairan Observasi :
1. Monitor tanda vital
2. Monitor intake dan output cairan
4. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajmen gangguan makan Observasi :
berhubungan dengan factor keperawatan selama 1. Monitor asupandan keluarnya
psikologis diharapkan status nutrisi membaik makanan dan cairan serta kebutuhan
Dengan kriteria hasil : kalori
1. Frekuensi makan membaik Terapeutik :
2. Nafsu makan klien
meningkat 2. Timbang berat badan secara rutin
3. Membran mukosa lembab Edukasi :

3. Anjurkan pengaturan diet yang tepat

Kolaborasi :

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

Manajmen Nutrisi Observasi :
1. Identifikasi makanan yang disukai
2. Monitor asupan makanan Terapeutik :
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi kalori
Edukasi Nutrisi Anak
Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi
Terapeutik :

2. Sediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :

4. Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada

anak
5. Anjurkan menghindari makanan
jajanan yang tidak sehat
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajmen Energi Observasi :
berhubungan dengan kelelahan keperawatan selama diharapkan 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
toleransi aktivitas 2. Monitor pola dan jam tidur
meningkat. Monitor ketidaknyamanan saat beraktivitas
Dengan kriteria hasil :
Terapeutik :
1. keluhan lelah Menurun
2. Perasaan lelah menurun 3. Sediakan lingkungan yang nyaman
3. Warna kulit membaik Edukasi :
4. kemudahan dalam melakukan
aktivitas 4. Anjurkan tirah baring

5. Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
peningkatan asupan makanan
4. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan perencanaan keperawatan adalah kegiatan atau tindakan
yang diberikan pada pasien sesuai dengan rencana keperawatan yang
telah ditetapkan tergantung pada situasi dan kondisi paasien saat itu.
5. EVALUASI
Dilaksanakan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang
telah diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang reguh pada tujuan
yang ingin dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah perencanaan
sudah tercapai atau belum, dapat juga timbul masalah baru. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat
terkontrol, tidak terjadi risiko infeksi, dan mampu mepergerakan sendi
dan otot.
Dokumentasi yang dilakukan dalam catatan terintegrasi berbentuk
catatan perkembangan yang ditulis berdasarkan data subjektif (S), data
objektif (O), Analisa Data (A) dan Planning/perencanaan (P) (Hariyati,
2014).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan menulis
penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-
A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat
inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam
status rawat jalan pasien.
a. S (SUBJECTIVE)
Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa). Lakukan anamnesa
untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S.
b. O (OBJECTIVE)
Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda- tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
c. A (ASSESSMENT)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan obyektif. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu
Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan
berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
d. P (PLAN)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi). Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/
tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Dokumentasi yang terintegrasi dapat dijadikan bukti tertulis dari
kegiatan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan multidisiplin yang
ada diruangan rawat inap. Dokumentasi yang dikatakan lengkap apabila
pencatatan yang dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi dan nutrisionis
jika sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh rumah sakit,
sehingga mampu melindungi tenaga kesehatan terhadap permasalahan
hukum yang terjadi (Hariyati, 2014).