Nama Lengkap : ..................................................................................
No. Tes : …………………………………………………….. Tempat Tgl. lahir : .................................................................................. Nama Sekolah : .................................................................................. Kelas / Ruang : ..................................................................................
1. a. Sebutkan FAKULTAS-FAKULTAS yang anda inginkan di UMPTN : ( + 3
Fakultas dan bukan nama Perguruan tinggi) - Program S-1 Jurusan IPA : Fak...................................,Fak.......................................,Fak................................. ... - Program S-1 Jurusan IPS : Fak...................................,Fak.......................................,Fak................................. ... - Program D-3 dengan jurusan yang diminati : .......................................,...........................................,.......................................... ..... - Lain - lain : ...................................., ......................................,.................................. b. Apa alasannya ? ............................................................................................................ .................................................................................................................................. ..... c. Bagaimana pendapat orangtua terhadap keinginan tersebut ? ..................................... .................................................................................................................................. ..... d. Apakah dalam pemilihan jurusan tersebut anda lebih banyak terpengaruh oleh orang - orang di sekitar anda, ataukah kemauan anda sendiri ? .............................................. 2. a. Siapakah orang yang menanggung biaya pendidikan anda ? ...................................... ................................................................................................................................. ...... b. Kira-kira sampai berapa lama orang tersebut sanggup menanggung biaya pendidikan anda lebih lanjut ? ..................................................................................... 3. Seandainya menurut hasil Tes Psikologi anda disarankan untuk Fakultas/Jurusan lain, bagaimana tanggapan anda ? ....................................................................................... ................................................................................................................................. ...... 4. Seandainya anda tidak diterima pada fakultas / Jurusan yang menjadi keinginan anda, apakah yang akan anda lakukan selanjutnya ? ............................................................... .................................................................................................................................... ......