KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
Identitas diri klien
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnose medis : (bila ada)
Alamat :
Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No.telpon :
Hubungan dengan klien:
Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan:
Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keangotaan organisasi:
Lain-lain :
STATUS KESEHATAN
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
Gejala yang dirasakan :
Factor pencetus :
Timbul keluhan :
Waktu mulai timbulnya keluhan :
Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan :
Pergi kebidan atau perawat :
Mengonsumsi obat sendiri :
Mengonsumsi obat tradisional :
Lain-lain :
Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita :
Riwayat alergi :
Riwayat kecelakaan yang dialami :
Riwayat dirawat di RS :
Riwayat pemakaian obat :
Pengkajian/pemeriksaan fisik
Keadaan umum
(kesadaran, TTV, penampilan umum) :
Berat badan/tinggi badan :
Rambut (inspeksi dan palpasi)
Jenis rambut :
Warna rambut :
Kebersihan rambut/kulit kepala :
Mata
Fungsi penglihatan :
Palpebra :
Ukuran pupil :
Konjungtiva :
Lensa/iris :
Oedema palpebra :
Pupil :
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
Reflex cahaya :
Telinga
Fungsi pendengaran :
Fungsi keseimbangan :
Kebersihan :
Daun telinga :
Mastoid :
Secret :
Warna secret :
Mulut, gigi,dan bibir
Membrane mukosa :
Kebersihan mulut :
Keadaan gigi :
Tanda radang (bibir, gusi, lidah) :
Kesulitan menelan :
Dada
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
Abdomen
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
Kulit
Warna kulit
(sianosis, ikterus, pucat, eritema dll) :
Kelembapan :
Turgor kulit :
Edema :
Ekstremitas atas dan bawah :
Resume :
DIAGNOSE MEDIC :
Benar Salah
No Item Pertanyaan
(1) (0)
JUMLAH BENAR
Analisa Hasil :
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan
sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini
didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk
melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
5
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
9
alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : mer apikan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
13
sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
17
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
Poin 13-17 : Mandiri
Poin 0-12 : Ketergantungan
Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal
Nama :
Nim :
Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua penugasan yang
telah diberikan selama praktek di ……………………………..
Hari :
Tanggal :
PEMBIMBING :
NIP.
NIP.
MENGETAHUI
(…………………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Asal Institusi :
Alamat/Tlp :
Tanggal : ………………………..
Tanda Tangan
………………………………………
NB ; Dilengkapi Materai 6000
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
JAM PARAF
NO TANGGAL
DATANG PULANG PRESEPTOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
MENGETAHUI
Inkontinensia stress
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
Inkontinensia mendesak
Inkontinensia reflek
Inkontinensia fungsional
Inkontinensia campuran
Melakukan penatalaksanaan lansia dengan inkontinensia
(keagle exercise)
Mengatur posisi:
posisi duduk
posisi terlentang
posisi berdiri
posisi jongkok
Menjelaskan :
prosedur keagle exercise
cara keagle exercise
mengajarkan lansia untuk mengkontraksikan dan
merilekskan otot-otot vagina dan rektum secara
bergantian. Frekuensi dilakukan 10 kali cepat dan
10 kali lambat
Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
imobilisasi
Mengidentifikasi tingkat kemandirian lansia
Mengidentifikasi ADL
Menggunakan “indeks katz”
kemampuan mandi
kemampuan BAB/BAK
kemampuan berpakaian dan berhias
kemampuan pergi ke kamar mandi
kemampuan makan dan minum
kemampuan berpindah
Mengklasifikasikan tingkat ADL:
A: mandiri 6 aktivitas
B: mandiri 5 aktivitas
C: mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, 1 fungsi lain
E: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK
F: mandiri kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK,
berpindah dan 1 fungsi lain
G: tergantung 6 aktivitas
Membantu memenuhi ADL lansia
Membantu lansia mandi
Membantu lansia BAB/BAK
membantu lansia berpakaian dan berhias
membantu lansia makan dan minim
membantu lansia berpindah
Melakukan pencegahan komplikasi imobilisasi
Memberikan latihan ROM:
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
Menyiapkan posisi lansia
Melakukan ROM setiap persendian secara pasif
maupun aktif
Melakukan perawatan kulit:
membersihkan kulit menggunakan pembersih
yang lembut dan hindari penggunaan air panas
menggunakan pelembab untuk kulit kering
menggunakan underpad yang penyerapannya
baik dan permukaan cepat kering
Mengatur posisi tidur lansia:
mengatur posisi lansia minimal 2 jam sekali
mempertahankan alas tidur bersih kering dan
tidak kusut
menggunakan kasur busa, udara statis dan air
mengurangi tekanan atau menggunakan
penyokong
Melakukan asuhan keperawatan pada lansia sakaratul maut,
kematian dn berduka (loss and griefing)
Mengidentifikasi lansia mengalami sakarattul maut :
Perubahan TTV
tingkat kesadaran berubah
fungsi tubuh menurun
keadaan emosi
Memenuhi kebutuhan fisik lansia yang mengalami sakaratul
maut
Membantu menjaga:
kebersihan kulit
kebersihan mulut
kebersihan rambut
kebersihan mata
Mengontrol nyeri :
Mengajarkan distraksi
memberikan analgesik per infus atau intramuskuler
Memberikan pernafasan:
mengatur posisi head extension
memberikan O2 melalui masker atau kanul dan
membersihkan mulut dan tenggorokan
Membantu perubahan sensori:
sentuhan dan pegangan dieratkan
bicara dengan jelas
pencahayaan ruangan terang
Memenuhi kebutuhan psikologis
Membantu bimbingan spiritual:
membimbing lansia sesuai dengan agamanya
mendampingi dan memberi dukungan psikologis
Mengidentifikasi kematin lansia
Mengidentifikasi tanda kematian:
KETERANGAN:
1= Pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.
2= Pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.
3= kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.
4= kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajar ke yang lain.
Pengkajian :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengumpulan data
2 Analisa data
3 Masalah
Jumlah
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masala
2 Tujuan
3 Rencana keperawatan
Jumlah
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas tindakan
2 Objektif
3 Tepat
Jumlah
Evaluasi
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Reassesment
2 Interpretasi
3 Planning
Jumlah
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 35 % =
Jumlah Aspek ( 3 )
Pelaksanaan 40%
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 40 % =
Jumlah Aspek ( 3 )
Hasil akhir 25 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Total Nilai :
Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 20 % =
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
Proses Keperawatan
Pengkajian
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Ketepatan data
2 Kelengkapan data
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 5 )
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masalah
2 Tujuan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
-------------------- =
Jumlah Aspek (4 )
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prosedur keperawatan
3 Pendidikan keperawatan
4 Kolaborasi
5 Interaksi klien
7 Advokasi
10 Dokumentasi keperawatan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
----------------------- =
Jumlah Aspek ( 10 )
Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kesesuaian kriteria keberhasilan
3 Pengamatan perubahan
4 Pengambilan keputusan
Responsi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengetahuan gangguan sistem
2 Rencana keperawatan
3 Tindakan keperawatan
4 Prosedur
5 Pendidikan keperawatan
6 Kolaborasi
7 Studi obat
8 Proses keperawatan
Jumlah
…………………………………
2 Membuat Proposal
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
2 Membuat SAP
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Evaluasi 20 %
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Jumlah
KETRAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menampilkan sikap baik dan sopan
2 Melaksanakan kontrak dengan pasien
Jumlah
…………………………………
NILAI
NO. ASPEK PENILAIAN PRECEPTOR KET.
AKADEMIK
6. Analisis Jurnal
7. Penilaian Sikap/Perilaku
Total nilai
Mengetahui
Preceptor Akademik
…………………………………