FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRIC

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri klien
- Nama :
- Tempat tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Status perkawinan :
- Agama :
- Suku bangsa :
- Pendidikan terakhir :
- Diagnosa medis :
- Alamat :
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
- Nama :
- Alamat :
- No.telpon :
- Hubungan dengan klien :
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
- Pekerjaan saat ini :

- Pekerjaan sebelumnya :

- Sumber pendapatan :

- Kecukupan pendapatan :

4. Aktivitas rekreasi

- Hobi :

- Bepergian/wisata :

- Keanggotaan organisasi :

- Lain-lain :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

- Nama :

- Umur :

- Penyebab kematian :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

B. POLA KEBIASAAN SETIAP HARI

1. Nutrisi

- Frekuensi makan :

- Nafsu makan :

- Jenis makanan :

- Kebiasaan sebelum makan :

- Makanan yang tidak disukai:

- Alergi terhadap makanan :

- Pantangan makanan :

- Keluhan berhubungan dengan makanan :

2. Eliminasi

a. BAK :

- Frekuensi dan waktu :

- Kebiasaan BAK malamhari :

- Keluhan yang berhubungan BAK :

b. BAB :

- Frekuensi dan waktu :

- Konsistensi :

- Keluhan berhubungan BAB :

- Pengalaman memakai obat pencahar/laxantif :

3. Personal hygiene

a. Mandi

- Ferkuensi dan waktu mandi :

- Pemakaian sabun (ya/tidak) :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

 b. Oral hygiene

- Frekuensi dan gosokgigi :

- Menggunakan pasta gigi :

- Memeriksakan gigi ke klinik :

c. Cuci rambut

- Frekuensi :

- Penggunaan shampo :

d. Kuku dan tangan

- Frekuensigunting kuku :

- Kebiasaan cuci tangan :

4. Istirahat dan tidur

- Lama tidur malam :

- Lama tidur siang :

- Keluhan berhubungan dengan tidur :

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)

- Merokok :

- Minuman keras :

- Ketergantunganobat :

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

- Jenis kegiatan :

- Lama waktu kegiatan :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

C. STATUS KESEHATAN

1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :

b. Gejala yang dirasakan :

c. Factor pencetus :

d. Timbul keluhan :

e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

f. Upaya mengatasi :

- Pergike RS/klinik pengobatan :

- Pergi kebidan atau perawat :

- Mengonsumsi obat sendiri :

- Mengonsumsi obat tradisional :

- Lain-lain :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Riwayat alergi :

c. Riwayat kecelakaan yang dialami:

d. Riwayat dirawat di RS :

e. Riwayat pemakaian obat :

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

(kesadaran, TTV, penampilan umum) :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

b. Berat badan/tinggi badan :

c. Rambut (inspeksi dan palpasi)

- Jenis rambut :

- Warna rambut :

- Kebersihan rambut/kulit kepala :

d. Mata

- Fungsi penglihatan :

- Palpebra :

- Ukuran pupil :

- Konjungtiva :

- Lensa/iris :

- Oedema palpebra :

- Pupil :

- Reflex cahaya :

e. Telinga

- Fungsi pendengaran :

- Fungsi keseimbangan :

- Kebersihan :

- Daun telinga :

- Mastoid :

- Secret :

- Warna secret :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

f. Mulut, gigi,danbibir

- Membrane mukosa :

- Kebersihan mulut :

- Keadaan gigi :

- Tanda radang (bibir, gusi, lidah) :

- Kesulitan menelan :

g. Dada

(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :

h. Abdomen

(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :

i. Kulit

- Warna kulit

(sianosis, ikterus, pucat, eritemadll) :

- Kelembapan :

- Turgor kulit :

- Edema :

j. Ekstremitas atas dan bawah :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022

D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis :

2. Fungsi kognitif :

3. Status fungsional :

4. Status psikologis (skala depresi) :

5. Dukungan keluarga :

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :

2. Penerangan :

3. Sirkulasi udara :

4. Keadaan kamar mandi dan WC :

5. Pembuangan air kotor :

6. Sumber air minum :

7. Pembuanga nsampah :

8. Sumber pencemaran :

9. Penataan halaman (kalau ada) :

10. Privasi :

11. Resiko injury :

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022