INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden )

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat penelitian yang

berjudul “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Abortus di RSUD
Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2018”

Saya menyatakan bersedia diikut sertakan dalam penelitian ini. Saya percaya apa
yang saya sampaikan dijamin kebenaranya.

Bandar Lampung, Mei 2018

( )
 LEMBAR KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
ABORTUS DI RSUD ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2018

A. Karakteristik Responden

Nama (Inisial) :
Umur :
Melahirkan Anak Ke :
Pendidikan Terakhir :
SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
PNS TNI/Polri Wiraswasta Karyawan Swasta
Petani IRT
Alamat :

B. Merokok
1. Apakah ibu mengkonsumsi rokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah merupakan perokok ?
a. Ada
b. Tidak Ada
3. Apakah anda terpapar asap rokok di lingkungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda terpapar asap rokok di luar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
 5. Berapa lama anda terpapar asap rokok dalam sehari?
a. Kurang dari 120 menit/hari
b. Lebih dari 120 menit/ hari

C. Stres
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman Saudara/ri dalam menghadapi situasi saat ini. Terdapat empat pilihan
jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak ada atau Tidak pernah.
1 : Sesuai dengan yang pernah dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
Selanjutnya, Ibu diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang
(X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Ibu selama
kehamilan. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai
dengan keadaan diri Ibu yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama
yang terlintas dalam pikiran Ibu.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele.
2 Mulut terasa kering.
Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu
3
kejadian .
Merasa gangguan dalam bernafas (nafas cepat, sulit
4
bernafas)
Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan
5
suatu kegiatan.
6 Cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu
 situasi.
7 Kelemahan pada anggota tubuh
8 Kesulitan untuk relaksasi/ bersantai
Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun
9
bisa lega jika hal/ situasi itu berakhir
10 Pesimis
11 Mudah merasa kesal.
Merasa telah menghabiskan banyak energi karena
12
merasa cemas.
13 Merasa sedih dan depresi
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan
Kehilangan minat pada banyak hal (misal; makan,
16
ambulasi,sosialisasi).
17 Mersa diri tidak layak
18 Mudah tersinggung.
19 Berkeringat
20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas.
21 Merasa hidup tidak berharga
22 Sulit untuk beristirahat.
23 Kesulitan dalam menelan.
24 Tidak dapat menikmati hal hal yang saya lakukan.
Perubahan kegiatan jantung dan denyut jantung nadi
25
tanpa stimulasi oleh latihan fisik.
26 Merasa hilang harapan dan puus asa
27 Mudah marah.
28 Mudah panik.
29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang
 mengganggu
Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak
30
biasa dilakukan
31 Sulit untuk antusias pada banyak hal
Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal
32
yang sedang dilakukan
33 Berada dalam keadaan tegang
34 Merasa tidak berharga.
Tidak dapat memaklumi hal apapun yang
35 menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang
sedang anda lakukan.
36 Ketakutan.
37 Tidak ada harapan untuk masa depan.
38 Merasa hidup tidak berarti
39 Mudah gelisah.
Khawatir dengan situasi dimana anda mungkin
40
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
41 Gemetar
Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
42
sesuatu.

D. Hubungan Seksual
1. Berapa kali ibu melakukan hubungan seksual dalam seminggu?
a.1-2 kali dalam seminggu
b.Lebih dari 2 kali dalam seminggu

2. Bagaimanakah posisi anda melakukan hubungan seksual ?

a. Berada di atas suami
b. Berada di bawah suami