PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS IBU DAN ANAK KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKI:
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSIKETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS OBGYN 1
2 DOKTER SPESIALIS ANAK 1
3 DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1
4 DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM 1
5 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DAL 1
6 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1
TOTAL 6
B TENAGA KEPERAWATAN 25
1 S2 KEPERAWATAN + PONEK
2 S1 KEPERAWATAN + PONEK
3 D3 KEPERAWATAN + PONEK
TOTAL 25
C BIDAN 12
1 D4 KEBIDANAN TERLATIH + PONEK
2 D3 KEBIDANAN TERLATIH + PONEK
3 D1 KEBIDANAN TERLATIH + PONEK
TOTAL 12
D KEFARMASIAN
1 APOTEKER 1
2 D3 FARMASI/ ASISTEN APOTEKER 1
TOTAL 2
E LABORATORIUM
1 D3 ANALIS KESEHATAN 1
TOTAL 1
F GIZI
1 D3 GIZI / DIETISIEN 1
2 D1 GIZI / DIETISIEN 1
TOTAL 2
G REKAM MEDIS
1 D3 REKAM MEDIS 1
TOTAL 1
TOTAL KESELURUHAN 49

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGA )

1. …………………………………………………. 1 …………………………….
( ……….. )
2. …………………………………………………. 2 …………………………….
( ……….. )
3. …………………………………………………. 3 …………………………….
( ……….. )
4. …………………………………………………. 4 …………………………….
( ……….. )
5. …………………………………………………. 5 …………………………….
( ……….. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………..

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS BERSALIN KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKI :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSIKETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS OBGYN 1(TETAP)
2 DOKTER SPESIALIS ANAK 1
3 DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1
TOTAL 3
B TENAGA KEPERAWATAN
1 SARJANA KEPERAWATAN 1
2 D3 KEPERAWATAN 1
TOTAL 2
C BIDAN
1 S1/D4 KEBIDANAN TERLATIH 1
2 D3 KEBIDANAN TERLATIH PONED + PON 1
3 BIDAN TERLATIH PONED + PONEK 1
TOTAL 3
D KEFARMASIAN
1 APOTEKER 1
TOTAL 1
E LABORATORIUM
1 S1 ANALIS KESEHATAN 1
2 D3 ANALIS KESEHATAN 1
TOTAL 2
F GIZI
1 D4 GIZI / DIETISIEN 1
TOTAL 1
TOTAL KESELURUHAN 12

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ……………………………………………………….. 1 …………………………………( ……. )
2. ……………………………………………………….. 2 …………………………………( ……. )
3. ……………………………………………………….. 3 …………………………………( ……. )
4. ……………………………………………………….. 4 …………………………………( ……. )
5. ……………………………………………………….. 5 …………………………………( ……. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS BEDAH KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKIT :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM 1
2 DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1
3 DOKTER UMUM 1
TOTAL 3
B KONSULTAN
1 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
2 DOKTER SPESIALIS OBGYN 1
3 DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDI 1
4 DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1
5 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1
TOTAL 5
C TENAGA KEPERAWATAN 2 : 3 TT
1 SARJANA KEPERAWATAN
2 D3 KEPERAWATAN
3 AHLI MADYA FISIOTERAPIS
4 AHLI MADYA TERAPIS OKUPASI
5 TEKNISI ORTOPIK PROSTETIK
TOTAL
D TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 1
2 SMF/AA 1
3 AHLI MADYA PENATA RONTGEN 1
4 AHLI MADYA PENATA ANESTESI 1
5 AHLI MADYA LABORATORIUM /ANALIS M 1
6 AHLI MADYA GIZI 1
7 AHLI MADYA REKAM MEDIK 1
8 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
9 AHLI MADYA ELEKTRO MEDIK 1
TOTAL 9
E TENAGA PENUNJANG ADMINISTRASI
1 S2 PERUMAHSAKITAN / MANAJEMEN 1
2 SARJANA ADMINISTRASI 1
3 TENAGA ADMINISTRASI LAINNYA 1
TOTAL 3
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA (T.TANGAN)

1. ……………………………………………………… 1 …………………………………( ……… )

2. ……………………………………………………… 2 …………………………………( ……… )
3. ……………………………………………………… 3 …………………………………( ……… )
4. ……………………………………………………… 4 …………………………………( ……… )
5. ……………………………………………………… 5 …………………………………( ……… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(.........................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS JIWA KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKI :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSIKETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS JIWA 1 (TETAP)
2 DOKTER UMUM 2
TOTAL 3
B KEPERAWATAN
1 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP 1 : 1 TT
2 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INTENS 1 : 1 TT
3 KEPERAWATAN RUANG GAWAT DARURAT 2 : 1 SIFT
4 KEPERAWATAN RUANG RAWAT JALAN 4 : 100 PASIEN
TOTAL SESUAI KEBUTUHAN
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 1 (TETAP)
2 SMF/AA 2 (TETAP)
3 PSIKOLOG KLINIS 1 (TETAP)
4 PEKERJA SOSIAL 1 (TETAP)
5 AKZI / SPAG 1 (TETAP)
6 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 (TETAP)
7 AHLI MADYA REKAM MEDIK 1 (TETAP)
8 AHLI MADYA FISIOTERAPIS 1 (TETAP)
9 AHLI MADYA ANALIS AHLI KESEHATAN 2 (TETAP)
10 PERAWAT ANESTESI 1 (TETAP)
11 AHLI MADYA RADIOGRAFI 1 (TETAP)
12 AHLI MADYA ELEKTRO MEDIK 1 (TETAP)
13 PETUGAS PROTEKSI RADIASI 1 (TETAP)
TOTAL ###
D TENAGA PENUNJANG
1 S2 PERUMAHSAKITAN /MANAJEMEN 1 (TETAP)
2 SARJANA EKONOMI/AKUNTANSI 1 (TETAP)
3 SARJANA HUKUM 1 (TETAP)
4 SARJANA ADMINISTRASI 1 (TETAP)
4 AKADEMI KOMPUTER 1 (TETAP)
5 D3 UMUM /SLTA/STM 5 (TETAP)
TOTAL ###
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN)

1. …………………………………………………. 1 ………………………………… ( ………. )

2. …………………………………………………. 2 ………………………………… ( ………. )
3. …………………………………………………. 3 ………………………………… ( ………. )
4. …………………………………………………. 4 ………………………………… ( ………. )
5. …………………………………………………. 5 ………………………………… ( ………. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS PARU KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKI:
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSIKETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS PARU 4
2 DOKTER SUB SPESIALIS PARU 1
3 DOKTER UMUM 3
TOTAL 8
B KEPERAWATAN
1 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP 1 : 1 TT
2 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INTENS 1 : 1 TT
3 KEPERAWATAN RUANG GAWAT DARUR 1 : 002 PASIEN
PER SHIFT
4 KEPERAWATAN RUANG RAWAT JALAN 4 : 100 PASIEN
TOTAL
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 1
2 SMF/AA 2
3 AKZI/SPAG 1
4 ATRO /APRO 1
5 ATEM 1
6 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUNGA 1
7 AHLI MADYA REKAM MEDIK 1
8 FISIOTERAPIS 1
9 ANALIS AHLI KESEHATAN 2
TOTAL 10
D TENAGA PENUNJANG
1 SARJANA EKONOMI 1
2 TENAGA ADMINISTRASI 1
3 AKADEMI KOMPUTER 1
4 D3/SLTA/STM 5
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ………………………………………….. ###
……………………………………. ( ……….. )
2. ………………………………………….. ###
……………………………………. ( ……….. )
3. ………………………………………….. ###
……………………………………. ( ……….. )
4. ………………………………………….. ###
……………………………………. ( ……….. )
5. ………………………………………….. ###
……………………………………. ( ……….. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS MATA KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKIT :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDART SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT (25-50) SDM RS PEGAWAI

A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS MATA 1
2 DOKTER SUB SPESIALIS MATA 1
TOTAL 2
B KEPERAWATAN
1 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP 1 : 1 TT
2 KEPERAWATAN RUANG OPERASI 3 : 1 OK
TOTAL
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 1
2 SMF/AA 2
3 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
4 AHLI MADYA REKAM MEDIK 1
5 ANALIS AHLI KESEHATAN (AAK) 1
TOTAL 6
D TENAGA PENUNJANG
1 S2 PERUMAHSAKITAN/MANAJEMEN 1
2 SARJANA EKONOMI 1
3 SARJANA HUKUM 1
4 AKADEMI KOMPUTER 1
TOTAL 4
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ………………………………….. 1. …………………………..( …….. )

2. ………………………………….. 2. …………………………..( …….. )
3. ………………………………….. 3. …………………………..( …….. )
4. ………………………………….. 4. …………………………..( …….. )
5. ………………………………….. 5. …………………………..( …….. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT..............................

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS UMUM KELAS A

1 NAMA YAYASAN :

2 NAMA RUMAH SAKIT :

3 NAMA DIREKTUR :

4 ALAMAT RUMAH SAKIT:

5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥ 100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER UMUM 18 ( TETAP )
2 DOKTER GIGI 4 ( TETAP )
3 DOKTER SPESIALIS DASAR 24 (8 TETAP)
4 DOKTER SPESIALIS PENUNJA 15 (5 TETAP)
5 DOKTER GIGI SPESIALIS 7 ( TETAP )
6 DOKTER SUB SPESIALIS DASA 26 (13 TETAP
7 DOKTER SPESIALIS LAIN 36 (12 TETAP
TOTAL 130

B KEPERAWATAN 1 : 1 TT
1 PERAWAT
2 BIDAN
TOTAL

C TENAGA KESEHATAN LAIN

1 FARMASIS 1
2 GIZI 1
3 FISIOTHERAPI 1
4 TEKNIS MEDIS 1
5 REKAM MEDIK 1
6 PTG.IPRS 1
7 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
8 PTG.KAMAR JENAZAH 1
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ………………………………………. 1. …………………………………..( …………… )

2. ………………………………………. 2. …………………………………..( …………… )
3. ………………………………………. 3. …………………………………..( …………… )
4. ………………………………………. 4. …………………………………..( …………… )
5. ………………………………………. 5. …………………………………..( …………… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………

 (...................................................................)

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS UMUM KELAS A

1 NAMA YAYASAN :

2 NAMA RUMAH SAKIT :

3 NAMA DIREKTUR :

4 ALAMAT RUMAH SAKIT:

5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥ 100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER UMUM 18 ( TETAP )
2 DOKTER GIGI 4 ( TETAP )
3 DOKTER SPESIALIS DASAR 24 (8 TETAP)
4 DOKTER SPESIALIS PENUNJA 15 (5 TETAP)
5 DOKTER GIGI SPESIALIS 7 ( TETAP )
6 DOKTER SUB SPESIALIS DASA 26 (13 TETAP
7 DOKTER SPESIALIS LAIN 36 (12 TETAP
TOTAL 130

B KEPERAWATAN 1 : 1 TT
1 PERAWAT
2 BIDAN
TOTAL

C TENAGA KESEHATAN LAIN

1 FARMASIS 1
2 GIZI 1
3 FISIOTHERAPI 1
4 TEKNIS MEDIS 1
5 REKAM MEDIK 1
6 PTG.IPRS 1
7 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
8 PTG.KAMAR JENAZAH 1
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. Drg. Spesialis masih kurang 6 orang yang tetap 1. …………………………………..( …………… )

2. Paramedis masih kurang 140 orang 2. …………………………………..( …………… )
3. ………………………………………. 3. …………………………………..( …………… )
4. ………………………………………. 4. …………………………………..( …………… )
5. ………………………………………. 5. …………………………………..( …………… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS UMUM KELAS B

1 NAMA YAYASAN :

2 NAMA RUMAH SAKIT :

3 NAMA DIREKTUR :

4 ALAMAT RUMAH SAKIT:

5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥ 100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER UMUM 12 ( TETAP )
2 DOKTER GIGI 3 ( TETAP )
3 DOKTER SPESIALIS DASAR 12 (4 TETAP)
4 DOKTER SPESIALIS PENUNJA 8 (4 TETAP)
5 DOKTER GIGI SPESIALIS 3 ( TETAP )
6 DOKTER SUB SPESIALIS DASA 4 (2 TETAP )
7 DOKTER SPESIALIS LAIN 12 (8 TETAP )
TOTAL 54

B KEPERAWATAN 1 : 1 TT
1 PERAWAT
2 BIDAN
TOTAL

C TENAGA KESEHATAN LAIN

1 FARMASIS 1
2 GIZI 1
3 FISIOTHERAPI 1
4 TEKNIS MEDIS 1
5 REKAM MEDIK 1
6 PTG.IPRS 1
7 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
8 PTG.KAMAR JENAZAH 1
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ………………………………………. 1. …………………………………..( …………… )

2. ………………………………………. 2. …………………………………..( …………… )
3. ………………………………………. 3. …………………………………..( …………… )
4. ………………………………………. 4. …………………………………..( …………… )
5. ………………………………………. 5. …………………………………..( …………… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS UMUM KELAS C

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKIT:
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SD JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥ 100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER UMUM 9 ( TETAP )
2 DOKTER GIGI 2 ( TETAP )
3 DOKTER SPESIALIS DASAR 8 (2 TETAP)
4 DOKTER SPESIALIS PENUNJA 4 (2 TETAP)
5 DOKTER GIGI SPESIALIS 1 ( TETAP )
TOTAL 24

B KEPERAWATAN 2 : 3 TT
1 PERAWAT
2 BIDAN
TOTAL

C TENAGA KESEHATAN LAIN

1 FARMASIS 1
2 GIZI 1
3 FISIOTHERAPI 1
4 TEKNIS MEDIS 1
5 REKAM MEDIK 1
6 PTG.IPRS 1
7 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
8 PTG.KAMAR JENAZAH 1
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN )

1. ………………………………………. 1. …………………………………..( …………… )

2. ………………………………………. 2. …………………………………..( …………… )
3. ………………………………………. 3. …………………………………..( …………… )
4. ………………………………………. 4. …………………………………..( …………… )
5. ………………………………………. 5. …………………………………..( …………… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS JIWA KELAS A

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKI :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDMJUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI
KETERANGAN
TT ≥100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS JIWA 5 2 (TETAP)
2 DOKTER SUBSPESIALIS JIWA 1 (TETAP)
3 DOKTER SPESIALIS SARAF 1
4 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1
5 DOKTER SPESIALIS ANAK 1
6 DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1
7 DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLIN 1
8 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DAL 1
9 DOKTER SPESIALIS REHAB MEDIS 1
10 DOKTER UMUM 5
11 DOKTER GIGI 2 2 (TETAP)
TOTAL ###
B KEPERAWATAN
1 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INA 1 : 1 TT
2 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INTE1 : 1 TT
3 KEPERAWATAN RUANG GAWAT DA 3 :1 SIFT
4 KEPERAWATAN RUANG RAWAT JAL 4 : 100 PASIEN
TOTAL SESUAI KEBUTUHAN
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 3 (TETAP)
2 PSIKOLOG KLINIS 2 (TETAP)
3 PEKERJA SOSIAL 3 (TETAP)
3 SKM 2 (TETAP)
4 SMF/SAA 5 (TETAP)
5 AKZI / SPAG 3 (TETAP)
6 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUN 2 (TETAP)
7 AHLI MADYA REKAM MEDIK 3 (TETAP)
8 AHLI MADYA FISIOTERAPIS 3 (TETAP)
9 AHLI MADYA ANALIS AHLI KESEHAT 4 (TETAP)
10 PERAWAT ANESTESI 1 (TETAP)
11 AHLI MADYA RADIOGRAFI 2 (TETAP)
12 AHLI MADYA ELEKTRO MEDIK 2 (TETAP)
13 PETUGAS PROTEKSI RADIASI 1 (TETAP)
TOTAL ###
D TENAGA PENUNJANG
1 S2 PERUMAHSAKITAN /MANAJEMEN 3 (TETAP)
2 SARJANA EKONOMI/AKUNTANSI 2 (TETAP)
3 SARJANA HUKUM 1 (TETAP)
4 SARJANA ADMINISTRASI 1 (TETAP)
4 AKADEMI KOMPUTER 3 (TETAP)
5 D3 UMUM /SLTA/STM ### (TETAP)
TOTAL ###
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN)

1. …………………………………………………. 1 …………………………………… ( ………. )
2. …………………………………………………. 2 …………………………………… ( ………. )
3. …………………………………………………. 3 …………………………………… ( ………. )
4. …………………………………………………. 4 …………………………………… ( ………. )
5. …………………………………………………. 5 …………………………………… ( ………. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS KHUSUS JIWA KELAS B

1 NAMA YAYASAN :

2 NAMA RUMAH SAKIT :

3 NAMA DIREKTUR :

4 ALAMAT RUMAH SAKI :

5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥100 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS
1 DOKTER SPESIALIS JIWA 2 1 (TETAP)
2 DOKTER SPESIALIS SARAF 1
3 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1
4 DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1
5 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
6 DOKTER UMUM 3 2 (TETAP)
7 DOKTER GIGI 1
TOTAL 10
B KEPERAWATAN
1 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP 1 : 1 TT
2 KEPERAWATAN RUANG RAWAT INTENS 1 : 1 TT
3 KEPERAWATAN RUANG GAWAT DARURAT 2 :1 SIFT
4 KEPERAWATAN RUANG RAWAT JALAN 4 : 100 PASIEN
TOTAL SESUAI KEBUTUHAN
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 APOTEKER 2 (TETAP)
2 PSIKOLOG KLINIS 1 (TETAP)
3 PEKERJA SOSIAL 2 (TETAP)
4 SKM 1 (TETAP)
5 SMF/SAA 3 (TETAP)
6 AKZI / SPAG 2 (TETAP)
7 AHLI MADYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 (TETAP)
8 AHLI MADYA REKAM MEDIK 2 (TETAP)
9 AHLI MADYA FISIOTERAPIS 2 (TETAP)
10 AHLI MADYA ANALIS AHLI KESEHATAN 3 (TETAP)
11 PERAWAT ANESTESI 1 (TETAP)
12 AHLI MADYA RADIOGRAFI 1 (TETAP)
13 AHLI MADYA ELEKTRO MEDIK 1 (TETAP)
14 PETUGAS PROTEKSI RADIASI 1 (TETAP)
TOTAL 23
D TENAGA PENUNJANG
1 S2 PERUMAHSAKITAN /MANAJEMEN 2 (TETAP)
2 SARJANA EKONOMI/AKUNTANSI 1 (TETAP)
3 SARJANA HUKUM 1 (TETAP)
4 SARJANA ADMINISTRASI 1 (TETAP)
5 AKADEMI KOMPUTER 1 (TETAP)
6 D3 UMUM /SLTA/STM 10 (TETAP)
TOTAL 16
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN)

1. …………………………………………………. 1 ………………………………… ( ………. )
2. …………………………………………………. 2 ………………………………… ( ………. )
3. …………………………………………………. 3 ………………………………… ( ………. )
4. …………………………………………………. 4 ………………………………… ( ………. )
5. …………………………………………………. 5 ………………………………… ( ………. )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………….

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEMBANG
Telp.0711-350651, Kode Pos 30131

CHECKLIST SDM DI RS UMUM KELAS D

1 NAMA YAYASAN :
2 NAMA RUMAH SAKIT :
3 NAMA DIREKTUR :
4 ALAMAT RUMAH SAKIT :
5 TANGGAL SURVEI :

STANDAR SDM JUMLAH STATUS

NO JENIS TENAGA KOMPETENSI KETERANGAN
TT ≥ 50 SDM RS PEGAWAI
A MEDIS

1 DOKTER UMUM 4 ( TETAP )

2 DOKTER GIGI 1 ( TETAP )

3 DOKTER SPESIALIS DASAR

PENYAKIT DALAM 1

KESEHATAN ANAK 1

BEDAH 1

OBGIN 1

TOTAL

B PELAYANAN KEFARMASIAN

1 KEPALA INSTALASI FARMASI 1

2 APOTEKER DI RAWATA JALAN DAN RAWAT INAP 1

APOTEKER KOORDINATOR PENERIMAAN DAN

3 1
DISTRIBUSI FARMASI

C TENAGA KESEHATAN LAINNYA

1 KEPERAWATAN (PEARAWAT DAN BIDAN) 1:1 (2/3 TENAGA TETAP)

2 GIZI 1

3 FISIOTHERAPI 1

4 RADIOGRAFER 1

5 TEKNIS MEDIS 1

6 REKAM MEDIK 1

7 PTG.IPRS 1

8 PENGELOLA LINGKUNGAN 1

9 PTG.KAMAR JENAZAH 1

TOTAL

TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA ( T.TANGAN)

1. ……………………………………………… 1 ……………………………….. ( ……… )

2. ……………………………………………… 2 ……………………………….. ( ……… )
3. ……………………………………………… 3 ……………………………….. ( ……… )
4. ……………………………………………… 4 ……………………………….. ( ……… )
5. ……………………………………………… 5 ……………………………….. ( ……… )

DIREKTUR RUMAH SAKIT………………...

(...................................................................)
 PEMERINTAH KOTA PALE
DINAS KESEHATAN
Jln. MERDEKA No. 72 PALEM
Telp.0711-350651, Kode Pos 3

CHECKLIST SDM DI RS UMUM

1 NAMA YAY:

2 NAMA RUM
:

3 NAMA DIR:

4 ALAMAT R:

5 TANGGAL :

STANDAR SDM JUMLAH

NO JENIS TENAGA
TT ≥ 50 SDM RS
A MEDIS
1 DOKTER UMUM 4 ( TETAP )
2 DOKTER GIGI 1 ( TETAP )
3 DOKTER SPESIALIS DASAR 2 (1 TETAP)
TOTAL 7
B KEPERAWATAN 2 : 3 TT
1 PERAWAT
2 BIDAN
TOTAL
C TENAGA KESEHATAN LAIN
1 FARMASIS 1
2 GIZI 1
3 FISIOTHERAPI 1
4 TEKNIS MEDIS 1
5 REKAM MEDIK 1
6 PTG.IPRS 1
7 PENGELOLA LINGKUNGAN 1
8 PTG.KAMAR JENAZAH 1
TOTAL 8
TOTAL KESELURUHAN

CATATAN / SARAN TIM PEMERIKSA

1. ……………………………………………… 1. ………………………………
2. ……………………………………………… 2. ………………………………
3. ……………………………………………… 3. ………………………………
4. ……………………………………………… 4. ………………………………
5. ……………………………………………… 5. ………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT…………

(.........................................................
TAH KOTA PALEMBANG
NAS KESEHATAN
DEKA No. 72 PALEMBANG
11-350651, Kode Pos 30131

SDM DI RS UMUM KELAS D

STATUS
KOMPETENSI KETERANGAN
PEGAWAI

( T.TANGAN )
……………………………….. ( ……… )
……………………………….. ( ……… )
……………………………….. ( ……… )
……………………………….. ( ……… )
……………………………….. ( ……… )

R RUMAH SAKIT………………...

....................................................)