NAMA KABUPATEN: Ogan Komering Ulu Selatan

DATA FASILITAS KESEHATAN:

JUMLAH KETERSEDIAAN TIM GADAR (DR,

JENIS PELATIHAN BIDAN, PERAWAT) bukan jumlah pegawai
NO NAMA PUSKESMAS GADAR ATAU puskes
SEJENISNYA
Dokter Bidan
Poned 0 0

1 Mekakau Ilir

Resusitasi

2 Banding Agung belum pernah belum ada belum ada

Poned
3 Warkuk Ranau S Gadar Matneo 2 2
BBLR

4 BPR Ranau Tengah Poned pindah tugas 1

Gadar Matneo

5 dst
6
7
8
9
10

Keterangan:
1 Data ini untuk semua FASILITAS KESEHATAN MAMPU PERSALINAN
2 Dibuat per nama faskes (puskesmas, klinik pratama, BPM, RS)
3 Ketersediaan alat sesuai dengan SHEET alat gadar PKM , SHEET ALAT GADAR RS, SHEET OBAT2N
4 Faskes lainnya mengikuti sheet alat gadar PMK 43 th. 2019
5 Untuk Tim ialah SDM yang Kompoten pertolongan persalinan
DIAAN TIM GADAR (DR, KETERSEDIAAN ALAT KETERSEDIAAN OBAT
T) bukan jumlah pegawai KETERSEDIAAN OBAT
GADAR (PMK 43 TH. PENANGANAN
puskes PENANGANAN HDK
2019) (LENGKAP/ PERDARAHAN
(LENGKAP/ TIDAK)
TIDAK) (LENGKAP/TDAK)
Perawat
0
TIDAK LENGKAP
(berdasarkan hasil dari TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP
pengisian sheet alat gadar (berdasarkan sheet obat) (berdasarkan sheet obat)
PKM)

belum ada Tidak lengkap Tidak lengkap Tidak lengkap

2 Lengkap Lengkap Lengkap

1 Lengkap Lengkap Lengkap

JARAK TEMPUH KE
FASKES RUJUKAN
(KM)

96

65

70

85
DATA FASILITAS KESEHATAN

NAMA KABUPATEN: Ogan Komering ulu Selatan

JENIS PELATIHAN
NAMA KLINIK
NO GADAR ATAU JUMLAH KETERSEDIAAN TIM GADAR (DR, BIDAN, PERAWAT)
PRATAMA
SEJENISNYA

Dokter Bidan
1 ISMADANA Resusitasi 1 1

2 RAFA MEDIKA belum pernah 0 0

3 ANANDA belum pernah 0 0

4 dst
 KETERSEDIAAN ALAT KETERSEDIAAN OBAT
KETERSEDIAAN OBAT
GADAR (PMK 43 TH. PENANGANAN
GADAR (DR, BIDAN, PERAWAT) PENANGANAN HDK
2019) (LENGKAP/ PERDARAHAN
(LENGKAP/ TIDAK)
TIDAK) (LENGKAP/TDAK)

Perawat
1 TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIFAK LENGKAP

0 tidak lengkap tidak lengkap tidak lengkap

0 tidak lengkap tidak lengkap tidak lengkap

JARAK TEMPUH
KE FASKES
RUJUKAN (KM)

25

25

25
DATA FASILITAS KESEHATAN

NAMA KABUPATEN: Ogan Komering Ulu Selatan

NAMA PRAKTEK
JENIS PELATIHAN
MANDIRI ( BIDAN/ JUMLAH KETERSEDIAAN TIM GADAR (DR,
NO GADAR ATAU
DOKTER)/ POLINDES/ BIDAN, PERAWAT)
SEJENISNYA
POSKESDES

DOKTER BIDAN PERAWAT

1 Poskesdes Muaradua BBLR 3 3 3

2 PMB Rahmi Resusitasi 1 1 1

3 PMB Anita Resusitasi tidak ada tidak ada tidak ada

4 Polindes Simpang belum pernah 1 1 1

5 BPM Aku belum pernah 0 2 1

6
7
 KETERSEDIAAN OBAT
KETERSEDIAAN OBAT
KETERSEDIAAN ALAT PENANGANAN
PENANGANAN HDK
GADAR PERDARAHAN
(LENGKAP/ TIDAK)
(LENGKAP/TDAK)

TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP

tidak lengkap Lengkap Lengkap

lengkap lengkap lengkap

tidak lengkap tidak lengkap tidak lengkap

tidak lengkap lengkap lengkap

JARAK TEMPUH KE
FASKES RUJUKAN
(KM)

25

75

85

85

90
NAMA KABUPATEN: Ogan Komering ulu Selatan

DATA FASILITAS KESEHATAN

JENIS PELATIHAN
NAMA RUMAH
NO GADAR ATAU JUMLAH KETERSEDIAAN TIM GADAR (SPO
SAKIT
SEJENISNYA

SpOG SpA

1 RSUD Muaradua PONEK 2 2

2 RS Ananda Resusitasi 1 1
 KETERSEDIAAN ALAT
KETERSEDIAAN TIM GADAR (SPOG, SPA,SP.AN, SP.PD)
GADAR (LENGKAP/ TIDAK)

SpAN bidan perawat

1 2 2 lengkap

1 1 1
 KETERSEDIAAN OBAT
KETERSEDIAAN OBAT JARAK TEMPUH KE
PENANGANAN
PENANGANAN HDK FASKES RUJUKAN
PERDARAHAN
(LENGKAP/ TIDAK) (KM)
(LENGKAP/TDAK)

LENGKAP LENGKAP 25
NAMA FASKES:
NAMA KABUPATEN: Ogan Komering UlU Selatan

SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL (PMK.43 TAHUN 2019)

JUMLAH MINIMUM
NO JENIS PERALATAN ADA
PERALATAN
a. Alat Kesehatan
1. Baby suction Pump Portable 1 set
2. Balon sungkup dengan katup PEEP 1 buah
3. Doyeri Probe Lengkung 1 buah
4. Skapel No.3 3 buah
5. Skapel No.4 3 buah
6. Gunting iris lengkung 1 buah
7. Gunting operasi lurus 1 buah

8. Infant T piece resuscitator dengan Katup PEEP ** 1 buah

9. Infant T piece system **
10. Klem Fenster/ klem ovum 3 buah
11. Klem Linen Backhauss Lurus ( 3 ukuran) 1 set
12. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus ( 3 ukuran) 1 set
13. Masker Oksigen + Kanula Hidung Dewasa 2 buah
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
14. Warmer) 1 set
15. Needle holder panjang 1 buah
16. Needle holder pendek 1 buah
17. Klem/ Penjepit Porsio, 25 cm (Schorder) sesuai kebutuhan
18. Pinset anatomis panjang 1 buah
19. Pinset jaringan (sirurgis) 1 buah
20. Pinset jaringan semken 1 buah
21. Pinset kasa (anatomis) pendek 1 buah
22. Pulse oximeter 1 buah
23. Resusitator manual dan sungkup 1 set
24. Retraktor Finsen Tajam 1 buah
25. Set Akses Umbilikal Emergency ** 1 set
a. Bak instrumen 1 buah
b. Benang jahit silk 3.0 2 buah
c. Duk bolong 1 buah
d. Gagang pisau 1 buah
e. Gunting 1 buah
f. Gunting kecil 1 buah
g. Jarum 1 set
h. Kateter umbilikal 3 buah
i. Klem bengkok kecil 3 buah
j. Klem lurus 1 buah
k. Mangkuk kecil 1 buah
l. Needle Holder 1 buah
m. Pinset arteri 1 buah
 n. Pinset Chirurgis 1 buah
o. Pinset Lurus 1 buah
p. Pisau bisturi No. 11 2 buah
q. Pita pengukur 1 buah
26. Stilet untuk Pemasanangan ETT 1 buah
27. Tampon tang 2 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 buah
2. Bak instrumen tertutup kecil 2 buah
3. Bak instrumen tertutup medium 2 buah
TIDAK
NAMA RUMAH SAKIT:
NAMA KABUPATEN :

JENIS PERALATAN MATERNAL (PEDOMAN PONEK)

A. PERALATAN MATERNAL ESSENSIAL
NO JENIS PERALATAN JUMLAH ADA/ TIDAK
1. Kotak Resusitasi
a. Balon yang dapat mengembang sendiri berfungsi baik 1
b. Bilah laringoskop berfungsi baik 1
c. Bola lampu laringoskop berfungsi baik 1
d. Bater AA (cadangan) untyk bilah laryngoskop 1
e. Bola Lampu laryngoskop cadangan 1
f. Selang resrvoar oksigen 1
g. Masker oksigen dewasa 1
h. Pipa endotrakeal 1
i. Plester 1
j. Gunting 1
k. Kateter penghisap 1
l. Pipa minuman 1
m. Alat suntik 1, 21/2,3,5,10,20cc 1
n. Ampul Epinefrin/ adrenalin 1
0. NaCL 0,9% / RL 1
p. MgSO4 20% dan atau 40% 1
q. Sodium bikarbonat 8,4% 1
r. Kateter vena
s. Infus set 1
2. Inkubator 1
3. Penghangat (radiant warmer) 1
4. Ekstraktor vakum 1
5. Forceps Naegele 1
6. AVM 1
7. Pompa vakum listrik 1
8. Monitor denyut jantung/ pernafasan 1
9. Fetal doppler 1
10. Set sectio saesaria 1

B. Peralatan ideal Unit Perawatan intensif/ eklamsia/ sepsis untuk maternal

NO JENIS PERALATAN ADA/ TIDAK
1.

Oksigen melalui pipa dinding, penghisap lendir, sistem udara

bertekanan. Harus ada (tiga --> empat) outlet, (satu-->dua)
outlet oksigen, satu outlet udara bertekanan, dan satu outlet
penghisap lendir untuk setiap tempat tidur
2. Tempat tidur obstetri/ bersalin + tiang infus (bagian dada/
kepala dapat turun naik, bagian kaki untuk litotomi
3. Meja instrumen obstetri 80x40
4. Lampu sorot obstetri
5. Kursi penolong - dapat naik turun
6.
Harus ada satu lemari dan meja untuk penyimpanan bahan
pasokan umum, rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar
tidak luka)
7. Ada lemari es untuk obat oksitosin
8. Harus ada meja do area administrasi dan penyuluhan dan dicat
dengan bahan yang dibersihkan
9. Harus ada tiga kursi di kamar bersalin
10. Pasokan oksigen
11. Lampu darurat
12. Paling sedikit ada satu monitor denyut jantung/ pernafasan
yang berfungsi baik untuk setiap tempat tidur
13. Harus ada pompa vakum listrik yang dapat dipindah, selang
dan reservoar bersih
14. Harus ada sistem vakum penghisap dalam jumlah yang cukup,
satu untuk setiap tempat tidur
15.
Harus ada pompa vakum listrik yang dapat dipindah dengan
regulator penghisap, selang dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan
16. Ada satu oksimeter nadi untuk setiap tempat tidur
17. Ada stetoskop yang berfungsi baik setiap tiga tempat tidur
18. Generator listrik cadangan yang dapat dioperasikan bila
pasokan listrik utama tidak ada
19. Pompa infus yang berfungsi baik setiap tempat tidur
20. Ventilator analasis gas darah

C. KAMAR BERSALIN (Perlengkapan darurat medik)

NO JENIS PERALATAN ADA/ TIDAK
1. Vakum ADA
2. KTG ADA
3. ECG ADA
4. Mesin penghisap ADA
5. Inkubator Bayi ADA
6. Pemancar panas (radiant warmer) ADA
7. Oksigen ADA
8. Lampo sorot ADA

D. Peralatan Neonatal Normal

NO. JENIS PERALATAN ADA/ TIDAK
1. Peralatan Resusitasi Neonatus ADA
a. Pemanas ADA
b. Balon resusitasi ADA
c. Balon resusitasi yang dilengkapi dengan alat untuk
memberikan PEEP, selang oksigen/connector, masker, T-Piece ADA
resusitator, pipa ET, penghisap
2.
ADA
Laringoskop neonatus dengan 3 bilah lurus (ukuran1; 0 ; 00)
E. Peralatan Neonatal Risiko Tinggi
NO. JENIS PERALATAN JUMLAH ADA/ TIDAK
1. Inkubator Infant 5 ADA
2. Infant Warmer 2 ADA
3. Inkubator transport 1 ADA
4. Baby Cot 2 ADA
5. Ventilator 1 ADA
6. Ventilator Transport 1 ADA
7. Monitor yang dilengkapi EKG, saturasi oksigen dan tensi 2 ADA
8. Infus pump 5 ADA
9. Syringe pump 15 ADA
Complet set Nasal CPAP (dengan medical air compressor and
10. reusable tubing) 2 ADA
11. T-piece resusitator 1 ADA
12. Blood Gas Analyzer 1 ADA
13. Penghangat darah 1 ADA
14. Compresor Clinic Air 1 ADA
15. Mobile X -ray 1 ADA
16. USG dan Echo Cardiograf 1 ADA
17. Kulksa Farmasi 1 ADA
18. Timbangan Bayi digital 1 ADA
19. Suction pump (mobile) 1 ADA
20. Phototerapy ADA
Konvensional 2 ADA
Intensif 2 ADA
21. Pulse Oxym Handheld (mobile) 3 ADA
22. Laminair air flow 2 ADA
23. Oxygen concentrator 1 ADA
24. Lampu baca rontgen 1 ADA
25. Life air heater/ blower 1 ADA
26. Breast Pump 1 ADA
27. Hearing Screening OAE 1 ADA
28. Glukometer 1 ADA
29. Noenate resuscitation and Emergency set 3 ADA
30. Laringoscope 2 ADA

F. Obat dan cairan

NO. JENIS OBAT JUMLAH ADA/ TIDAK
1. Epinefrin/ adrenalin 1:10.000 (ampul) 2 ADA
2. Sulfas atropin (ampul) 2 ADA
3. Morphin 2 ADA
4. Melon 2 ADA
5. NaCL 0,9% ADA
25 cc 2 ADA
100 cc 1 ADA

G. Peralatan Tetap
NO. JENIS PERALATAN JUMLAH ADA/ TIDAK
1. Ambu bag utuk neonatus 1 set ADA
2. Sungkup Neonatus 1 set ADA
3. Reservoir 1 ADA
4. Aspirator mekoneum 1 ADA
5. Plester Hypafix 1 roll ADA
6. Gunting (biasa) 1 buah ADA
7. Resep (blanko) 5 lembar ADA
8. Stilet 1 ADA
9. Laringoskop 1 set ADA
10. T-piece resusitator 1 set ADA
11. Klip plastik (untuk bayi prematur)
1 cc 5 ADA
3 cc 5 ADA
10 cc 2 ADA
20 cc 2 ADA
50 cc 1 ADA
12. Kateter intravena Terumo 3 ADA
13. Three way 2 ADA
14. Extensio tube 2 ADA
15. Benang kasur 2 ADA
16. klip plastik uk. 25x35 cm 2 ADA
17. Kasa steril 5 ADA
18. Kateter penghisap
no.6 2 ADA
no.8 2 ADA
no. 10 2 ADA
19. ETT
No. 2,5 1 ADA
No. 3 1 ADA
No. 3,5 1 ADA
No. 4 1 ADA
20. Penjepit tali pusat steril 2 ADA
``
OBAT-OBATAN PENANGANAN HIPERTENSI/ PREEKLAMSIA
(sumber:modul pelatihan penanganan gadar matneo)

NO JENIS OBAT ADA/ TIDAK

1. MgSO4 40%
2. Ca Glukonas 10%
3. Aquades
4. Ringer lLaktat
5. Nifedifin
6. Nikardipin
7. Metildopa

OBAT-OBATAN/ BAHAN PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

NO JENIS OBAT ADA/ TIDAK

1. Abocath ukuran besar (16 atau 18)
2. Cairan kristaloid (Nacl, RL, Ringer Asetat)
3. Kateter Folley
4. Oksitosin
5. Ergometrin
6. Misoprostol
7. Asam traneksamat 1000 mg
Ampisillin 2g
Metronodazol 500 mg