Format Pendokumentasian Keperawatan

NAMA MAHASISWA : ____________________________

NIM :____________________________

1
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
2
 OUT LINE pendokumentasian gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar

Cover warna Biru Muda

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

BAB II Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Teori
2. Konsep Dasar Askep

BAB III Kasus

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan
c. Riwayat Kesehatan
d. Data Psikososial Spiritual
e. Pemeriksaan Fisik
f. Data Penunjang : labor, Rontgen dll
g. Penatalaksanaan
2. Analisis Data
3. Diagnosis Keperawatan
4. Rencana Keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
6. Evaluasi Keperawatan

BAB IV Pembahasan
1.Pengkajian
2.Diagnosis Keperawatan
3.Rencana Keperawatan
4.Implementasi Keperawatan
5.Evaluasi Keperawatan

BAB V PENUTUP
1. Simpulan
2. Saran

3
DAFTAR PUSTAKA

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
.................................

1. Konsep dasar Penyakit

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi (WOC)
e. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
f. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll)
g. Penatalaksanaan

2. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (sertakan data mayor dan Minor)
c. Perencanaan (minimal 3 diagnosa) (gunakan SDKI, SLKI, SIKI)

Daftar Pustaka : harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa
keperawatan.

4
 5

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH ......... DI
RUANG MELATI RSUD.DR.M.YUNUS BENGKULU

Nama :
NIM :

Pembimbing Pendidikan

(___________________)

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATERMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 6

FORMAT PENGKAJIAN No. RM :

Nama :
Tgl Lahir:
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir:
Alamat:
Satatus perkawinan:
Pekerjaan:

Tanggal Masuk Rumah Sakit : Jam masuk RS:

Tanggal Pengkajian : Jam: Ruangan:

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital:
Nadi : ................x/m; RR:.................x/m; Nadi:.............x/m; S:............0C
2. Kesadaran : ....................
3. GCS: ...........................
4. Pasien Sadar : skor nyeri

5. Pasien Tidak Sadar (Face scale)

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :

 Faktor pencetus keluhan :

________________________________________________
 Timbulnya keluhan :
________________________________________________
 Lamanya keluhan :
________________________________________________
 Upaya mengatasi :
________________________________________________

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG:

 7

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :
________________________________________________
2. Riwayat dirawat, Penyakit
:
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
3. Riwayat Operasi, jenis operasi:
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
4. Riwayat Merokok (jenis & lama):
________________________________________________
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama):
________________________________________________
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama):
________________________________________________
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala)
:
________________________________________________

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko :
_______________________________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________

2. Genogram
 8

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan
 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 9

 Apakah ada nyeri saat BAK

 Apakah ada kesulitan memulai BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 10

 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)

 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang
digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK PERSISTEM

(INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

SISTEM PENGLIHATAN
Posisi mata : Kelopak mata: Pergerakan bola mata:
 Normal
Konjungtiva : Sclera :  Abnormal
Ikterik/ Anikterik
Kornea :
Pupil:
Pemakaian kaca mata Tanda-tanda radang Fungsi penglihatan
 Ada  Ada  Normal
 Tidak  Tidak  abnormal
Pemakaian lensa kontak Otot-otot mata Reaksi terhadap cahaya...........
 Ada  Normal
 Tidak  abnormal
 11

SISTEM PENDENGARAN
Daun Telinga : Fungsi pendengaran: Cairan dari telinga
 Baik  Normal
Kondisi telinga tengah:  Menurun  Abnormal

Perasaan penuh di telinga Tanda-tanda radang Penggunaan Alat Bantu

 Ada  Ada
 Tidak  Tidak
Tinnitus
 Ada  Ada
 Tidak Tidak

SISTEM RESPIRASI DAN OKSIGENASI

a. Obstruksi jalan napas atas b. Sesak Napas c. Pemakaian Alat Bantu
 Ada  Ada Napas:
 Tidak  Tidak  Binasal canule
 Simple mask
 Rebreathing Mask
 Non Rebreathing Mask
 Endotrachea Tube
 Trachea Canule
 Ventilator
d. Oksigen ............lpm f. Batuk g.Sputum :
e. Jika Menggunakan Ventilator  Ada  Ada
maka lanjut ke chart Ventilator  Tidak  Tidak
Warna........
h. Bunyi Napas: i. Thorak: j. Krepitasi
 Normal  Simetris  Ada, Area....
 AbNormal: :  Tidak  Tidak
Wheezing/Rales/Ronchi Simetris
k. CTT (Chest Thorak Tube): l. Irama:....... M. Kedalaman: ............
 Ya
 Tidak

SYSTEM KARDIOVASKULER
Nadi:............x/m Riwayat pemasangan alat Bunyi Jantung:
(Reguler/irreguler)  Ada,( pace maker/ring)  Normal
Konjungtiva :  Tidak  Abnormal
 12

 Pucat Temperatur: (Murmur/Gallop)

 Merah muda  Hangat
Kulit:  Dingin CRT..... detik
 Pucat  Diaphoresis Edema:
 Cyanosis (berkeringat)  Ada, Area............
 Hiperremis Sirkulasi Jantung: derajat 1/2/3/4
 Ekimosis Kecepatan denyut apical  Tidak
Distensi vena jugularis ______________________
Kanan Bunyi jantung
 Ada, ............cm ..................................
 Tidak Irama
Distensi vena jugularis Kiri .................................
Sakit dada
 Ada
.................................
 Tidak

SISTEM GASTROINTESTINAL
Makan :.............. Mual: Muntah
Frekuensi: ........x/hari  Ada,  Ada
Jumlah : .............Porsi Frek.....x/hr Warna......
 Tidak Frek.......x/hr
 Tidak
BAB: Mulut & Pharink: Reflek menelan:
Frek : ..x/hr a. Mukosa :  Dapat
Warna: .........  Lembab  Tidak
Konsistensi : ...........  Kering
 Lesi Reflek Mengunyah:
Hasil perkusi:  Nodul  Dapat
Lidah  Tidak
Warna:............
Kondisi Tonsil: Ulkus : Alat Bantu:
 Ada  Ya
Kebersihan Mulut dan
 Tidak  Tidak
Gigi:

Abdomen : Stoma Drain:

Bising Usus:  Ya  Ada
....x/m Jika Ya, Jika Ada,
Kembung Lanjutkan ke (silicon/T-Tube/penrose)
 Ada pengkajian  Tidak
 Tidak Stoma
 13

Datar:  Tidak
 Ya
 Tidak
SISTEM MUSKULOSKLETAL
Keluhan pada sistem Mobilitas Alat Bantu
musculoskeletal  Mandiri .............................
 dibantu

Fraktur
 Ada
 Tidak
Inspeksi kelengkapan Palpasi otot dan Pemeriksaan keadaan tonus
ektrm................................. tulang..................... otot................................................
.............................. ................................ ...............................................
______________________ .
_____________________ Pemeriksaan
pergerakan ___________________________
sendi....................... ________________
______________________ ................................ Pemeriksaan kekuatan Otot
_____________________ ........ Pemeriksaan fungsi
Lokasi tulang...........................................
Fraktur:............................ ......................................................
............................................ ..............
...

Pemeriksaan fraktur,
tipe ___________________________
fraktur............................... ________________
....
___________________________
________________

SISTEM NEUROLOGI
Kesulitan Bicara Kelemahan Alat Terpasang alat
 Ada Gerak  Ada
 Tidak  Ada  Tidak
 Tidak
Keluhan sakit kepala GCS: Tanda-tanda peningkatan TIK

Gangguan system
persyarafan :
 14

Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis
:
__________________
__________________
______
 Reflek patologs
:
__________________
__________________
_____
- Pemeriksaan Nervus I
– XII :
NI................................
..................

NII...............................
..................

NIII..............................
.....................

NIV.............................
......................

NV...............................
.................

NVI.............................
...................

NVII............................
.....................

NVIII...........................
..................

NIX.............................
......................

NX...............................
..............
 15

NXI.............................
..................

NXII............................
...................

SISTEM UROGENITAL
Perubahan Pola BAK Frek BAK Alat Bantu
 Ada Warna Stoma:
 Tidak Penurunan  Ada
Pancaran urine  Tidak
 Ada
 Tidak
Inspeksi abdomen bawah Palpasi Kandung Auskultasi Abdomen (Urologi)

Palpasi Ginjal

Perkusi Kandung kemih Perkusi Ginjal

SISTEM INTEGUMEN
Luka Benjolan Suhu :
 Ada  Ada  Hangat
 Tidak  Tidak  Dingin
 Panas
Inspeksi Warna kulit: Palpasi Turgor Pemeriksaan luka :
kulit:  Jenis luka

______________________ _________________________
_____________________ __________________
Inspeksi Tekstur kulit:
 Lokasi luka
Kelainan yang
________________ ditemukan di
________________ kulit:
_________________________
___________
__________________

Inspeksi Rambut rambut  Lama/usia luka

:
_________________________
__________________
 16

______________________  Warna dasar luka

_____________________
Inspeksi Tekstur & _________________________
Warna rambut: __________________
 Stadium/Kedalaman luka
______________________
_____________________
_________________________
Kebersihan rambut dan
__________________
kulit kepala :
 Kelainan kondisi kulit
SISTEM ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar Nafas berbau Luka ganggren
tiroid keton  Ada
 Ada  Ada  Tidak
 Tidak  Tidak Jelaskan jika ada:

HYGIENE
Aktifitas sehari-hari Penampilan
 Mandiri  Bersih
 dibantu  Kotor

PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah Kemampuan Koping mekanisme
 Cerah Bicara  Menyelesaikan masalah
 Tenang  Baik sendiri
 Murung  Tidak dapat  Di bantu dalam
 Cemas bicara menyelesaikan masalah
 Ketakutan  Tidak mau
 Panik kontak mata

SPIRITUAL
Agama Respon Akibat Sakit Tanggapan terhadap diri
...........................  Cobaan Hidup setelah sakit
Perubahan Pola Ibadah  Tidak  Merasa tidak berguna
setelah sakit Bergairah  Ketidakberdayaan
 Berhenti  Merasa Putus
 Bertambah/ Asa Dukungan dari lingkungan:
meningkat  Menyalahkan  Sangat mendukung
 Tidak Berubah Tuhan  Tidak ada dukungan

PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALLAS SCALE)

RISIKO NILAI SKOR
 17

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir  Ya 25

 Tidak 0

2 Diagnosis Medis Sekunder > 1  Ya 15

 Tidak 0
3 Alat Bantu Jalan :
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat walker 15
 furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV  Ya 20
 Tidak 0
5 Cara berjalan/berpindah:
 Normal 0
 Bedrest/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Keterbatasan diri 15
Total Skore
Ket:
 Pasien tidak beresiko (0-24) ; risiko rendah – sedang (25-45) ; risiko tinggi (>45)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh terbatas ringan keterbatasan
KELEMBAPAN Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada
menerus lembab kadang lembab lembab
AKTIVITAS Ditempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Baik sekali
adekuat
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
Total Skore
Ket:
<10 : risiko sangat tinggi 10-12: risiko tinggi 13-14 : risiko sedang
15-18: berisiko >19: risiko rendah/tidak berisiko
Lakukan implementasi pencegahan sesuai kategori risiko

PENGKAJIAN
 18

N PARAMETER NILAI SKOR

O
1

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang

menurun ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
Apakah pasien mengalami penurunana berat badan yang tidak
direncanakan ?
 Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir ) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar) 2
 Ya, berapa penurunana berat badan tersebut ?
SKRINNING NUTRISI

o 1-5 kg 1
o 6-10 kg 2
o 11-15 kg 3
o >15 kg 4
o Tidak yakin

3 Sakit baerat ***)

 Tidak 0
 Ya 2
Total skor
Kesimpulan dan tindak lanjut :
 Total skor >2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
 Total skor <2, skrining ulang 7 hari

Keterangan :
Total skor >2 risiko malnutrisi
*malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
**asupan makanan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah dan
menelan
Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat
atau obes, dapat beresiko terjadinya malnutrisi
***penyakita yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU / ICU,
Penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan peritonitis, azites masif, tumor
intraabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan
komplikasi, gagal jantung gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes militus, atau kondisi
sakit berat lain.
 19

AKTIVITAS MANDIRI KETERANGAN SKOR

(1POINT) (POIN 0)
Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise,
arahkan / bantuan personal arahkan, bantuaan
personal / asuhan penuh
MANDI  Mandi secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh  Bantuan saat masuk dan
missal : punggung, area kelar kamar mandi / shower
genital / ekremitas yang
 Mandi dilakukan oleh orang
terkena
lain
MEMAKAI  Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai baju
BAJU dari lemari baju dan laci sendiri
 Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan
lain secara lengkap baju secara komplit
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
STATUS FUNGSIONAL

TOILETTING  Dapat pergi ke kantor kecil  Perlu bantuan penuh untuk

 Dapat naik turun dari toilet berpindah ke toilet
 Dapat merapikan baju  Dapat membersihkan diri
 Dapat membersihkan area  Memerlukan pispot / popok
genita tanpa dibantu
BERPINDAH  Dapat berpindah dari dan  Memerlukan bantuan
TEMPAT ketempat tidur lain / kuri berpindah dari tempat tidur
tanpa bantuan atau kursi
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh

KONTINENSI  Dapat mengendalikan dan  Inkontensia BAK / BABA

A menahan rasa ingin buang sebagian atau total
air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB)
MAKAN  Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
bantuan proses makan
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain prontera

TOTAL SKOR
KET :
 Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 Total Skore: 6 jika pasien mandiri
 Total Skore 4: jika pasien ketergantungan sedang
 Total Skore 0: Pasien sangat ketergantungan

H. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketauhi tentang penyakit saudara :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
 20

2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan :

…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....
I. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Jenis Tempat tinggal pasien :

 Rumah
 Kost
 Apartemen
 ………………..

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET

1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan dirumah
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan
merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari
6 jenis / macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan perawatan
11 Memeberikan bantuan dalam kehidupan
sehari-hari
12 Riwayatkan sering menggunakan fasilitas
gawat darurat
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : Jika “Ya”, lanjutkan ke formulir edukasi
 21

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi:

Lain-lain:

K. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 22

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

NO REGISTER MEDIK :…………………………… RUANGAN : ……………………………
HARI PERAWATAN KE :

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
……………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
 23

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIOROTAS

1.
………………………………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………………….
4.
………………………………………………………………………………………….
5.
………………………………………………………………………………………….

Mahasiswa yang mengkaji

(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
 24

Nama Pasien :
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Umur/Tgl Lahir :
No RM :
Ruangan:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TGL & DIAGNOSA
TUJUAN /KRITERIA INTERVENSI RASIONAL FORMATIF SUMATIF & NAMA
PUKUL KEPERAWATAN
HASIL KEPERAWATAN PERAWAT
1 SDKI: ..................... SLKI: SIKI
................................ ......................................... TINDAKAN
................................ ......................................... A. OBSERVASI
......... ......................................... 1....................................... 1....................................
.............................. ........................................ ............. ..
PENYEBAB: EKSPETASI: 2....................................... 2....................................
1..............................  Meningkat ............. ..
................................  Membaik 3....................................... 3....................................
........................... KRITERIA HASIL ............ .
2..............................  1 (Menurun) 4....................................... 4....................................
................................ =...................................... .............. ..
........................... .................................. Dst.. Dst..
..................................
SUBJEKTIF: ................................ B. TERAPEUTIK
1..............................  2 (Cukup menurun) 1....................................... 1....................................
................................ =...................................... ......................................... ..
........................... .................................. ......................................... 2....................................
2.............................. .................................. ......................................... .
................................ .................................. 2....................................... 3....................................
........................... ........ ............. ..
 25

3.............................. 3 ( Sedang) 3....................................... 4....................................

................................ =...................................... ............ ..
........................... ................ 4....................................... Dst..
4..............................  4 ( Cukup ..............
............... Meningkat) Dst..
Dst.. =......................................
................. 1..................................
OBJEKTIF :  5 (Meningkat) 2....................................
1.............................. = ..................................... A. EDUKASI .
...................... ................. 3....................................
2.............................. 1....................................... ..
...................... ............. 4....................................
3.............................. 2....................................... ..
..................... ............. Dst..
4.............................. 3.......................................
....................... ............
Dst 4.......................................
1. ..............
KONDISI KLINIS Dst..
TERKAIT:
1..............................
......................
2..............................
......................
3..............................
.....................
4..............................
.......................
Dst
 26

2 SDKI: ..................... SLKI: SIKI ;

................................ ......................................... TINDAKAN
................................ .................. A. OBSERVASI 1....................................
......................... ......................................... 1....................................... ..
PENYEBAB: ................. ............. 2....................................
1.............................. EKSPETASI: 2....................................... ..
......................  Meningkat ............. 3....................................
2..............................  Membaik 3....................................... .
...................... ............ 4....................................
KRITERIA HASIL 4....................................... ..
SUBJEKTIF:  1 (Menurun) .............. Dst..
1.............................. =...................................... Dst..
...................... .................
2..............................  2 (Cukup menurun) B. TERAPETIK 1....................................
...................... =...................................... 1....................................... ..
3.............................. ................. ............. 2....................................
.....................  3 ( Sedang) 2....................................... ..3..................................
4.............................. =................................ ............. ....
....................... ...................... 3....................................... 4....................................
Dst..  4 ( Cukup ............ ..
Meningkat) 4....................................... Dst..
OBJEKTIF : =...................................... ..............
1.............................. ................. Dst..
......................
 5 (Meningkat)
2.............................. B. EDUKASI 1..................................
= .....................................
...................... 2....................................
..................
3.............................. 1....................................... .
..................... ............. 3....................................
4.............................. 2....................................... ..
....................... ............. 4....................................
Dst 3....................................... ..
 27

2. ............ Dst..
KONDISI KLINIS 4.......................................
TERKAIT: ..............
1.............................. Dst..
......................
2..............................
......................
3..............................
.....................
4..............................
.......................
Dst