ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “I”

GESTASI 40 MINGGU 6 HARI DENGAN PEB

DI RSIA SITTI KHADIJAH I MAKASSAR
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2019

No. Register : 09 89 86
Tanggal Masuk : 9 September 2019, pukul 21.10 WITA
Tanggal Partus : 10 September 2019, pukul 14.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 September 2019, pukul 10.00 WITA
Nama Pengkaji : Riska Wahyuni

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny. “J” / Tn. “S”
Umur : 18 tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh bangunan
Alamat : Kampung Tala

B. Data Biologis / Fisiologis

- Pasien masuk dengan pengantar dokter
- Ibu mengeluh oedema pada kedua kaki
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
2. HPHT : 27 November 2018
3. HTP : 3 September 2019
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya ±9 bulan
5. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat
6. Pemeriksaan ANC sebanyak lebih dari 4 kali di PKM
D. Riwayat Kesehatan
1. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitis, penyakit kelamin, TBC, DM dan jantung
2. Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan dan
minuman
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi dan
jantung
2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular
F. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya haid : 7 hari
d. Dismenorhea : Tidak pernah
2. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit/infeksi reproduksi
3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
G. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Spiritual
1. Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya
2. Kehamilan direncanakan oleh suami
3. Hubungan ibu dan keluarga sangat harmonis
4. Ibu selalu berdoa kepada Allah SWT agar persalinannya lancer
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola nutrisi dan cairan
a. Selama hamil
1. Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, tempe dan tahu
2. Frekuensi : 3 kali sehari
3. Pola minum : 7-8 gelas perhari
b. Selama Inpartu
Makan nasi dan lauk pauk dan minum sesuai kebutuhan
2. Kebutuhan Eliminasi
a. BAK
1. Selama hamil
a) Frekuensi : 3-5 kali perhari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Amoniak
2. Selama Inpartu
a) Frekuensi : Sering
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Amoniak
b. BAB
1) Selama hamil
a) Frekuensi : 1-2 kali perhari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Lunak
2) Selama Inpartu
a) Frekuensi : Belum pernah
b) Warna :-
c) Konsistensi :-
3. Istirahat
a. Selama hamil
1) Siang : ± 2 jam
2) Malam : ± 6-8 jam
b. Selama inpartu
Ibu belum pernah beristirahat
4. Personal Hygiene
a. Selama hamil
1) Mandi : 2 kali perhari
2) Keramas : setiap kali mandi
3) Sikat gigi : setiap kali mandi
b. Selama inpartu
Ibu belum pernah mandi, keramas dan sikat gigi
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran kompesmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah: 180/140 mmHg
b. Nadi : 80x/i
c. Suhu : 36,6oC
d. Pernapasan : 20x/i
4. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut lurus, bersih dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
6. Wajah
Inspeksi : tidak ada oedema pada wajah
7. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir kering, mulut bersih dan gigi tidk ada caries
8. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret
Palpasi : tidak ada polip
9. Telinga
Inspeksi : simteris kiri dan kanan dan tidak ada serumen
10. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
11. Payudara
Inspeksi : simteris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan tampak
hyperpigmentasi
Palpasi : tidak ada massa dan benjolan
12. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, otot tampak tegang,
pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan tidak ada bekas operasi
 Palpasi :
a. Leopold I : 35cm
b. Leopold II : PUKI
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada sebelah kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 133 kali permenit
13. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada caries
Palpasi : oedema pada kaki kiri dan kanan
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan -/-
14. Genetalia
Inspeksi : pelepasan lender, tidak ada oedema dan varises
Pemeriksaan dalam / VT pukul 10.00 wita
a. Keadaan V/V : T.A.K
b. Portio : Lunak, tebal
c. Pembukaan : 1 cm
d. Ketuban :+
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H.I
g. Penumbungan :-
h. Moulage :-
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir
15. Pemeriksaan Laboratorium
a. Golongan darah :O
b. HB : 14,2
c. Leukosit : 12,4
d. Eritrosit : 5,34
e. Trombosit : 290
f. HBSAG : Non reaktif
g. Protein urine :-
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIP0A0, Gestasi 40 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI,
presentase kepala, BDP, Intra Uterine,tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik, PEB
1. GIP0A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
DO: Tonus otot perut ibu tampak masih tegang, tampak striae livide dan
linea nigra

Analisa dan Interpretasi data

Pada primigravida payudara tampak tegang, tonus otot perut
tampak tegang, dan tampak striae livide dan linea nigra
(Asuhan Kehamilan Normal, hal 8).

2. Gestasi 40 minggu 6 hari

DS : HPHT tanggal 27 November 2018
DO: HTP tanggal 3 september 2019
Palpasi :
Leopold I : 35cm
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi data

Dari HPHT tanggal 27 November 2018 sampai tanggal pengkajian
10 September 2019 maka umur kehamilan 40 minggu 6 hari dihitung
dengan menggunakan rumus neagle usia kehamilan sesuai dengan tinggi
fundus uteri

3. Situs Memanjang (PUKI)

DS : Pergerakan janin kuat dirasakan ibu sebelah kanan perut ibu
DO: Palpasi Leopold II punggung kiri / PUKI
 Analisa dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopold II apabila teraba punggung janin sebelah kiri
berarti bayi telah mengalami situs memanjang (Manuaba, 1998).

4. Presentase Kepala
DS : Ibu merasa ada tekanan pada bagian bawah perut
DO: Pemeriksaan palpasi Leopold III teraba melenting, keras dan bundar

Analisa dan Interpretasi data

Pada palpasi Leopold III teraba bagian terendah janin diatas
sympisis teraba keras, bundar dan melenting (Prawirohardjo 1999).

5. BDP / Divergen
DS : -
DO: Pada palpasi Leopold IV bagian terendah janin tidak bias digerakkan
dan jari tangan sudah tidak bertemu

Analisa dan Interpretasi data

Pada palpasi Leopold IV bagian terendah janin tidak bisa
digerakkan dan jari tangan sudah tidak bertemu menandakan bahwa
bagian terendah janin sudah bergerak dalam panggul (Manuaba 1998 hal
136).

6. Intra Uterine
DS : Selama hami tidak pernah mengalami nyeri perut hebat.
DO: Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri tekan pada abdomen

Analisa dan Interpretasi data

Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin
adalah cavum uteri dimana hasil konsepsi tmbuh atau berkembang
hingga aterm tanpa ada rasa nyeri (Manuaba 1998).
7. Tunggal
DS : Ibu merasa janinnya hanya bergerak pada satu sisi yaitu oada
sebelah kanan
DO: a) Pada saat palpasi teraba janin pada uterus dengan satu kepala, satu
punggung, dan bagian-bagian kecil janin.
b) Pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada satu tempat yaitu
sebelah kiri perut ibu frekuensi 133 kali permenit.

Analisa dan Interpretasi data

Pada saat palpasi secara Leopold satu bokong dan satu kepala serta
bagian – bagian kecil janin, serta DJJ terdengar pada satu tempat
frekuensinya 135 kali permenit menandakan kehamilan tunggal.
(Obstetri, hal 184).

8. Hidup
DS : Ibu merasa pergerakan janinnya kuat
DO : Pada saat auskultasi DJJ terdengar kuat dan jelas pada sebelah kiri
perut ibu dengan frekuensi DJJ 135 kali permenit.

Analisa dan Interpretasi data

DJJ dalam batas normal 120 – 160 kali permenit dan terdengar
DJJ, pergerakan janin dan pembesaran uterus menandakan janin hisup.
(Ilmu kebidanan Sarwono 2006, hal 60).

9. Keadaan ibu baik

DS : Ibu merasa keadaan baik
DO:
a. Kesadaran komposmentis
b. Konjungtiva merah muda dan sklera mata tidak ikterus
c. Tanda – tanda Vital
TD : 180/140 mmHg
N : 80 kali permenit
S : 36,6oC
P : 20 kali permenit
 10. Keadaan janin baik
DS : Pergerakan janin kuat pada perut sebelah kanan ibu
DO: DJJ terdengar jelas pada bagian perut sebelah kiri ibu dengan
frekuensi 138 x permenit.

Analisa dan Interpretasi data

DJJ dalam batas normal 120-160 kali permenit dengan frekuensi
138 kali permenit yang terdengar jelas dan teratur serta pergerakan janin
kuat yang dirasakan ibu merupakan indikator yang menunjang bahwa
janin dalam keadaan baik. (Sinopsis obstetri jilid I 2008:50).

11. Preeklampsia berat

DS : Ibu merasa cemas terhadap kondisi diri dan janinnya
DO: Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 180/140 mmHg
Nadi : 80x/i
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 20 x/i

Analisa dan Interpretasi data

Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik >
160 mmHg dan tekanan diastolik > 110 mmHg (Sarwono Prawirohardjo
2014:544)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTNSIAL

Diagnosa aktual : GIP0A0, Gestasi 40 minggu 6 hari, situs memanjang,
PUKI, presentase kepala, BDP, Intra Uterine,tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, PEB
Diagnosa potensial : Terjadinya eklamsia

LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti hipertensi
Kolaborasi dengan dokter untuk persiapan pra operasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa aktual : GIP0A0, Gestasi 40 minggu 6 hari, situs memanjang,
PUKI, presentase kepala, BDP, Intra Uterine,tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, PEB
Diagnose potensial : Antisipasi terjadinya eklamsia
Tujuan : Proses SC berjalan lancar tanpa ada penyulit
Kriteria :
1. Keadaan umum baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. DJJ dalam batas normal 120-160 x permenit
4. Ibu memahami penjelasan yang diberikan

Rencana Tindakan
Tanggal 10 September 2019, pukul 10.10 WITA
1. Minta keluarga untuk menandatangani informed consent
Rasional : Inform consent merupakan suatu persetujuan yang
diberikan oleh keluarga untuk dilakukan suatu tindakan
2. Pemberian MgSO4 4% 6gr, 28 tetes permenit
Rasional : Mencegah terjadinya kejang
3. Pemberian antihipertensi, Nifedipin 1 tab/oral
Rasional : Menurunkan tekanan darah
4. Melakukan observasi vital sign dan DJJ
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu dan janin
5. Persiapan pre-operasi
a. Jelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui apa yang akan dilakukan
dan ibu mau bekerja sama dengan petugas
b. Siapkan alat cukur, sarung 5 pasang, popok dewasa dan pakaian
bayi
Rasional : Agar dapat mempermudah petugas kesehatan dalam
melakukan tindakan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 10 September 2019, jam 10.15 WITA
1. Meminta keluarga untuk menandatangani informed consent
2. Memberikan mgSO4 4% 6gr, 28 tetes permenit
3. Memberikan antihipertensi, Nifedipin 1 tab/oral
4. Melakukan observasi vital sign dan DJJ
5. Mempersiapkan pre-operasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 10 September 2019, jam 10.20 WITA
1. Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan operasi
2. MgSO4 4% 6gr, 28 tetes permenit telah diberikan
3. Antihipertensi telah diberikan
4. Mengobservasi vital sign dan DJJ telah dilakukan :
Tekanan darah : 180/140 mmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 20x/i
Suhu : 36,6oC
DJJ : 138 x/i
5. Persiapan pre-operasi
a. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
b. Alat cukur, sarumg 5 pasang, popok dewasa dan pakaian bayi sudah
siap
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY “J” 40 MINGGU 6 HARI DENGAN PREEKLAMSIA BERAT

DI RSIA SITTI KHADIJAH I MAKASSAR

TANGGAL 10 SEPTEMBER 2019

No. Register : 09 89 86
Tanggal Masuk : 9 September 2019, pukul 21.10 WITA
Tanggal Partus : 10 September 2019, pukul 14.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 September 2019, pukul 10.00 WITA
Nama Pengkaji : Riska Wahyuni

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “J” / Tn. “S”
Umur : 18 tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh bangunan
Alamat : Kampung Tala

DATA SUBJEKTIF (S)

1. GI P0 A0
2. HPHT : 27 November 2018
3. Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada perut sebelah kanan
5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut hebat
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 180/140 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,6oC
Pernapasan :20 x/i
4. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut lurus, bersih dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
6. Wajah
Inspeksi : tidak ada oedema pada wajah
7. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir kering, mulut bersih dan gigi tidk ada caries
8. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret
Palpasi : tidak ada polip
9. Telinga
Inspeksi : simteris kiri dan kanan dan tidak ada serumen
10. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
11. Payudara
Inspeksi : simteris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan tampak
hyperpigmentasi
Palpasi : tidak ada massa dan benjolan
12. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, otot tampak tegang,
pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan tidak ada bekas operasi
 Palpasi :
e. Leopold I : 35cm
f. Leopold II : PUKI
g. Leopold III : Kepala
h. Leopold IV : BDP
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada sebelah kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 133 kali permenit
13. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada caries
Palpasi : oedema pada kaki kiri dan kanan
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan -/-
14. Genetalia
Inspeksi : pelepasan lender, tidak ada oedema dan varises
Pemeriksaan dalam / VT pukul 10.00 wita
a. Keadaan V/V : T.A.K
b. Portio : Lunak, tebal
c. Pembukaan : 1 cm
d. Ketuban :+
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H.I
g. Penumbungan :-
h. Moulage :-
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir
15. Pemeriksaan Laboratorium
a. Golongan darah :O
b. HB : 14,2
c. Leukosit : 12,4
d. Eritrosit : 5,34
e. Trombosit : 290
f. HBSAG : Non reaktif
g. Protein urine :-
ASSESMENT (A)

Diagnosa : GIP0A0, Gestasi 40 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI,

presentase kepala, BDP, Intra Uterine,tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik,
PEB

PLANNING (P)
Tanggal 10 September 2019, pukul 10.15 WITA
1. Meminta keluarga untuk menandatangani informed consent
Hasil : Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan operasi
2. Memberikan MgSO4 4% 6gr, 28 tetes permenit
Hasil : MgSO4 4% 6gr, 28 tetes permenit telah diberikan
3. Memberikan antihipertensi, Nifedipin 1 tab/oral
Hasil : Antihipertensi telah diberikan
4. Melakukan observasi vital sign dan DJJ
Hasil : Mengobservasi vital sign telaj dilakukan
Tekanan darah: 180/140 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,6oC
Pernapasan :20 x/i
DJJ : 138 x/i
5. Mempersiapkan pre-operasi
Hasil : Persiapan pre-operasi
a. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
b. Alat cukur, sarung 5 pasang, popok dewasa dan pakaian bayi
sudah siap