FORMULIR

CALON PESERTA WISUDA LULUSAN

POLTEKKES KEMENKES PALU
1 NAMA
2 NOMOR INDUK MAHASISWA
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 STATUS PERKAWINAN
7 NO TLP/HP
8 JURUSAN/PROGRAM STUDI
9 PROSES AKHIR STUDI
A. TANGGAL UJIAN
B. TANGGAL YUDISIUM
C. JUDUL KTI :

10 IPK
11 ALAMAT MAHASISWA
12 NAMA ORANG TUA
A. AYAH
B. IBU
13 NAMA DOSEN PEMBIMBING I
NAMA DOSEN PEMBIMBING II
14 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN : (*) ADA * TDK ADA *
a) Berita Acara Ujian tertutup KTI/ SK Yudicium

Bukti keterangan telah memperbaiki/menyerahkan KTI yang di

b)
tandatangan masing-masing oleh pembimbing dan penguji
Ka.Unit Perpustakaan,
c) Bukti Keterangan telah menyerahkan KTI diperpustakaan

( ……….………………………….. )

Ka.Unit Perpustakaan,
d) Surat Keterangan Bebas Pinjaman Buku Perpustakaan

Benar ada/tdk ada pinjaman Buku Perpustakaan pada Unit

Perpustakaan Terpadu Politekkes Kemenkes Palu ( ……….………………………….. )

e) PKLT
Ka.Unit Lab.Terpadu, Kepala Lab. Jurusan/Prodi,
f) Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat Laboratorium.

Benar ada/tdk ada pinjaman Alat Laboratorium Terpadu dan

Jurusan/Prodi Politekkes Kemenkes Palu (…….………………………………..) (…….………………………………..)

* Berikan tanda (√ ) pada kolom sesuai kelengkapan

** 1 (satu) minggu setelah ujian, persyaratan sudah dilengkapi dan disetor ke loket ADAK

Palu,…………………………
Koordinator Akademik Jurusan/Prodi, Calon Wisudawan
 FORMULIR PESERTA UJIAN KTI
POLTEKKES KEMENKES PALU
1 NAMA
2 NOMOR INDUK MAHASISWA
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 STATUS PERKAWINAN
7 NO TLP/HP
8 JURUSAN/PROGRAM STUDI
9 PROSES AKHIR STUDI
A. TANGGAL UJIAN
B. TANGGAL YUDISIUM
C. JUDUL KTI :

10 IPK
11 ALAMAT MAHASISWA
12 NAMA ORANG TUA
A. AYAH HP:
B. IBU HP:
13 NAMA DOSEN PEMBIMBING I
NAMA DOSEN PEMBIMBING II
14 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN : ** ADA * TDK ADA *
Formulir Pendaftaran Ujian KTI dan Pendaftaran Calon Wisudawan/ti yang telah
a)
diisi.
b) Daftar Nilai / KHS Persemester yang telah ditandatangani
c) Fotocopy Ijazah terakhir (SMA/MA/SMK/SPK) 2 lembar
Surat Keterangan Bebas Pinjaman Buku Perpustakaan dan Alat Laboratorium. Ka.Unit Perpustakaan,
d)

Benar ada/tdk ada pinjaman Buku Perpustakaan pada Unit Perpustakaan

Terpadu Politekkes Kemenkes Palu ( ……….………………………….. )

Ka.Unit Lab.Terpadu, Kepala Lab. Jurusan/Prodi,

e) Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat Laboratorium.

Benar ada/tdk ada pinjaman Alat Laboratorium Terpadu dan Jurusan/Prodi

Politekkes Kemenkes Palu (…….………………………………..) (…….………………………………..)

f) Foto Copy Slip Pembayaran SPP terakhir

g) Slip Bukti Pembayaran Wisuda(Asli)
h) Translate Judul KTI:
i) Foto copy Sertifikat/Surat Keterangan:
a. PKKMB
b. ESQ
c. Seminar sesuai Jurusan Minimal 3 Kegiatan
d.Aktif di salah satu BEM/HMJ/UKM,
e. Kegiatan Seni/Olah Raga/Keagamaan
f. Latihan Kepemimpinan
j) TOEFL (diverifikasi Koordinator Akademik Jurusan dgn melihat aslinya)

Map Snelhecter Plastik : Kebidanan (Biru), Keperawatan (Kuning),Kesling (Hijau),

k)
Gizi (Merah)

l) Pas Foto Hitam Putih terbaru ukuran 3 x 4 cm = 5 Lembar , 4 x 6 cm = 2 Lembar

·Pria : Memakai Jas Almamater dan seragam (atribut lengkap), tidak

berkacamata, tampak kedua telinga, kualitas Foto Studio.

·Wanita : Memakai Jas Lamamater dan Seragam (atribut lengkap), tidak

berkacamata, tampak kedua telinga, Kualitas foto Studi (bagi yang berjilbab dan
memakai kap melampirkan dengan surat pernyataan diatas materai Rp.6000.-)

m) Surat Pernyataan : Palu,

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia membuka penutup kepala/kerudung/jilbab Yang membuat pernyataan,
untuk Pas Foto pada ijazah sesuai ketentuan yang berlaku pada Poltekkes Kemenkes Palu.
Apabila dikemudian Hari timbul permasalahan Akibat Pas Foto tersebut akan menjadi tanggung
jawab pribadi, maka saya tidak akan menuntut pergantian ijazah atau surat keterangan apapun Materai 6.000
yang berhubungan dengan jati diri saya. Demikian surat ini dibuat tanpa paksaan dari pihak lain.

n) Semua berkas dimasukkan kedalam Map Snelhecter Plastik : Kebidanan (Biru),

Keperawatan (Kuning), Kesling (Hijau), Gizi (Merah)
* Berikan tanda (√ ) pada kolom sesuai kelengkapan
** 3 (tiga) hari sebelum ujian, persyaratan sudah dilengkapi dan disetor ke loket ADAK
Palu,…………………………
Pembimbing Akademik Calon Wisudawan

Koordinator Akademik Jurusan/Prodi,