DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS KETAPANG I
Jl. Jend. A. Yani No. 35 Sampit Kode Pos 74322
Telp/Fax (0531) 22204
Email: ketapang1@gmail.com

Nomor : 638/PKM-KPT I/SK/IX/2020 Sampit, 03 September 2020

Lamp : 2 Lembar
Hal : Permohonan Aktivasi PDP HIV AIDS UPK

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Di – Sampit.

Menindak lanjuti Depkes Dirjen P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

pemberitahuan proses aktivasi layanan PDP (perawatan, dukungan dan pengobatan) tanggal
09-08-2019, nomor PM.02.02/03/2212/2019, dalam rangka upaya memperluas LKB (layanan
komprenhensif bersama) HIV-AIDS dan IMS mendekatkan / mempermudah akses terhadap
sasaran resti HIV maupun ODHA, dengan ini kami sebagai FKTP (fasilitas kesehatan tingkat
pertama) mohon bisa di aktivasi sebagai PDP HIV UPK tingkat Puskesmas.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. From aktivasi layanan rujukan ARV.
2. SK Tim Tehnis PDP Puskesmas Ketapang I.
3. Surat keterangan tersedia Jaringan Internet.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakash.

Kepala Puskesmas Ketapang I,

Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes

NIP. 19660216 198703 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KETAPANG I
Jl. Jend. A. Yani No. 35 Sampit Kode Pos 74322
Telp/Fax (0531) 22204
Email: ketapang1@gmail.com

FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

DATA UPK :

 Kode UPK : P6202060201

 Nama Resmi UPK : Puskesmas Ketapang I
 Alamat Lengkap : Jl. Jend. A. Yani No. 35 Sampit Kode Pos 74322
 Kabupaten / Kota : Kotawaringin Timur / Sampit
 Provinsi : Kalimantan Tengah
 No. Telepon : (0531) 22204
 No. Fax : (0531) 22204
 Kontak Person (untuk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Nadya Aqliyah Hayulani. S.Farm. Apt
 No. HP (WA) : 0821 3811 4986
 E-mail : nadyaaqliyah02@gmail.com

DATA TIM PDP :

 Penanggung Jawab PDP

 Nama + Gelar : Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes
 No HP / WA : 0812 5095 947
 E-mail : elmimulyani@gmail.com
 Dokter Pelaksana
 Nama + Gelar : dr. Ana Selowati
 No HP / WA : 0856 51132 9111
 E-mail : ana_selowati@ymail.com
 Bidan PDP
 Nama + Gelar : Rima Amilya Octaviani, AMd. Keb
 No HP / WA : 0852 4982 1204
 E-mail : rimaamilya83@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Mena Soraya, AMd. Kep
 No HP / WA : 0821 5734 4390
 E-mail : menasoraya8@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Nadya Aqliyah Hayulani. S.Farm. Apt
 No HP / WA : 0821 3811 4986
 E-mail : nadyaaqliyah02@gmail.com
 Petugas Laboraturium
 Nama + Gelar : Maria Ulfah, AMd. AK
 No HP / WA : 0812 5031 328
 E-mail : mariaulfah2770@gmail.com

Sampit, 03 September 2020

Kepala Puskesmas Ketapang I,

Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes

NIP. 19660216 198703 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KETAPANG I
Jl. Jend. A. Yani No. 35 Sampit Kode Pos 74322
Telp/Fax (0531) 22204
Email: ketapang1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KETAPANG I

NOMOR: 639/PKM-KPT I/SK/2020

TENTANG
TIM TEKNIS PUSKESMAS DALAM PENANGGULANGAN HIV-AIDS DAN IMS
DI PUSKESMAS KETAPANG I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KETAPANG I,

Menimbang : a. bahwa penyakit HIV-AIDS dan IMS merupakan penyakit menular

yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di
Indonesia dan perlu penanganan serius, terprogram,
berkelanjutan juga perlu tananan lintas sektor;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
tim teknis puskesmas dalam penanganan penyakit HIV-AIDS dan
IMS di Puskesmas Ketapang I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4473), sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2374),
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus (HIV), Sifilis, dan Hepatisis B dari Ibu Ke
Anak.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM TEKNIS PUSKESMAS DALAM PENANGGULANGAN HIV-AIDS

DAN IMS DI PUSKESMAS KETAPANG I

KESATU : Tim Teknis Puskesmas dalam Penanggulangan Penyakit Hiv-Aids

dan ims di Puskesmas Ketapang I Kabupaten Kotawaringin
Timur tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Teknis sebagaimana dimaksud butir kesatu bertugas:

1. Menyusun rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Program HIV-AIDS dan IMS di
Puskesmas.
2. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP)
pelayanan HIV-AIDS dan IMS mulai konseling, screening,
Pemeriksaan dan Diagnonsa Penyakit.
3. Memberikan pelayanan dasar sesuai kewenangan dan
kompetensi di pandu dengan SOP.

4. Menerima Rujukan kasus dari Faskes lain dan melakukan

 rujukan ke RSUD lanjutan sesuai ketentuan.
5. Membina sistem jaringan dan jejaring dalam
penanganan kasus HIV-AIDS dan IMS di wilayan kerja
puskesmas.
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala puskesmas
melalui PJ UKM ataupun UKP sebagai bahan monitoring
dan evaluasi kegiatan.
7. Menyusun rencana tindak lanjut perbaikan pelayanan
baik UKM dan UKP di Puskesmas.

KETIGA : Tim Teknis sebagaimana dimaksud butir berhak mendapatkan

pembinaan teknis, non teknis dan manajerial program dalam
bentuk pelatihan ulang, pendampingan, magang, bimbingan
teknis dan supervisi fasilitatif.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya bila ternyata ada
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Sampit
pada tanggal 03 September 2020
KEPALA PUSKESMAS KETAPANG I,

Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes

 LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KETAPANG I
NOMOR : 639/PKM-KPT I/SK/2020

TANGGAL 03 SEPTEMBER 2020

TENTANG TIM TEKNIS PUSKESMAS DALAM

PENANGANAN PENYAKIT HIV-AIDS DAN IMS

DI PUSKESMAS KETAPANG I

TIM TEKNIS PUSKESMAS DALAM PENANGGULANGAN

PENYAKIT HIV-AIDS DAN IMS DI PUSKESMAS KETAPANG I

NO TIM TEKNIS JABATAN

1 Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes Penanggung Jawab

2 dr. Ana Selowati Dokter Pelaksana

3 Rima Amilya Octaviani, AMd. Keb Program HIV-AIDS dan IMS

4 Mena Soraya, AMd. Kep Administrasi Program

5 Nadya Aqliyah Hayulani. S.Farm. Apt Pengelola Obat

6 Maria Ulfah, AMd. AK Analis Kesehatan

KEPALA PUSKESMAS KETAPANG I,

Elmi Mulyani, S. Kep, M.M. Kes